fbpx

Prepaga debe brindar la cobertura del 100% del tratamiento para quien padece trastornos alimenticios.

DietPartes: M. M. E. y otro c/ OMINT CS Salud S.A. s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Sala/Juzgado: I

Fecha: 10-jul-2014

Cita: MJ-JU-M-87638-AR | MJJ87638

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar la cobertura del tratamiento para quien padece trastornos alimenticios debiendo el beneficiario de la cautelar regularizar su situación procesal desde que la acción es iniciada por un padre en beneficio de un hijo, mayor de edad.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar por la que se obligó a la empresa de medicina prepaga a brindar la cobertura del 100% del tratamiento por trastornos alimenticios que sufre la hija del amparista, proporcionado por la asociación indicada, ya que el padecimiento requiere un tratamiento médico y psicológico adecuado, corriendo serio riesgo su vida, debiendo regularizar la situación procesal de la demandada ya que la hija de la amparista – beneficiaria del tratamiento – es mayor de edad y no suscribió ninguna presentación de inhabilitación alguna o necesidad de representación procesal especial.

Fallo:

La Plata, 10 de julio de 2014

AUTOS Y VISTOS: Este expediente Nº 59028480/2012/CA1, caratulado: «M., M. E. y otro c/ OMINT CS SALUD S.A. s/ Amparo Ley 16.986», proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia Nº 3 de Lomas de Zamora.

Y CONSIDERANDO QUE:

I. Llegan las presentes actuaciones a conocimiento de este Tribunal de Alzada en virtud del recurso de apelación deducido por la demandada, contra la resolución del juez de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada, y en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga OMINT S.A. que arbitre los medios necesarios para proceder a cubrir el costo que demanda el tratamiento de la Srta. L. S. T. y, provea la medicación necesaria para la enfermedad que padece, hasta tanto se dicte sentencia sobre el fondo de la cuestión. (v. fs. 61/67 y 32 y vta., respectivamente).

II. Los agravios de la recurrente son:

Sostiene que la parte actora no tiene ningún derecho -ni desde el punto de vista del contrato que suscribió con su mandante, ni tampoco desde el punto de vista de las prestaciones que por ley 24.754 y Ley 26.396, a exigirle a su representada la cobertura integral del tratamiento en ALUBA y la medicación que se requiera y, que CS Salud SA ha cumplido con las normas que regulan la materia.

Manifiesta que su mandante se ha hecho cargo de la cobertura de la Srta. T. en el Centro ALUBA ( no siendo esta institución prestador de CS Salud S.A.) por el plazo de 15 meses y, que dicha cobertura fue excepcional, dado que en el plan contratado la cobertura para psiquiatría/psicología es de tipo cerrada, y que se superaron las 30 sesiones que corresponde que su mandante cubra. En consecuencia, destaca que su representada actuó de manera legítima y, que la Sra. M. no posee la verosimilitud en el derecho que invoca, atento a que la cobertura brindada fue conforme la normativa legal vigente.

III.Las presentes actuaciones se iniciaron con motivo de la acción de amparo interpuesta por la Sra. M. E. M., tendiente a obtener la cobertura del 100% del tratamiento para su hija L. S. T., que es proporcionado por la Asociación de Lucha contra la Bulimia y la Anorexia (ALUBA), con sede en la localidad de Banfield, Partido de Lomas de Zamora.

En este sentido, relata que su hija sufre desde un tiempo un trastorno alimenticio, que requiere un tratamiento médico y psicológico adecuado ya que su vida puede correr serio riesgo.

Manifiesta que presentó nota ante la demandada solicitando la cobertura del costo que implicaba el servicio prestado por ALUBA, la cual fue respondida en forma negativa. Solicita medida cautelar.

IV. El sub examine exige de la magistratura una solución expedita y efectiva frente a la magnitud de los derechos constitucionales conculcados y la eventual concreción de un daño irreparable; en el caso se encuentra afectada la salud de la accionante (conf. doctrina de la CSJN en Fallos: 324: 2042; 325:3542; 326:970, 1400 y 4981; 327:1444; P. 1425. XL. «Poggi, Santiago Omar y otra c/ Estado Nacional y otra s/ acción de amparo» , fallo del 7/12/04; L. 1566. XXXIX. «López, Miguel Enrique Ricardo c/ Buenos Aires, Provincia de y otro (Estado Nacional) s/ acción de amparo» , fallo del 15/03/05; A. 1530. XL. Albarracín, Esther Eulalia c/ Buenos Aires, Provincia de (Minist. de Salud) y otro (Poder Ejecutivo Nacional s/ acción de amparo», fallo del 14/12/04, E.D. 24 05 05 (supl.), nro. 248.; entre otros).

