Afiliado discapacitado debe ser internado en el centro solicitado, con cobertura integral

Partes: D. I. M. c/ OSDE s/ sumarísimo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 17-ago-2018

Cita: MJ-JU-M-113909-AR | MJJ113909 | MJJ113909

Se ordena a una empresa de medicina prepaga que brinde la internación de un afiliado discapacitado en el centro de internación solicitado.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga demandada brinde la cobertura integral de internación en la institución elegida por los familiares del causantes, atento a las dolencias del demandante, lo indicado por su médica tratante, y el hecho de que la demandada -ante los requerimientos- no ofreció la mentada evaluación para valorar la pertinencia de las prestaciones pedidas y que el amparista es discapacitado, se vuelve insoslayable el principio de cobertura integral establecido por la Ley 24.901 .

2.-El peligro en la demora se verifica con la sola incertidumbre del emplazante, acerca de la continuidad de los servicios médico-asistenciales con los que cuenta, lo que aconseja no introducir cambios al respecto, al menos hasta tanto se decida el fondo del conflicto.

Fallo:

Buenos Aires, 17 de agosto de 2018.

VISTO: los recursos de apelación interpuestos por las partes a fs. 102/105 y 107 y 119/127 vta. -allí fundados-, y a fs. 152, fundado a fs. 154/158 vta., contra las resoluciones de fs. 99/100 vta. y fs. 144; y CONSIDERANDO:

I.- Que la señora H. S. H. -en representación del señor I. M. D.-, inició la presente acción -con cautelarcontra “OSDE Organización de Servicios Directos Empresarios”, en adelante “O.S.D.E.”, a fin de que se la condene a brindar la cobertura integral de internación en la institución “COHABITAM”, en virtud de las dolencias que padece.

El señor juez preopinante, en la primera decisión recurrida (conf. fs. 99/100 vta.), ordenó a la demandada a cubrir la prestación requerida, aunque limitándola a los valores dispuestos para el módulo Hogar con CET permanente, Categoría A, con más el 35 % por dependencia (Resoluciones nros. 1126/15 y 1104/15 del Ministerio de Salud), hasta tanto se dicte la sentencia definitiva.

Lo decidido fue motivo de apelación de ambas partes. La actora, alega que el pronunciamiento es contrario a la normativa vigente. Advierte que la limitación impuesta constituye un grave perjuicio a la salud del amparista, pues -en su criterio- pone en riesgo el servicio peticionado.

Agrega que los costos que ello implica, no pueden ser solventados por los familiares.

La accionada, a su vez, cuestiona el carácter innovativo de la medida y advierte que no están dados los requisitos necesarios para su dictado. También discute el alcance de la precautoria. Sostiene que no fue acreditada la razón por la que el emplazante eligió un prestador ajeno a su cartilla. Manifiesta que no está obligada a abonar reintegros mayores a lo estipulado en el plan de cobertura pactado. Asevera que ofreció cubrir integralmente la prestación con centros propios.Señala las características de los institutos de atención a las personas discapacitadas e indica que el CET (centro educativo terapéutico) impuesto por el a quo está contemplado para pacientes entre los 6 y 25 años de edad, advirtiendo que no corresponde al accionante.

Corridos los pertinentes traslados, no fueron replicados.

Atento a las manifestaciones formuladas en autos a fs. 136, 139/143 por las partes, el magistrado interviniente dispuso que la manda judicial debía cumplirse vía reintegro, dentro de los diez días de presentadas las facturas para su cobro (conf. resolución de fs. 144).

Tal decisión fue apelada por la demandada a fs. 152. En concreto expone que existe un mecanismo especial de pago, establecido mediante el Decreto N° 904/16, del cual no puede apartarse, caso contrario, asegura, la institución elegida por el amparista estaría en una situación de privilegio respecto a otros prestadores y se vulneraría su derecho de propiedad y el de sus afiliados.

Conferido el traslado, la actora lo contesta en los términos que surgen del memorial de fs. 161/162.

II.- Que en lo que se refiere a las objeciones formales del primer recurso articulado por la demandada, importa recordar que las medidas cautelares están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su cometido. De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo solo definible en la sentencia final- (conf. esta Sala, causas nros. 1934/01 del 5.04.01; 4007/07 del 20.11.08; 7504/09 del 13.10.09; 4189/08 del 28.08.08; 210/10 del 31.03.11; 2657/12 del 5.07.12), sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un “fumus boni iuris”.

