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Prepaga debe cubrir el tratamiento cognitivo conductual de un menor, pero limitando la cobertura por falta de recomendación médica

medicina-prepaga-1Partes: B. T. y otros s/ incidente de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 28-jun-2016

Cita: MJ-JU-M-101114-AR | MJJ101114 | MJJ101114
Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la petición cautelar y ordenó a una empresa de medicina prepaga, arbitrar los medios necesarios para brindar a un menor cobertura integral del tratamiento cognitivo conductual que viene realizando en forma domiciliaria, pero limitando su extensión temporal a ciento veinte días, ya que no hay elementos demostrativos de que la elección que los padres del menor efectuaron años antes se hubiera fundado en opiniones médicas.

2.-Cuando el decisorio se encuentra dirigido a cubrir las necesidades de una persona con discapacidad, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando tenga carácter innovativo- debe ser menos riguroso que en otros, dadas las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la demora en satisfacer prestaciones.

Fallo:

Buenos Aires, 28 de junio de 2016.-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 158/163, cuyo traslado fue contestado a fs. 173/176, contra la resolución de fs. 149/150; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar a la petición cautelar formulada en el escrito reproducido a fs. 134/144, ordenando a OSDE arbitrar los medios necesarios para brindar al menor T. B. cobertura integral del tratamiento cognitivo – conductual que viene realizando en forma domiciliaria con la Fundación Ed.In.P.PA. en forma contínua, hasta tanto se dirima el conflicto.

La demandada apeló esa decisión. Destacó inicialmente el carácter innovativo de la medida y el consiguiente criterio estricto que se debe aplicar a la hora de juzgar su admisibilidad. Por otra parte, se refirió al régimen de cobertura establecido para las personas con discapacidad por la ley 24.901, y en ese contexto recordó el principio general establecido en su art. 6, referido a la cobertura de las prestaciones mediante servicios propios o contratados. Con relación a este punto, añadió que pone a disposición de la actora cobertura total de todas las prestaciones requeridas a través de profesionales vinculados a ella, cuya idoneidad no ha sido objetada. También enfatizó que el magistrado nada había dicho con relación al requisito del peligro en la demora.

Conferido el traslado pertinente, fue replicado por los actores mediante la presentación de fs. 173/176, a cuyos términos adhirió la señora Defensora Pública Oficial, según lo expresado a fs. 178.

2) Que así planteada la controversia, cabe recordar inicialmente que el carácter innovativo de una medida precautoria no es, por sí mismo, un obstáculo para su procedencia; y lo mismo sucede con la coincidencia total o parcial entre su objeto y el de la acción, en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (confr.esta Sala, causa 6814/14 del 21.8.15, entre otras), valorando para ello tanto el estado de la parte que la solicita como el resguardo del derecho de defensa de su contraria (Fallos: 320:1633).

Ello no implica desconocer la prudencia con que se debe apreciar los recaudos que hacen a su procedencia, ponderando que alteran el estado de hecho o de derecho existentes al tiempo de su dictado y configuran un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (confr. C.S.J.N., Fallos: 316:1833; 319:1069, entre otros), aunque no se debe descartar la aplicación de una medida de ese tipo por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, procurando evitar los perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (Fallos: 320:1633).

Sin perjuicio de ello, reiteradamente este tribunal ha juzgado que en casos como el presente, donde el objeto último de la acción está dirigido a cubrir las necesidades de una persona con discapacidad, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando tenga carácter innovativo- debe ser menos riguroso que en otros, dadas las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la demora en satisfacer prestaciones como la que es objeto de la decisión apelada (confr. causas 1993/12 del 14.5.13 y 407/14 del 18.11.14, entre otras).

3) Que, en principio, no existe discordancia entre las partes en lo que hace a la aplicabilidad al caso de las disposiciones de la ley 24.901.

En este sentido, asiste razón a la recurrente cuando invoca que esa norma sienta el principio general de brindar las prestaciones allí previstas mediante servicios propios o contratados por los entes obligados, tal como lo señaló en su respuesta a la petición formulada por los padres del niño antes de promover la demanda. Por cierto, el art.39 de la ley también contempla la cobertura de servicios brindados por profesionales o instituciones ajenos al referido conjunto de prestadores, mas ello requiere que su intervención sea imprescindible en función de las características específicas del caso, según lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11.

En función de ello, se debe puntualizar que no existe constancia alguna de que ello se hubiera llevado a cabo en el caso, y tampoco que la elección de la institución Ed.In.P.P.A. haya sido consecuencia de lo indicado por algún profesional de la salud. En tal sentido, se debe hacer notar que la constancia médica reproducida a fs. 124 data de junio de 2015, en tanto se dice allí que el niño realiza tratamiento cognitivo conductual con la mencionada entidad desde el año 2011, es decir cuatro años antes de la fecha que presenta el documento citado. Lo expresado por los padres del niño en la demanda promovida anteriormente -que se encuentra agregada precediendo a este segundo proceso, cuyo objeto es similar al anterior- lleva a inferir que la selección de dicha institución corrió por su cuenta, ya que dijeron en esa ocasión que realizaron «numerosas consultas y averiguaciones. Como resultado coincidente de ello, nos conectamos con «Educación integral para personas con autismo y trastornos generalizados del desarrollo» (EDINPPA) quienes brindaron un análisis de las necesidades del tratamiento de T. debido a su patología» (fs.73).

En tales condiciones, la objeción de la demandada no parece irrazonable, ya que, al menos por el momento, no hay elementos demostrativos de que la elección que los padres del menor efectuaron en el año 2011 se haya fundado en opiniones médicas, de modo que -en las actuales circunstancias y con los elementos obrantes en autos- no luce por sí misma como una razón suficiente para imponer a OSDE una cobertura que no se ajusta a la referida previsión legal, máxime cuando tampoco se han invocado ni acreditado objeciones concretas con relación a los prestadores que ofreció la accionada, que cubriría la totalidad de su costo.

No obstante, estima el tribunal que en las condiciones actuales ello no justifica revocar la decisión apelada; y procurando evitar que la situación aquí planteada pudiera perjudicar de algún modo la continuidad del tratamiento que viene realizando el niño, se justifica adoptar una solución de especie que mantenga la cobertura ordenada por el señor juez por un lapso de ciento veinte días, término en el cual deberá llevarse a cabo la evaluación prevista en el art. 11 de la ley 24.901, a los efectos de encuadrar la situación del caso en las disposiciones de esa normativa (confr. esta Sala, doctr. de las causas 3311/12 del 23.10.12; 2977/13 del 10.7.14 y 183/15 del 8.6.15, entre otras).

En mérito a lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada en lo principal que dispuso, limitando su extensión temporal a ciento veinte días, plazo en el que las partes deberán realizar la actividad necesaria para concretar la evaluación mencionada precedentemente.

En cuanto a las costas, atento al resultado obtenido, deberán ser sufragadas en un 70% por la empresa de medicina prepaga y un 30% por la actora.

Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

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