Prepaga debe cubrir la cirugía de recambio valvular aórtico a través de catéter, indicada por el médico y el Cuerpo Médico Forense

CirugiaPartes: S. J. C. F. c/ Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 6-sep-2013

Cita: MJ-JU-M-83044-AR | MJJ83044 | MJJ83044

Se admite la medida cautelar solicitada y se ordena a la prepaga demandada cubrir la cirugía de recambio valvular aórtico a través de catéter, indicada por el médico tratante y avalada por el Cuerpo Médico Forense, a favor del afiliado, quien presenta estenosis aórtica severa sintomática por disnea CF III.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución de primera instancia que admitió la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada arbitrar los medios necesarios para que en forma inmediata cubra la totalidad de la cirugía de recambio valvular aórtico a través de catéter indicada al amparista por el médico cirujano tratante para el tratamiento de la enfermedad que padece -en el caso, estenosis aórtica severa sintomática por disnea CF III-, pues la demandada no desconoció la condición de afiliado del amparista ni las dolencias que padece, sino que se limitó a enunciar una afirmación genérica respecto de la falta de acreditación de los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que la prestación requerida no se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio (PMO).

2.-El hecho de que la intervención requerida -en el caso, cirugía de recambio valvular aórtico a través de catéter- no esté incluida en el PMO no puede ser invocado a los fines de rechazar la cobertura cautelar solicitada, pues las prestaciones contempladas en el PMO constituyen un piso mínimo al cual se encuentran obligados los agentes del servicio de salud.

3.-Encontrándose en riesgo el derecho a la salud de una persona, no es irrazonable pretender que se le brinde al actor la intervención quirúrgica pretendida, teniendo en cuenta su estado de salud y la atención que necesita, hasta que se dirima el amparo interpuesto; circunstancia que, por lo demás, despeja cualquier duda sobre la existencia del peligro en la demora invocado.

4.-Cabe confirmar la resolución que otorgó la medida cautelar solicitada por el amparista, pues la empresa de medicina demandada se limita a cuestionar las conclusiones del Cuerpo Médico Forense -que consideró adecuada la prescripción de implante valvular aórtico por cateterismo indicada por los médicos tratantes-, mas no acompaña a sus dichos aval científico alguno y ni siquiera expone la magnitud del perjuicio que le ocasiona el dictado favorable del tratamiento pretendido en comparación con la cirugía convencional cuya cobertura ofreció.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de septiembre de 2013.- SD

VISTO: el recurso de reposición con el de apelación subsidiario interpuesto por la demandada a fs. 49/53vta., fundado en la misma presentación y contestado por la parte actora a fs. 61/64, contra la resolución de fs. 46/48; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor J. C. F. S. inició la presente acción de amparo y solicitó el dictado de una medida cautelar a fin de que la empresa de medicina prepaga Medicus S.A. de Asistencia Médica y Científica -en adelante Medicus S.A.- le provea una prótesis para reemplazo percutáneo de válvula aórtica “Core Valve”; los honorarios profesionales y demás gastos necesarios para realizar la intervención que le indicara el médico que lo atiende.

2) Que el señor Juez de primera instancia, previa remisión de los autos al Cuerpo Médico Forense (fs. 41/45) y sobre la base de lo dictaminado por éste, y demás elementos probatorios obrantes en la causa, resolvió otorgar la medida cautelar y, en consecuencia, ordenó a Medicus S.A. a arbitrar los medios necesarios para que en forma inmediata cubra la totalidad de la cirugía de recambio valvular aórtico a través de catéter, indicada al amparista por el médico cirujano Dr. Oscar A. Méndiz para el tratamiento de la enfermedad que aquél padece.

Contra esta decisión se agravió la empresa de medicina prepaga quien interpuso recurso de reposición con el de apelación en subsidio conforme las quejas esgrimidas a fs. 49/53vta.

El magistrado rechazó a fs. 58 la revocatoria articulada y concedió en relación el recurso de apelación interpuesto en subsidio teniendo por fundado el mismo con la misma presentación. Por su parte, el accionante replicó los agravios a fs.61/64.

3) La demandada se agravia porque sostiene que en la resolución cuestionada no se consideró la normativa vigente; que dicha terapéutica no está incluida en el Programa Médico Obligatorio, aclarando que Medicus ofreció como alternativa para el tratamiento que requiere el beneficiario la cobertura de la cirugía convencional, y además, que tampoco se tuvo en cuenta el contrato celebrado entre las partes.

Se queja porque entiende que no se encuentran configurados los requisitos básicos para justificar la concesión de la medida precautoria decretada (verosimilitud en el derecho y peligro en la demora).

Y expone, asimismo, que existen razones médicas para que la medida cautelar ordenada en autos sea dejada sin efecto. Manifiesta que la técnica pretendida por el accionante se encuentra en una curva de aprendizaje en nuestro país; sin evidencia científica de todos los análisis de seguimiento, que no fueron analizadas por el Cuerpo Médico Forense.

4) Inicialmente, cabe recordar que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121, entre otros). Como asimismo, que en los términos en que la cuestión se presenta, este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos:278:271; 291:390, entre otros). Y no aquellos que se vinculan con los aspectos sustanciales del proceso que se resolverán al estudiar el fondo del asunto.

5) Sentado lo anterior, corresponde destacar que no le asiste razón a la quejosa respecto de que en el caso no se encuentran cumplidos los requisitos de admisibilidad para el dictado de las medidas cautelares.

