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Se deniega la cobertura de la prótesis solicitada por el actor pues la negativa no resulta manifiestamente ilegal y arbitraria.

shutterstock_10716016Partes: B. C. c/ Instituto Obra Social del Ejército s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná

Fecha: 16-jun-2014

Cita: MJ-JU-M-86947-AR | MJJ86947

Se deniega la acción de amparo interpuesta por el actor -quien solicita la cobertura de una prótesis- pues no existe constancia de que haya habido algún tipo de desamparo hacia el actor y la negativa no resulta manifiestamente ilegal y arbitraria.

Sumario:

1.-Corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la sentencia dictada que denegó la acción de amparo interpuesta por el actor quien solicitaba la cobertura de una prótesis, pues no existe constancia de que haya habido algún tipo de desamparo hacia el actor y la negativa de las demandadas a proveer la prótesis requerida, no resulta manifiestamente ilegal y arbitraria, debiendo confirmarse la resolución apelada.

Fallo:

Paraná, 16 de junio de 2014.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: -B., C. CONTRA INSTITUTO OBRA SOCIAL DEL EJERCITO SOBRE AMPARO LEY 16986″, Expte. N° FPA 5873/2013, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Concepción del Uruguay, y; CONSIDERANDO:

I- Que, vienen las presentes actuaciones en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 116/123 vta. por el actor, contra la resolución de fs. 111/115 que decreta parcialmente abstracta y deniega la acción de amparo interpuesta, por los fundamentos vertidos precedentemente, lo normado por la disposición 8.3.3 de la Resolución 201/2002 MSYAS y modificatorias, art. 43 de la C.N. y art. 1 y conc. de la Ley 16.986 y jurisprudencia citada. Impone las costas a la actora, regula los honorarios profesionales y tiene presente la reserva efectuada.

El recurso se concede en relación y en ambos efectos a fs.137, la codemandada Unimédica contesta agravios a fs. 145/147 y la codemandada IOSE los contesta a fs.148/156, quedando los autos en estado de resolver a fs.161 vta.

II- a) Que, el apoderado del actor considera agraviante que la Jueza de grado haya rechazado la acción de amparo mediante una resolución que carece de fundamentos fácticos y jurídicos, que es contradictoria con jurisprudencia de la CSJN y que posee inconsistencias que la tornan nula. Como previo, hace referencia a las circunstancias particulares del amparista. Luego, estima erróneo que se declare abstracta en parte la cuestión, porque Unimédica manifestó que autorizaba una serie de prestaciones, estimando que la cobertura parcial no satisface los requerimientos de salud del amparista.

En cuanto a la cobertura de la prótesis que necesita el Sr.B., refiere que la Jueza no analiza los elementos probatorios aportados por su mandante, mostrando una parcialidad inexplicable al expresar que no existen constancias médicas que determinen la necesidad de que se utilice la marca en especial requerida por el médico tratante y que se le han brindado múltiples opciones nacionales de idénticas características.

Hace referencia a la carga de prueba en cabeza de la demandada, sostiene que la jurisprudencia citada en la sentencia es equivocada porque en la causa citada se resolvió justamente lo contrario. En cuanto a la elección del prestador y la cobertura de la cirugía, no merecen tratamiento porque estas dos cuestiones ya habían sido declaradas abstractas. Cita jurisprudencia que abona su postura.

Seguidamente, hace referencia a la prueba que la Jueza omitió ordenar producir. Luego se agravia porque no se fijó la audiencia prevista en el art. 9 de la ley 16986 y por la imposición de costas y la elevada regulación de honorarios. Mantiene la reserva del caso federal. b) Las codemandadas Unimédica y IOSE contestan agravios y solicitan, por similares fundamentos, que se confirme la sentencia apelada. Mantienen las reservas efectuadas.

III- a) Que, el amparista promueve la presente acción contra el Instituto Obra Social del Ejército -IOSE- y contra Unimédica (Asociación Mutual Médica Gualeguaychú) con el fin de que se le provea la cobertura del 100% de la intervención quirúrgica solicitada por su médico tratante -reconstrucción auricular protésica en posición anatómica, Cotillo: Aloinjerto esponjoso molido impactado, con técnica Sloof; y Fémur; Reconstrucción: proximal con injertos óseos impactados con técnica Ling-; como así también, del equipamiento protésico y material quirúrgico pertinente.

La magistrada de la instancia a-quo decretó parcialmente abstracta y denegó la acción de amparo interpuesta.

Contra dicha decisión se alza la apelante.b) En atención a los agravios vertidos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121). c) En cuanto al agravio vinculado con la actividad probatoria, cabe recordar que el trámite rápido y excepcional con que se ha estructurado este tipo de proceso conlleva una limitación al máximo de la actividad probatoria.

Por lo demás, la decisión de no abrir a prueba el juicio, atento las constancias de fs. 110, no merece tratamiento a esta altura del proceso. Desde tal perspectiva, corresponde resaltar que la CSJN tiene dicho que la preclusión tiene como efecto propio el de impedir nuevos planteos sobre cuestiones ya decididas en forma expresa o implícita (Fallos 320:1670). d) Corresponde entonces al Tribunal expedirse en virtud de la apelación deducida por la actora y analizar si se han dado en autos los presupuestos sustanciales del amparo, tales como si ha existido por parte de las demandadas un acto u omisión manifiestamente ilegítimo o arbitrario que implique en forma, actual o inminente, la conculcación del derecho a la salud del amparista.

La sentencia se fundamenta en la aplicación al caso de la Resolución 201/2002 MS y AS (apartado 8.3.3 del Anexo I), que establece que -. la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente (.) El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto.El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.» Argumenta la magistrada que no existen constancias médicas que determinen un fundamento científico coherente para la utilización de la prótesis importada requerida.

En este sentido, la breve historia clínica elaborada por el Dr. Diego Mengelle (ver fs. 5/7), si bien ilustra someramente acerca de las razones por las que solicitó una -prótesis de reconstrucción, tallo Exeter de revisión, cotilo no cementado con opción cementada, cupla de fricción cerámica X 3, tornillera 3.5 y 4.5,», no advierte, con los documentos respaldatorios del caso, la necesidad terapéutica concreta, que de algún modo torne imprescindible contar con ese elemento y no con la prótesis ofrecida a fs. 93 por el IOSE, que además le ofreció cubrir el 80% del valor de $50.587,35, según Vademécum, en el supuesto de insistir en la marca que le indica el profesional tratante. Por lo tanto no es posible conocer y analizar comparativamente las diferencias entre ambos elementos y en consecuencia, determinar si se hayan cumplidos los supuestos de excepción que habilitan la cobertura de la prótesis solicitada.

En definitiva, se coincide con el criterio de la magistrada de grado a que la ausencia de justificación obsta a la admisión de lo peticionado.

Todos los argumentos desarrollados precedentemente llevan a la conclusión de que la decisión apelada no vulnera el derecho a la salud del amparista.

En definitiva, no existe constancia en autos de que haya habido algún tipo de desamparo hacia el actor y la negativa de las demandadas a proveer la prótesis requerida, no resulta manifiestamente ilegal y arbitraria, debiendo confirmarse la resolución apelada.

Respecto de los requerimientos sobre los cuales se declara abstracta la cuestión toda vez que fueron autorizados con anterioridad a esta causa y, según se aprecia en las constancias aportadas por Unimédica -obrantes a fs.63/68- también este aspecto de la sentencia debe ser confirmado. e) Que, en materia de costas este Cuerpo tiene dicho que procede la exención a la vencida, cuando existe razón probable para litigar avalada por elementos objetivos de apreciación; esto es, cuando por las particularidades del caso pueda estimarse que el litigante-vencido actuó sobre la base de una convicción razonable y no en la creencia meramente subjetiva acerca de la razonabilidad de su pretensión.

Precisamente, atento la índole de las cuestiones debatidas y los particulares derechos en juego, corresponde el apartamiento del principio general de la derrota y la imposición de costas por su orden (art. 68, segundo párrafo, del C.P.C.C.N. y 17 de la ley 16986).

IV- En cuanto a la apelación de los honorarios por altos, atendiendo a las pautas que este Tribunal ha fijado en -PETER VERONICA ALEJANDRA EN NOMBRE DE SU PADRE PETER ADOLFO HECTOR CONTRA PAMI SOBRE AMPARO», L.S.Civ. 2013-I-2352, no corresponde la modificación de los mismos.

Corresponde regular los honorarios habidos en la presente instancia, pertenecientes a los Dres. Javier Curi en la suma de ($.), al Dr. Mariano Nicolás Lacava en la suma de ($.) y al Dr. Pablo Sebastián Torran Vouilloud en la suma de ($.) -art. 14, ley 21839, t.o. por ley 24432-.

Por ello, SE RESUELVE:

Rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la sentencia dictada, con costas por su orden.

Regular los honorarios habidos en la presente instancia, a los Dres. Javier Curi en la suma de ($.), al Dr. Mariano Nicolás Lacava en la suma de ($.) y al Dr. Pablo Sebastián Torran Vouilloud en la suma de ($.) -art. 14, ley 21839, t.o. por ley 24432-.

Tener presentes las reservas del caso federal.

Regístrese, notifíquese y difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.

CINTIA GRACIELA GÓMEZ

MATEO JOSÉ BUSANICHE

DANIEL EDGARDO ALONSO

ANTE MI

HECTOR RAUL FERNANDEZ

SECRETARIO

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