La obra social debe cubrir parcialmente las prestaciones requeridas por una anciana, pues su familia no probó imposibilidad para afrontar parte de los gastos.

DiscapacitadoPartes: Z. R. c/ OSDE s/ sumarísimo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 22-abr-2016

Cita: MJ-JU-M-100116-AR | MJJ100116 | MJJ100116

Obra social debe cubrir parcialmente la internación de la actora, pues no obstante su cuadro y edad avanzada, su núcleo familiar no logró probar su imposibilidad de afrontar al menos de modo parcial el costo de las prestaciones necesarias.

Sumario:

1.-Corresponde modificar la resolución apelada y disponer que la empresa de medicina prepaga demandada le otorgue a la amparista la cobertura de la prestación de internación geriátrica en la institución requerida, hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo Hogar con Centro de día Permanente Categoría A más el 35% por Dependencia y no el total del costo de la prestación, pues desde si bien se acreditó la condición de discapacitada en los términos de la Ley 24.901 , lo cierto es que aquélla no ha acreditado prima facie que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

2.-No obstante la queja de la demandada, es dable confirmar la medida tomada previamente pues, atento el delicado estado de salud de la actora, lo estiplado por la Ley 24.901, la clara incapacidad de la presentante para valerse por sí misma para las tareas de la vida cotidiana, y la edad avanzada de la misma, no es cuestionable en absoluto la configuración de la verosimilitud en el derecho.

Fallo:

Buenos Aires, 22 de abril de 2016.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fojas 99 – concedido con efecto devolutivo a fojas 100 -, fundado a fojas 102/109, cuyo traslado fue contestado a fojas 112/117 vuelta y oída la señora Defensora Oficial a fojas 200, contra la resolución de fojas 95/96 vuelta;

Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada en el libelo de inicio y dispuso que OSDE le otorgue a la señora R.Z. el 100% de la cobertura de internación en la institución “Merita”.

Contra dicha decisión se alzó la emplazada, quien sostiene – básicamente – que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la medida cautelar (102/109).

II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada y de discapacitada de la amparista, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que la señora R.Z., de 80 años de edad, afiliada a OSDE posee certificado de discapacidad en virtud de padecer “Parkinson”, “Depresión”, “Movilidad Reducida”, “Hipotiroidismo”, “Deterioro Funcional”, “Deterioro cognitivo moderado” y “Incontinencia ocasional impresiona de urgencia y funcional” (cfr. fojas 2, 4, 5, 6 y certificados médicos de fojas 7 y 17).

Asimismo en tal certificado consta la prescripción de internación en institución de tercer nivel con atención médica permanente.

Por otra parte, a fs. 8, 32,33 obra el reclamo administrativo efectuado ante la demandada y su respuesta. Asimismo también ver la intimación efectuada por el a quo y su responde (fojas 25 y 36/39 vuelta).

Sentado lo expuesto, cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos:306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, las quejas de la demandada resultan -prima facie- improcedentes teniendo en cuenta lo prescripto en la ley 24.901, el delicado estado de salud de la señora R.Z. y su incapacidad para valerse por sí misma para las tareas de la vida cotidiana, más aún con sus 80 años de edad (ver certificados médicos citados).

En conclusión, teniendo en cuenta la enfermedad de la actora, la prescripción médica efectuada (cfr. fojas 7) y la normativa vigente, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorado en esta etapa del juicio).

Ahora bien, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio.y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Así pues, si bien resulta claro que la señora R.Z.reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que aquélla no ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar en cuanto ordena a la demandada que otorgue a la actora la cobertura de la prestación de internación geriátrica debe adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de día Permanente Categoría A” más el 35% por Dependencia (cfr. Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias).

Esta solución es la que -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- resulta ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la accionante pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de internación geriátrica solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la cautelar apelada con la modificación señalada, pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág.77, nº19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada y disponer que OSDE le otorgue a la señora R.Z. la cobertura de la prestación de internación geriátrica en la institución “Meritá” hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de día Permanente Categoría A” más el 35% por Dependencia. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó sustancialmente vencida.

El doctor Guillermo A. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (artículo 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes y a la señora Defensora Oficial en su Público Despacho, oportunamente publíquese y devuélvase.

GRACIELA MEDINA

RICARDO GUSTAVO RECONDO