Tal como se ha resuelto en numerosas ocasiones, la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontrastable realidad que sólo se logrará al agotarse el trámite (conf. esta Sala, causa nro. 5583/11, ya citada; Sala I, causa n° 2849/00 del 30.5.00 y sus citas, entre muchas otras). La naturaleza de esas medidas no exige a los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo su verosimilitud, y que el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda el marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad (conf. Fallos 306:260; esta Sala, causa nro. 5583/11, ya citada; Sala I, causa n° 39.380/95 del 19.3.96 y otras).

Es menester puntualizar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliado, ni las dolencias que padece el amparista. En concreto, no se ha cuestionado que el señor J. C. F. S.; de 85 años de edad (confr. instrumento de fs. 1); afiliado a Medicus S.A. (confr. fs. 2/3); padece de estenosis aortica severa sintomática por disnea CF III por lo que el médico tratante -Dr. Oscar A Méndiz- le indicó un reemplazo de válvula aorta percutáneo por presentar alto riesgo para cirugía convencional por las comorbilidades y en especial, su avanzada edad (conf. certificados médicos obrantes a fs.4/6 y 13).

Por el contrario, centra sus agravios en una afirmación genérica respecto de la falta de acreditación de los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que que la prestación requerida no se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio (PMO).

6) Que en lo que hace específicamente a la pertinencia en el tratamiento indicado al actor, es dable destacar que las manifestaciones del profesional tratante de aquél aparecen suficientemente fundadas para justificar el dictado de la medida; y en particular su indicación frente a la alternativa de la cirugía convencional (intervención que ofreciera la emplazada) por la existencia de un alto riesgo quirúrgico -dadas sus comorbilidades y en especial, su edad avanzada- no sería candidato a cirugía convencional de reemplazo valvular sugiriendo el tratamiento percutáneo, lo que no resulta sorprendente en una persona de 85años de edad (ver fs. 6 y 13).

En sentido concordante se ha expedido el Cuerpo Médico Forense que en su informe de fs.41/45 dictaminó que la cirugía convencional de reemplazo valvular aórtico tiene un elevado riesgo quirúrgico por la edad del paciente y la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria asociada severa, insuficiencia renal, e hipertensión pulmonar) por lo que consideró adecuada la prescripción de implante valvular aórtico por cateterismo indicada por los médicos tratantes.

La mentada dependencia informó que si bien el procedimiento no se encuentra aprobado en Estados Unidos sí lo está en nuestro país y en Europa; y señaló que el consenso de valvulopatías de la Sociedad Argentina de Cardiología no lo incluye pero agregó que aquél se realizó en el año 2006 cuando la técnica requerida no tenía el desarrollo ni la utilización actual.

Asimismo, el cuerpo de especialistas de la Corte Suprema señaló que el consenso de valvulopatías de la Sociedad Española de Cardiología del año 2012 consideró a la terapéutica en cuestión como una indicación clase I (significa que hay evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es beneficioso, útil, efectivo) para los pacientes con estenosis aortica sintomática grave que, en opinión del equipo cardiológico, no son candidatos a cirugía convencional y tienen probabilidades de mejorar su calidad de vida y una esperanza > 1 año tras la evaluación de las comorbilidades, tal como sucede en la especie (ver fs. 41/45, especialmente fs. 44).

7) Con relación al hecho de que la intervención requerida no está incluido en el Plan Médico Obligatorio (PMO), ello, no puede ser invocado a los fines de enervar lo decidido por el anterior magistrado, pues aun en el limitado marco cognitivo propio de las medidas cautelares, no está demás recordar que las prestaciones contempladas en el PMO constituyen un piso mínimo al cual se encuentran obligados los agentes del servicio de salud (conf.esta Sala, causa n° 6319/11 del 21.3.12; 7293.11 del 29.05.12, entre muchos otros).

Por otra parte, respecto del planteo referido a que la entidad ofreció cubrir el costo de la cirugía convencional queda privado de sustento ante las necesidades del amparista que -prima facie- presenta elevado riesgo quirúrgico para someterse a dicha técnica (ver fs. 6; 13 y 41/45).

8) A mayor abundamiento, cabe agregar que la empresa de medicina demandada en sus argumentos se limita a cuestionar las conclusiones del cuerpo de expertos de la Corte Suprema más no acompaña a sus dichos aval científico alguno; y ni siquiera expone la magnitud del perjuicio que en su caso le ocasiona el dictado favorable del tratamiento pretendido en comparación con la cirugía convencional cuya cobertura ofreció.

En fin, encontrándose en riesgo el derecho a la salud de una persona (arts. 42 de la Constitución Nacional y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ONU, ratificado por ley 23.313 -de jerarquía superior a las leyes internas, según el artículo 75, inc. 22, de aquélla-), no es irrazonable pretender que se le brinde al actor la intervención pretendida, teniendo en cuenta su estado de salud y la atención que necesita, hasta que se dirima el amparo interpuesto. Circunstancia que, por lo demás, despeja cualquier duda sobre la existencia del peligro en la demora invocado.

Por todo lo expuesto, esta Sala RESUELVE: confirmar el pronunciamiento apelado, con costas (art. 69 y 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Difiérese la regulación de los honorarios profesionales para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

GRACIELA MEDINA

 

  1. hola yo vivo en mar del plata hoy presente mi carpeta para una bariatrica en ospe debo de esperar 10 dias que regrese de bs. as. pero mi sorpresa fue que si me aprueban dicen que debere de operarme en la fundacion Favaloro, un honor realmente, pero el detalle es que vivo en la coudad de mar del plata y mi clinica de cabecera es la Colon y alli me estoy tratando, como es que pueden jugar asi con nuestra salud?
    Sandra Duarte 17047212

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