Se imponen cambios en materia de elección de obra social para jubilados

Autor: Bustos, José P. – Cochlar, Oscar

Fecha: 14-dic-2018

Cita: MJ-DOC-13786-AR | MJD13786

Doctrina:

Por José P. Bustos y Oscar Cochlar

En los últimos tiempos han proliferado acciones judiciales en nuestros Tribunales promovidas por jubilados (o próximos a estarlo) cuyo objetivo persigue continuar en la obra social en la que están (o estuvieron) durante la actividad laboral.

Recordemos que nuestro sistema Nacional de Seguridad Social establece que al alcanzar el estatus de pasividad (jubilados y pensionados) las prestaciones médico-asistenciales de esos beneficiarios son brindadas por el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (art.2 de la ley 19.032).

A su vez, los jubilados y pensionados cuentan -desde 1995- (1) con la posibilidad de elegir que sus servicios médico-asistenciales sean brindados por alguno de los agentes del seguro de salud del sistema. Esa elección debe venir acompañada con la voluntad de la obra social de inscribirse en un Registro para recibir jubilados ya sea de origen o de cualquier actividad. La inscripción en ese Registro dice la norma, es condición para poder ser elegida por los jubilados.

Actualmente, de los más de cinco millones de jubilados que hay en el Instituto, casi cuatrocientos mil permanecen en las obras sociales nacionales por vía de esa opción. En números anteriores hemos hecho referencia a esta cuestión y sus consecuencias sobre el sistema en general. (2)

En cuanto a las acciones judiciales a las que hacíamos referencia al comienzo, desde hace un tiempo proliferan reclamos que persiguen continuar en la obra social que detentaban al momento de la jubilación.Si bien hay diferentes variantes vinculadas a los tiempos de la acción -algunos por jubilarse, otros ya ocurrido el pase a la pasividad y otros transcurrido un tiempo prudencial de su jubilación en la que ya son afiliados de PAMI u otra obra social del Sistema- lo que une a todas esas acciones es la voluntad de permanecer (o retornar) al agente de salud que le brindaba prestaciones médico-asistenciales durante su etapa de actividad.

Los Tribunales de los diferentes fueros del país, antes de plantear la discusión sobre la aplicabilidad de las normas y la procedencia o no de la acción, se definen a través de medidas cautelares que, como es su característica, se dictan «inaudita parte» (3) y suponen disponer la continuidad de la cobertura por parte de la obra social que no se ha inscripto en el Registro y no tiene aptitud legal para recibir jubilados. La jurisprudencia en este enunciado es casi uniforme en sostener la continuidad de la cobertura por la obra social que cubría a esa persona -y su grupo familiar si corresponde- durante su período de actividad laboral.

Sin perjuicio de señalar que podemos compartir el espíritu de las decisiones judiciales, desde que es un contrasentido de nuestro sistema normativo que quienes aportaron durante treinta o más años a una obra social, cuando llega el momento en que más la pueden utilizar (o más la necesitan) son «depositados» en el PAMI (4), es importante poner de relieve que aquello que inunda nuestros tribunales de acciones judiciales persigue -en la mayoría de los casos- continuidad en algunas empresas de medicina prepaga y/u obras sociales que tienen entre sus afiliados a aquellos de mayores recursos.

No son los más necesitados en materia prestacional ni aquellos a quienes más se debe ayudar en el plano socio-ambiental los que accionan judicialmente.La cascada de amparos está promovida por personas con recursos, no sólo para pagar un abogado sino para pagar planes superadores o complementarios por mayores y mejores servicios.

En el análisis de las secuelas de estas acciones judiciales no podemos dejar de lado las consecuencias económicas que deben soportar los involucrados. Todos pierden. Veamos:

El Sistema nacional del seguro de salud pierde porque se alteran, vía decisión judicial, reglas que se vienen aplicando desde hace más de veinte años.

La obra social que no acepta jubilados pierde, ya que su ecuación de ingresos – egresos se ve brutalmente afectada por la justicia: hemos explicado en otros artículos en esta Revista que el Instituto le abona a la obra social que recibe jubilados la suma de ciento noventa y dos pesos ($ 192). Es preciso aclarar aquí que algunas decisiones judiciales (sólo algunas) incluyen en la transferencia económica algo más que esa suma de $ 192, obligando a transferir el aporte que hace el jubilado al Instituto.

También pierde el PAMI, como consecuencia de estos fallos judiciales que obligan a transferir el aporte porque, como ya dijimos, son los jubilados de mejores y mayores recursos los que accionan en este sentido. Si el componente económico que impone la Justicia se mantiene sobre los aportes del jubilado, se desfinanciará el Instituto ya que son ellos quienes más aportan en un sistema solidario.