Esto es así, pues la verosimilitud del derecho equivale, más que a una incontestable realidad, a la probabilidad de la pretensión en cuestión (conf. esta Sala, causa nro.1934/01 mencionada y sus citas). Sin embargo, el juzgamiento actual de dicho extremo sólo es posible mediante una limitada aproximación al tema planteado, dado los estrechos márgenes cognitivos del ámbito cautelar (conf. esta Sala, causa nro. 3912/02 del 20.08.02, entre muchas otras).

En el caso, con la documentación aportada, el certificado de discapacidad, la copia de la credencial, la carta documento y los informes médicos, el mencionado recaudo se halla satisfecho (conf. fs.1/2, 8/11 y 66/71).

III.- Que, merituado lo anterior, concierne destacar que la pretensión del amparista se ajusta a las disposiciones de la Ley N° 24.901; norma que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). En este sentido, la Ley N° 26.378, dispuso la aprobación de la Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad, -de jerarquía constitucional, en los términos del inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional, luego de la sanción de la Ley N° 27.044-.

En lo que aquí interesa, la Ley N° 24.901 mencionada, prevé -para aquellas personas que no tengan grupo familiar propio o que aquél no sea continente- prestaciones asistenciales cuya finalidad es brindar cobertura a los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación atención especializada), como puede ser la prestación de hogar, en sus diferentes modalidades (arts.18 y 32 de la norma citada).

Además, dispone que tales servicios puedan otorgarse a través de entes asistenciales propios o contratados y con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales del contrato, aunque para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts. 6, 11 y 39 de la citada norma).

IV.- Que está discutida el alcance de la manda cautelar.

Incumbe señalar que el sr. D. padece demencia vascular de tipo Alzheimer y que la Dra. Julieta Falicoff, psiquiatra, M.N. 106045, indicó que el paciente sufre un síndrome demencial progresivo, de más de 9 años de evolución, limitado severamente para desarrollar en forma autónoma las actividades de su vida cotidiana. Requiere de cuidado y supervisión permanente, las 24 hs., de lunes a lunes, con profesionales de la salud que lo asistan. Prescribe la internación en clínica de tercer nivel -donde se encuentra- a fin de evitar un retroceso en su evolución (conf. fs.8/11 y 66/70).

Atento al cuadro descripto y al estado inicial del presente proceso, hace presumir que la propia evolución de la enfermedad del amparista habría generado que su familia no pueda brindar la asistencia que éste exige en función de sus requerimientos, lo que -en principio- podría configurar el supuesto de grupo familiar no continente; y que lo más conveniente es la institucionalización -acorde a sus necesidades-.

Sumado a ello, de las actuaciones surge que, ante el reclamo extrajudicial formulado por la esposa del demandante y el requerimiento cursado en el marco de estos autos, la emplazada si bien ofreció centros de atención propios, lo cierto es que no acreditó que estos fueran apropiados y/o que tengan disponibilidad para atenderlo, conforme las necesidades de aquél.

Tampoco, que aquélla hubiera efectuado la instancia de evaluación interdisciplinaria a fin de determinar las acciones terapéuticas pertinentes a fin de favorecer su integración social e inserción en el sistema de prestaciones básicas (conf. fs. 1 y fs. 83/85).

Por ende, no es posible descartar -prima facie- que la cobertura reclamada se encuentre comprendida en las obligaciones que la demandada debe satisfacer (conf. esta Sala, causa nro. 3961/17 del 6.10.17, entre otras).

Así las cosas, atento a las dolencias del demandante, lo indicado por su médica tratante, y el hecho de que la demandada -ante los requerimientos – no ofreció la mentada evaluación para valorar la pertinencia de las prestaciones pedidas y que el amparista es discapacitado, se vuelve insoslayable el principio de cobertura integral establecido por la normativa en la materia, antes mencionada. Por ende, la resolución recurrida debe ser modificada en este aspecto (conf. esta Sala, causas nros.6845/13 del 10.03.14; 6710/14 del 12.02.16 y 2552/14 del 15.05.18, entre muchas otras).

