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La prepaga debe cubrir la reconstrucción de mama de la actora a los efectos de mantener la simetría por el cáncer que le afectó la otra.

Partes: F. M. I. c/ Asociación Civil MEDIFE s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal   Sala/Juzgado: III

Fecha: 22-mar-2012

Cita: MJ-JU-M-73451-AR | MJJ73451 | MJJ73451

Se ordena a la empresa de medicina prepaga demandada hacerse cargo de la totalidad de la cirugía de reconstrucción de una de las mamas de la actora, que le fue prescripta a los efectos de mantener la simetría por el cáncer que le afectó la otra.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada y ordenar a la empresa de medicina prepaga demandada hacerse cargo de la totalidad de la cirugía de reconstrucción de una de las mamas de la actora, que le fue prescripta a los efectos de mantener la simetría por el cáncer que le afectó la otra, pues no se trata en el caso concreto de una mera cirugía estética sino de un segundo paso en un tratamiento global que comprendía ambas operaciones.

2.-La fundabilidad de la pretensión cautelar no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino del análisis de su mera probabilidad acerca de la existencia del derecho invocado.

3.-En la medida cautelar, el juzgador se expide sin necesidad de efectuar un estudio concluyente y categórico de las distintas circunstancias de la relación jurídica involucrada, mediante una limitada y razonable aproximación al tema de fondo, concorde con el estrecho marco de conocimiento y la finalidad provisional que son propios de las medidas cautelares.

4.-La prescripción de la segunda cirugía es consecuencia de la enfermedad de base sufrida por la actora (cáncer de mama), cuyo tratamiento debió efectuarse en etapas, por ello, la prescripción de esta nueva cirugía de reconstrucción mamaria y mastoplastía compensadora de la mama izquierda constituye la última etapa a fin de logar una rehabilitación total de la paciente.

5.-Respecto de la crítica de que la cirugía prescripta no se halla contemplada en el Programa Médico Obligatorio, ni en el contrato de afiliación de la actora, cabe señalar, que la demandada, en su carácter de empresa de medicina prepaga se rige por la nueva ley 26682 (sancionada el 04-05-11) la cual en su art. 7ref:LEG35994.7) establece que, tales empresas …deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio…

6.-El Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir

7.-Conforme el certificado médico obrante en autos, queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar ordenada por el sentenciante, no correspondiendo en este contexto analizar pormenorizadamente las quejas relativas a que se trataría de una cirugía estética y no reparadora, las que deberán ser evaluadas a lo largo del presente juicio a la luz de las probanzas que se aporten.

8.-El mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d , del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 , de la Constitución Nacional)

9.-Con relación al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por acreditado, el riesgo que conllevaría la privación de la cirugía integral prescripta por el médico tratante de la paciente.

Fallo:

 

Buenos Aires, 22 de marzo de 2012.

 

VISTO: el recurso de apelación interpuesto -y fundado- por la demandada a fs. 28/31 vta. (concedido con efecto devolutivo a fs. 34), cuya contestación fue declarada extemporánea a fs. 54, contra la resolución dictada a fs. 19/19 vta., y

 

CONSIDERANDO:

 

I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada ordenando que Asociación Civil Medife arbitre los medios necesarios para otorgar a la Sra. M. I. F. la cobertura del 100% de la cirugía de reconstrucción mamaria con prótesis definitiva y mastoplastía compensadora prescripta por su médico tratante, conforme el cáncer de mama que padece.

 

Contra esa decisión apela la accionada alegando que no corresponde la cobertura de la mastoplastía compensadora en la mama contralateral, porque se trata de una mama sana y que la operación prescripta se efectuaría para lograr una «simetría mamaria» y que como tal sería de «tipo estético» (cfr. fs. 29). Asimismo se queja por cuanto se le obliga a otorgar una prestación que no está contemplada en el PMO ni el contrato de afiliación.

 

II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra planteada, cabe recordar que, la fundabilidad de la pretensión cautelar no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino del análisis de su mera probabilidad acerca de la existencia del derecho invocado (conf. esta Sala causa n° 5335/2000 del 10-08-00, Sala II, causas 4108 del 20-12-85 y 20.803/96 del 29-10-96; Fenochietto-Arazi, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación», T 1, p. 665, Editorial Astrea, 1985).

 

Ello permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio concluyente y categórico de las distintas circunstancias de la relación jurídica involucrada (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, Fallos:314:711), mediante una limitada y razonable aproximación al tema de fondo, concordé con el estrecho marco de conocimiento y la finalidad provisional que son propios de las medidas cautelares (cfr. esta Sala, causa 9643/2001 del 14.12.01; Sala II, causas 19.392/95 del 30.5.95, 53.558/95 del 7.12.95 y 1555/98 del 22.10.98).

 

Desde la perspectiva anteriormente expuesta, el Tribunal estima que el mencionado requisito se verifica en el «sub lite».

 

Así pues, ha quedado fuera de controversia que la Sra. M. F. es afiliada a la demandada (cfr. fs. 2), padece cáncer de mama derecha por lo cual se le practicó en el año 2009 una mastectomía radical y efectuó tratamiento quimioterapéutico. Luego de ello se le realizó una primera intervención de reconstrucción mamaria derecha con expansor en el año 2011 (todo ello con cobertura de parte de la demandada).

 

Finalmente, se le prescribió una nueva intervención; en efecto, en el certificado médico obrante a fs. 5 el Dr. Héctor Daniel Vuoto, del Servicio de Patología mamaria del Hospital Británico señala que: «…la paciente debe ser operada…con diagnóstico de cáncer de mama derecha. Se planea realizar 2° tiempo de reconstrucción mamaria con prótesis definitiva y mastoplastía compensadora izquierda con la finalidad de lograr simetría en la reconstrucción».

 

Tal como puede advertirse, la prescripción de la segunda cirugía es consecuencia de la enfermedad de base sufrida por la actora (cáncer de mama), cuyo tratamiento debió efectuarse en etapas, tal como surge del relato de los hechos (reconocidos por la demandada a fs.29). Por ello, la prescripción de esta nueva cirugía de reconstrucción mamaria y mastoplastía compensadora de la mama izquierda constituye la última etapa a fin de logar una rehabilitación total de la paciente (extremo, que, por otra parte, no fue desvirtuado por la demandada que no aportó fundamento médico ni científico alguno).

 

Por otra parte, y respecto de la crítica de que la cirugía prescripta no se halla contemplada en el PMO, ni en el contrato de afiliación de la actora, cabe señalar, que MEDIFE, en su carácter de empresa de medicina prepaga se rige por la nueva ley 26.682 (sancionada el 04-05-11 y promulgada el 16-05-11, BO nº 32151 del 17-05-11) la cual en su artículo 7 establece que, tales empresas «…deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio…». En este sentido, se ha resuelto en numerosas oportunidades que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir

 

En base a la normativa señalada y conforme el certificado médico obrante a fs. 5, queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar ordenada por el sentenciante, no correspondiendo en este contexto analizar pormenorizadamente las quejas relativas a que se trataría de «una cirugía estética» y no reparadora, las que deberán ser evaluadas a lo largo del presente juicio a la luz de las probanzas que se aporten.Asimismo, el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d , del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 , de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras)

 

Con relación al peligro en la demora, resulta suficiente para tenerlo por acreditado, el riesgo que conllevaría la privación de la cirugía integral prescripta por el médico tratante de la Sra. F. (cfr. certif. de fs.5) (cfr. esta Sala, causas nº 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, «Tratado de las medidas cautelares», pág. 77, n° 19).

 

III. Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada.

 

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

 

Guillermo Alberto Antelo.

 

Ricardo Gustavo Recondo.

 

Graciela Medina.

  1. CORTES OSCAR ALFREDO 7 marzo 2013 at 1:30 PM

    CREO QUE ES CORRECTO Y LAS O.S DEBEN CUBRIR LA CIRUGIA ESTETICA REPARADORA

  2. Marianela Quintana 20 octubre 2020 at 11:43 PM

    A mí me pasa igual, mastectomía mama derecha y no me cubre la cirugía de la mama izquierda para que queden simétricas. Tengo Medicus. Que abogado se encarga de estos casos? La reconstrucción sería para marzo 2021 y luego vendría una tercera para que queden simétricas. Gracias

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