También pierde el jubilado, porque si bien su objetivo es mantener la prepaga u obra social que le brinda un plan superador, los aportes a los que accede por esta vía siempre serán inferiores a los que se corresponden a un trabajador en actividad. Recordemos también que en lo explicado anteriormente hablamos de «aporte» del jubilado, mientras que respecto de los trabajadores en relación de dependencia hablamos de aporte y contribución. (5)

Convengamos también que el Poder Ejecutivo Nacional ha colaborado para este desaguisado.Cuando en el año 2016 se dicta el decreto 921/2016 que actualiza los valores del llamado «ajuste por riesgo», mediante un artículo (el 8) se excluye expresamente a los jubilados y pensionados por opción de las obras sociales a percibir los importes que allí se fijaban. Para darse una idea del impacto que tal exclusión produce, basta reiterar que los agentes del seguro siguen percibiendo $ 192 por cápita, cuando la norma establece un valor inicial de $ 650 para el año 2016, con actualización automática de acuerdo al régimen de movilidad de asignaciones familiares. (6)

SE IMPONEN CAMBIOS NORMATIVOS

Toda esta descripción nos lleva a la conclusión que se imponen cambios normativos. Desde aquí, efectuamos una propuesta para ser evaluada por las autoridades.

La propuesta de cambio se establece en etapas y pretende avanzar hacia una paulatina transferencia de jubilados y pensionados a sus obras sociales de origen. El Instituto continuará siendo receptor de los aportes tanto de los jubilados como de los activos, y el ANSES seguirá transfiriendo una cápita a las obras sociales, como en el régimen actual.

Desde el punto de vista normativo, se necesita un decreto simple, que establezca los mecanismos de la opción, las etapas, las prestaciones incluidas y los montos a transferir.

Es importante señalar que esta propuesta necesitará imperiosamente la coexistencia de ambos regímenes para mantener la posibilidad que los jubilados puedan seguir optando por las obras sociales que están en el Registro, que también se mantendrá hasta el final de la transitoriedad.

En una primera etapa los trabajadores que pasen a la condición de pasivos tendrán la opción de permanecer en la obra social de origen, entendiendo por tal la última que tenían al momento de pasar a la pasividad.

Pero para poder acceder a ese beneficio (opción) deberán contar con un mínimo de cinco (5) años en la obra social de origen.Esto, para evitar que se cambien a último momento con el objeto de contar con los servicios de una determinada obra social.

En una segunda etapa, se amplía a los trabajadores que hayan estado al menos tres (3) años en la obra social de origen.

En una tercera y última etapa, para todos los que adquieran la condición de jubilados sin limitación de tiempo en la obra social de origen.

En cuanto a las prestaciones, debe determinarse claramente en la norma a dictarse qué prestaciones quedarán a cargo de la obra social y cuáles a cargo del PAMI que continuará siendo receptor de todos los recursos de los jubilados.

En cuanto a los recursos económicos a transferir (cápita mensual que transfiere el PAMI), se formulan tres propuestas:

1. Que se corresponda con el aporte promedio de los trabajadores activos para el cálculo del SUBSIDIO DE MITIGACIÓN DE ASIMETRÍAS (SUMA), que para el mes de octubre del corriente año ascendió a la suma de pesos un mil diecisiete ($ 1.017).

2. Derogar el artículo 8 del decreto 921/2016 y aplicar los valores del ajuste por riesgo a todos los mayores de 65 años.

3. Determinar una cápita mensual atendiendo a la recaudación del Instituto dividida por su cantidad de beneficiarios. Tengamos en cuenta que en esta propuesta los recursos recaudatorios de activos y pasivos en aplicación de la ley 19.032 seguirán yendo al PAMI.

En estas situaciones y de acuerdo con los montos, se debe analizar la valoración de los integrantes del grupo familiar, ya que se trata de una cápita por beneficiario y generalmente estamos ante un titular y un integrante del grupo familiar.

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(1) Los decretos 292/95 y 492/95 permiten a los jubilados y pensionados optar por alguna obra social del sistema que manifieste expresamente su voluntad de recibir jubilados y pensionados de origen o de cualquier actividad. La decisión es optativa para las obras sociales receptoras.

(2) Revista Médicos:«Otra vez los jubilados» http://www.revistamedicos.com.ar/numero102/opinion_bustos_cochlar.htm

(3) Suele emplearse esta voz en la aplicación de las medidas cautelares en tanto en cuanto cuando una parte presenta una demanda puede solicitar que antes de dar traslado a la parte demandada de la misma se tramite una solicitud de adopción de medidas cautelares.

(4) Obsérvese que la normativa en materia de obra social nos «deposita» en el PAMI, mientras que el artículo 11 de la ley de medicina prepaga impide que esas entidades produzcan rechazos de afiliación basados en la edad.

(5) De conformidad con lo previsto por el artículo 8, inciso a) de la ley 19.032, el jubilado aporta el equivalente al 3% del haber mínimo y el 6% de lo que exceda dicho haber. Los trabajadores en relación de dependencia aportan el 3%, pero forma parte también de su salario diferido la contribución del empleador del 6% (art.16 de la ley 23.660).

(6) Para dar una dimensión de la diferencia, a fines de 2017 el valor establecido para la franja etaria superior a los 65 años estaba en $ 950.

N. de la R.: Artículo publicado en la revista Médicos Nº 107 Noviembre 2018