Sin perjuicio de ello, como la internación fue ordenada en un establecimiento ajeno al cuerpo de prestadores de la emplazada, a todo efecto es oportuno, entonces, disponer que se lleve a cabo un examen a cargo de un equipo interdisciplinario de la demandada en los términos del artículo 39 de la Ley N° 24.901 (confr. esta Sala, doct. de las causas nros. 3311/12 del 23.10.12; 4330/13 del 27.09.13; 559/14 del 4.07.14; 3086/14 del 17.03.15, 31/15 del 5.06.15; 7080/14 del 25.09.15; 1859/15 del 22.04.16; 6993/15 del 3.03.17 y 4707/17 del 11.07.18, entre muchas otras), sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse (conf. arg. art. 204 del CPCyCN).

V.- Que concluido el tratamiento de los recursos respecto a la admisibilidad y alcances de la medida cautelar, corresponde tratar los agravios de la demandada con relación a las objeciones formuladas sobre el plazo de pago.

La nueva modalidad de financiamiento practicada por la obra social a partir del dictado de la normativa por ella citada, resulta inicialmente inoponible al paciente discapacitado, en el tratamiento de la enfermedad que padece, pues, es claro que tal circunstancia no importa una limitación a la obligación que aquella tiene con sus afiliados, la cual, a la luz de las disposiciones de la Ley 24.901, debe ser satisfecha de manera total o integral.

En las condiciones descriptas, la petición formulada por el actor de exigir se mantengan las mismas condiciones de cumplimiento que rigieron hasta el momento en que se aplicó la nueva normativa administrativa, no excede en absoluto el marco de la obligación que debe cumplir la accio nada, de acuerdo a como se venía llevando a cabo, de modo que ésta deberá restablecer el mecanismo anterior que posibilitaba en tiempo y forma el cumplimiento de sus obligaciones en materia prestacional.

Ello así, en estecontexto cautelar, la modalidad impuesta por el magistrado anterior en la resolución recurrida, se presenta como una solución provisional adecuada a los efectos de evitar eventuales dificultades en el cumplimiento de la medida dispuesta, sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en la sentencia definitiva en caso de admitirse la acción (conf. esta Sala, causas nros. 9407/17 del 21.06.18 y 8081/16 del 11.07.18.

VI .- Que, con relación al peligro en la demora, cabe recordar que este Tribunal ha interpretado reiteradamente que el requisito se verifica con la sola incertidumbre del emplazante, acerca de la continuidad de los servicios médico-asistenciales con los que cuenta (cfr. esta Sala, causas nros. 3145/08 del 15.08.08; 12761/08 del 17.04.09; 3275/09 del 18.06.09, entre muchas otras), lo que aconseja no introducir cambios al respecto, al menos hasta tanto se decida el fondo del conflicto (conf. esta Sala, causas nros. 4911/97 del 12.06.98 y 10615/07 del 14.03.08), solución que es la que mejor se aviene a la naturaleza de los derechos en juego.

VII.- Que, finalmente, conviene recordar que las decisiones sobre medidas cautelares no causan estado, ni son definitivas, ni preclusivas, pueden reverse siempre que se aporten nuevos elementos. En general, tienen carácter eminentemente mutable, de manera que la resolución que recae sobre ellas de acuerdo con las particularidades de cada caso es siempre provisional (conf. esta Sala, doctr. causas nros. 7990/15 del 18.04.17; 2028/05 del 14.04.16 y sus citas; y muchas otras). Por ende, éstas se dictan sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en el futuro ante la existencia de nuevas probanzas, dado el carácter mutable propio de las medidas precautorias. (arts. 202 y 203 del CPCCN).

Por los fundamentos expuestos, más allá de lo que se decida al momento de dictar la sentencia definitiva, esta Sala RESUELVE:

1) rechazar los recursos de apelación de la demandada.2) disponer que la emplazada otorgue en forma integral la prestación de internación solicitada en la institución “COHABITAM”, y arbitre los medios pertinentes para llevar a cabo una evaluación de la amparista por un equipo interdisciplinario, de acuerdo con las previsiones de los artículos 11 y 12 de la Ley N° 24901, conforme lo señalado en el considerando IV, sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse. 3) Las costas se imponen a la demandada vencida (art. 68 del Código Procesal). 4) difiérase la regulación de honorarios para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI