Si la discapacidad no está debidamente acreditada, la empresa de medicina prepaga no esta obligada a cubrir el tratamiento solicitado

Partes: B. D. M. F. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 26-sep-2017

Cita: MJ-JU-M-108778-AR | MJJ108778 | MJJ108778

Se rechaza la medida cautelar a fin de que OSDE otorgue la cobertura integral del tratamiento a la actora discapacitada pues el diagnóstico no está debidamente acreditado.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar el rechazo de la medida cautelar como anticipo de tutela ínterin el trámite del presente juicio, pues no se puede considerar acreditada suficientemente la verosimilitud en el derecho invocada o que el peligro en la demora señalado por la actora le genere un daño irreparable, puesto que no existe uniformidad de criterios en cuanto al diagnóstico y tratamiento adecuado respecto de la patología que padece.

2.-Corresponde el rechazo de la acción iniciada a fin de que se condene a la empresa de medicina prepaga a otorgar la cobertura integral de internación de medio camino y programa de rehabilitación con prestadores ajenos, conforme a la discapacidad que padece, pues no existen elementos en este estado del proceso que demuestren fehacientemente la materialización de la verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora invocados.

3.-Toda vez que la postura de la empresa de medicina prepaga demandada frente el reclamo extrajudicial de la actora surge de la copia de la carta documento en la que le informa la necesidad de efectuar una evaluación interdisciplinaria ante el desconocimiento y falta de documentación que respalde adecuadamente el diagnóstico y tratamiento prescriptos y que, una vez efectuada aquélla se ofrecerán los prestadores propios en condiciones de llevar a cabo su rehabilitación, se juzga que el anticipo de tutela peticionado es improcedente.

Fallo:

Buenos Aires, 26 de septiembre de 2017.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora a fs. 54/57 vta., contra la resolución de fs. 48/48 vta., cuyo traslado fue contestado a fs. 59/60 vta., y CONSIDERANDO:

I. La Sra. D.M.F.B. inició la presente acción a fin de que se condene a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a otorgar la cobertura integral de “internación de medio camino “Vivienda Asistida” y programa de rehabilitación con prestadores ajenos, conforme a la discapacidad que padece. Asimismo, solicitó el dictado de una medida cautelar como anticipo de tutela interin el trámite del presente juicio, coincidente con el objeto de la acción (cfr. fs. 12/19).

La Sra. jueza de primera instancia, previo a resolver intimó a OSDE a fin de que informe su postura ante el reclamo de la actora, cuya respuesta luce en el escrito de fs. 33/35. Manifiesta que no posee constancias del diagnóstico fehaciente de la afiliada, ni que requiera la prestación de “vivienda asistida” prescripta por su médico tratante.

Por otra parte señala la necesidad de efectuar una evaluación interdisciplinaria a la paciente y luego de que se efectúe un diagnóstico y prescripción médica adecuada le ofrecerá la cobertura correspondiente con prestadores de su cartilla.

Luego de ello, la magistrada remitió la causa al Cuerpo Médico Forense, el que emitió su dictamen a fs. 41/44.

Finalmente, la Sra. Jueza denegó la medida cautelar solicitada con fundamento en lo siguiente: 1) de acuerdo al dictamen del CMF no existe riesgo cierto e inminente que supongan la inmediata internación de la actora en una institución psiquiátrica; 2) la amparista no aportó documentación suficiente, más allá de la orden médica de fs.6 que data del mes de enero de 2017, 3) no se vislumbra en OSDE una actitud arbitraria, quien sostiene la realización indispensable de la evaluación interdisciplinaria; y 4) que la medida cautelar solicitada coincide con la pretensión de fondo.

En base a todo ello, concluyó que no se había acreditado en forma suficiente la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora invocados en el escrito de inicio.

Contra dicha resolución, apeló la actora quien arguye – básicamente- que se encuentran reunidos suficientemente los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que no implicaría incurrir en “prejuzgamiento”.

II. En los términos en que ha quedado planteada la cuestión sobre la que se debe decidir en este acotado marco cognoscitivo, es requisito proceder con una máxima cautela en la apreciación de los presupuestos de admisibilidad de la medida cautelar como la aquí solicitada (conf. CSJN, Fallos: 316:1833; 319:1069 ; 320:1633 ; 321:695 y 325:669 ).

Y si bien esa particularidad no determina, por sí misma, la improcedencia de la medida cuando existen circunstancias de hecho que fueran susceptibles de producir perjuicios de muy dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva, lo cierto es que al examinar su admisibilidad se impone evaluar si la permanencia de la situación actual genera un peligro para el derecho del peticionario. Es mediante ese enfoque que se procura conciliar, según el grado de verosimilitud, los intereses en juego (conf. CSJN, Fallos: 320:1633; 325:2367 y 326:3210).

En ese orden de ideas, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha señalado que todo sujeto que pretenda la tutela anticipada proveniente de una medida precautoria, debe acreditar “prima facie” la existencia de verosimilitud en el derecho y peligro irreparable en la demora, y que resulta exigible que se evidencien fehacientemente las razones que justifican resoluciones de esa naturaleza (conf.in re “Neuquén, Provincia de c/ Estado Nacional s/ incidente de medida cautelar” , N. 306. XLI, del 21.03.2006).

Sentadas las pautas mencionadas y de acuerdo a las concretas circunstancias del caso, importa destacar que no se puede en el caso considerar acreditada suficientemente la verosimilitud en el derecho invocada o que el peligro en la demora señalado por la actora le genere un daño irreparable, puesto que no existe uniformidad de criterios en cuanto al diagnóstico y tratamiento adecuado respecto de la patología que padece. En efecto, lo prescripto por el médico tratante de la actora (el que por otra parte, no sólo no es prestador de la demandada sino que pertenece a la propia institución que llevaría a cabo el tratamiento de “vivienda asistida”) no coinciden con las restantes constancias de la causa (cfr. órdenes médicas de fs. 6 y fs. 51 y presupuesto de fs. 7/10). En este sentido, obsérvese que en tanto del certificado obrante a fs. 6, suscripto por el Dr. Carlos David Silva, médico psiquiatra de la actora, surge como diagnóstico “Esquizofrenia”, del certificado de discapacidad de fs. 1, como de las conclusiones del CMF se desprende que la paciente presenta “Trastorno severo de la personalidad” con manifestación de cuadro depresivo (cfr. fs. 44 in fine), con lo cual también resultarían diferentes los tratamientos que debería efectuar ante cada una de dichas patologías.

Por otra parte, la postura de OSDE frente el reclamo extrajudicial de la actora surge de la copia de la carta documento de fs.29, en la que le informa la necesidad de efectuar una evaluación interdisciplinaria ante el desconocimiento y falta de documentación que respalde adecuadamente el diagnóstico y tratamiento prescriptos y que, una vez efectuada aquélla se ofrecerán los prestadores propios en condiciones de llevar a cabo su rehabilitación.

En función de todo lo expuesto, no existen elementos en este estado del proceso que demuestren fehacientemente la materialización de la verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora invocados.

Por otra parte -y tal como lo manifestó el a quo- el objeto de la medida cautelar solicitada coincide con el fondo de la cuestión debatida en autos.

Bajo estas circunstancias, corresponde confirmar la decisión apelada, sin perjuicio de que si la apelante acredita adecuadamente los extremos fácticos mencionados pueda requerir una nueva decisión respecto de la cautelar solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).

En consecuencia, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto fue motivo de agravio.

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase sin más trámite al juzgado de primera instancia.

Guillermo A. Antelo

Ricardo G. Recondo