Como resulta de la naturaleza de las medidas cautelares, ellas no exigen el examen de la certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud. Es más, el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra que atender a aquello que no excede el marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad (Fallos:315:2956; 316:2855 y 2860; 317:243 y 581; 318:30 y 532; 323:1877 y 324:2042).

Por otro lado, los recaudos para la procedencia genérica de las medidas precautorias previstos por el artículo 230 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación se hallan de tal modo relacionados que a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del fumus se puede atenuar.

V. Frente a lo expuesto, corresponde analizar la procedencia de la medida precautoria dictada en autos.

En tal sentido, el derecho a la vida ha sido considerado reiteradamente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación como el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284, 310:112; R.638.XL., 16/05/06 – «R., N.N. c/ INSSJP s/ amparo»). También ha dicho que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo más allá de su naturaleza trascendente, su persona es inviolable y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos: 316:479, votos concurrentes).

A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), la Corte ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud comprendido dentro del derecho a la vida y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos:321:1684 y 323:1339 ).

Por otro lado, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción. Entre las medidas que deben ser adoptadas a fin de garantizar ese derecho se halla la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (art. 12, inc. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).

Los estados partes se han obligado «hasta el máximo de los recursos» de que dispongan para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos reconocidos en dicho tratado (art. 2, inc. 1). En lo que concierne al modo de realización en estados de estructura federal, el propio Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha reconocido que dicha estructura exige que los cantones sean los responsables de ciertos derechos, pero también ha reafirmado que el gobierno

federal tiene la responsabilidad legal de garantizar la aplicación del pacto (conf. Naciones Unidas. Consejo Económico Social. Aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Informes iniciales presentados por los estados parte con arreglo a los arts. 16 y 17 del Pacto. Observaciones. Suiza E/1990/5/Add.33, 20 y 23 noviembre de 1998, publicado por la Secretaría de Investigación de Derecho Comparado de esta Corte en «investigaciones» 1 (1999), págs. 180 y 181).

Asimismo, la «cláusula federal» prevista en la Convención Americana sobre Derechos Humanos impone al gobierno nacional el cumplimiento de todas las obligaciones relacionadas con las materias sobre las que ejerce jurisdicción legislativa y judicial, y el deber de tomar «de inmediato» las medidas pertinentes, conforme a su constitución y sus leyes, para que las autoridades componentes del Estado federal puedan cumplir con las disposiciones de ese tratado (art. 28, incs. 1 y 2).

VI.En ese marco, la Ley N° 23.661 instituyó el sistema nacional de salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de asegurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. Con tal finalidad, dicho seguro ha sido organizado dentro del marco de una concepción «integradora» del sector sanitario, en el que la autoridad pública reafirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden «su participación en la gestión directa de las acciones» (art. 1). Su objetivo fundamental es «proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación.». Asimismo, «se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye.» (art. 2).

VII. En el caso, resulta comprobado que la actora es afiliada a OMINT, así como el padecimiento de la dolencia denunciada y la necesidad del tratamiento indicado. ( v. fs. 3, 11, 13 y 14).

Asimismo, atento la negativa de la demandada y las repercusiones negativas en su salud psico-física que provoca la situación descripta, justifica la necesidad de adoptar una solución urgente, en lugar de supeditarla a los tiempos que pueda demandar la culminación del proceso.

Por lo demás, el dictado de la Ley 26.396 de Trastornos Alimentarios, (artículos 2, 15 y 16) se ajusta a las pautas legales, jurisprudenciales, doctrinarias y convencionales que precedentemente se han desarrollado.

Por ello, teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y los derechos humanos en pugna, reconocidos por la Constitución y los tratados internacionales que la conforman, corresponde rechazar el recurso interpuesto y, por ende, confirmar lo decidido por el juez a quo.

VIII.Por último, el Tribunal advierte que la Srta. L. S. T. resulta ser mayor de edad, conforme resulta de las constancias de autos (v. fojas 4), que ni la demanda ni las sucesivas presentaciones han sido suscriptas por ella y, que tampoco surge que se encuentre inhabilitada o que requiera una representación procesal especial por encontrarse incapacitado de intervenir en las presentes actuaciones. Por ello, una vez que vuelvan las actuaciones al Juzgado de origen, el juez a quo deberá ordenar las medidas necesarias con el fin de regularizar la situación procesal de la persona indicada, que en definitiva sería la beneficiaria de la medida cautelar.

Por ello, en orden a las consideraciones que anteceden, el Tribunal RESUELVE:

1) RECHAZAR el recurso interpuesto, y en consecuencia, CONFIRMAR la resolución apelada.

2) Exhortar al juez de primera instancia a que adopte las medidas conducentes para regularizar la situación procesal de la beneficiaria de la medida cautelar.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

JULIO VICTOR REBOREDO

JUEZ DE CAMARA

CARLOS ROMAN COMPAIRED

JUEZ DE CAMARA

Deja un comentario

A %d blogueros les gusta esto: