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Partes: C. R. Cecilia Helena y otro c/ OSDE s/ Incumplimiento de Prestación de Obra Social / Medicina Prepaga
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: III
Fecha: 15 de septiembre de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-157375-AR|MJJ157375|MJJ157375
Se indemniza el daño moral a la actora que tuvo que recurrir a la vía judicial para que se le reconozca la cobertura del estudio genético que requirió mientras cursaba su embarazo. Cuadro de rubros indemnizatorios.
Sumario:
1.-Corresponde admitir el daño moral pues se presentan circunstancias razonablemente idóneas y motivos suficientes para declararlo procedente, pues se ven superadas los que serían las meras mortificaciones sufridas por un afiliado que tuvo que acudir a la vía judicial para que se le reconozcan sus derechos; en efecto, más allá de la comprensible angustia y el desasosiego que debió sobrellevar el actor frente a la negativa de la demandada de otorgar la cobertura médica asistencial que reclamaba, la que lo llevó a tener que abonar los gastos derivados del estudio genético que se practicó mientras cursaba su embarazo, está claro que se le suma la desesperación por la falta de respuesta rápida, luego la falta de cobertura y de posibilidades de tener una atención adecuada.
2.-Corresponde confirmar el rechazo del resarcimiento por tratamiento psicológico pues quien pretende ser acreedor de una reparación debe indefectiblemente probar cuál es el daño sufrido, identificar el acto irregular o antijurídico que lo origina, y demostrar la existencia de una relación de causalidad entre uno y otro, prueba que -sin duda- se encuentra en cabeza del actor; y en la especie, no se encuentra acreditada que los trastornos y afecciones psíquicas que da cuenta el informe psicológico tengan adecuada relación con la actitud de la demandada al negarse a cubrirle el costo de un estudio.
3.-Habida cuenta de que la demandada ha sido vencida en el tema sustancial de la responsabilidad, determinándose, en definitiva, su deber de reintegrar el daño patrimonial y que el monto del reclamo se dejó librado al resultado de la prueba, se desestiman los cuestionamientos y se confirma la imposición de las costas a la vencida.
Fallo:
En Buenos Aires, a los 5 días del mes de septiembre del año dos mil veinticinco, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos en el epígrafe y de acuerdo al orden de sorteo el doctor Juan Perozziello Vizier dijo:
I. La señora Cecilia Helena C. R. y el señor Alejandro Truppel iniciaron demanda contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que, por un lado, se la condene a reintegrarles los gastos realizados con motivo de la negativa a cubrirles un estudio de amniocentesis con panel genético de displasias esqueléticas y cariotipo y, por el otro, la cobertura de los nuevos estudios indicados por su médico tratante (búsqueda y análisis del gen TRPV4, panel genético denominado reproexoma, ecografía transvaginal con reconstrucción 3D, espermograma completo con test de kruger, swim-up, test de túnel y espermocultivo), con más el resarcimiento de los daños y perjuicios producidos por la falta de cobertura de las prestaciones negadas por OSDE.
II. El señor juez de primera instancia, primeramente declaró abstracta la pretensión del pedido de cobertura de los estudios de búsqueda y análisis del gen TRPV4, panel genético denominado reproexoma, ecografía transvaginal con reconstrucción 3D, espermograma completo con test de kruger, swim-up, test de túnel y espermocultivo y reconoció el derecho que les asiste a los actores a recibir la mentada cobertura.
Seguidamente, dispuso hacer lugar parcialmente a la demanda y, en consecuencia, condenó a la parte demandada a abonar a los actores la suma total de 1.283.768,40 pesos, discriminados en 163.768,47 pesos por el reintegro del estudio de amniocentesis, 600.000 pesos por daño moral y 520.000 pesos en concepto de tratamiento psicológico, la mitad para cada uno.Todo con más los intereses especificados en el Considerando VI de la sentencia y las costas del proceso.
Para así decidir, primeramente señaló que habida cuenta de que, con fecha 13 de octubre de 2021 y 11 de marzo de 2022, las partes acreditaron el cumplimiento de la medida cautelar ordenada en autos, habiéndose efectuado la parte actora los estudios de búsqueda y análisis del gen TRPV4, panel genético denominado reproexoma, ecografía transvaginal con reconstrucción 3D, espermograma completo con test de kruger, swim-up, test de túnel y espermocultivo, la pretensión en estudio se ha tornado abstracta. En este contexto, circunscribió la cuestión a resolver si le asistía derecho a los demandantes a obtener la cobertura de los estudios médicos mencionados en el Considerando I de la presente y, en su caso, la procedencia de los daños y perjuicios.
En cuanto a la primera de las cuestiones, formuló una extensa fundamentación en torno al derecho a la salud y a la vida y ponderó el informe medicó brindado por el doctor Jorge Alberto Zambrano que de da cuenta de que, contrariamente a lo argumentado por OSDE, los estudios efectivamente permitían determinar la conducta terapéutica, la posibilidad de reincidencia de la patología gestante y la planificación familiar al respecto. A su vez, señaló que la ecografía por sí sola no era suficiente para determinar esa circunstancia genética, por lo que la accionada debió brindar la cobertura solicitada, puesto que la misma se encontraba justificada clínicamente.
Resaltó también que la Sra. C. se encontraba cursando un embarazo y que, ante los hallazgos ecográficos en el feto, los médicos tratantes les indicaron una serie de estudios, en su mayoría, de índole genético a fin de determinar la patología que afectaba a su hija en gestación, evaluar el tratamiento a seguir y asesorar a los progenitores en relación a la incidencia de una cuestión igual o similar en embarazos futuros.En consecuencia, concluyó que le asistía el derecho a los actores a obtener la cobertura de la totalidad de los estudios reclamados en autos, los cuales fueron solicitados por sus médicos tratantes y que fueran solventados por los actores de su peculio.
Por último, respecto de los rubros solicitados, consideró inoficioso expedirse respecto al rubro cobertura de estudios pendientes habida cuenta de que fue la demandada quien solventó sus costos. Luego, concedió la suma de 163.768,47 pesos en concepto de reintegro del estudio de amniocentesis y, además, 600.000 pesos en concepto de daño moral y 520.000 pesos por tratamiento psicológico.
III. Dicho decisorio fue apelado por OSDE, siendo concedido libremente. Elevados los autos a esta Sala, expresó agravios mediante la presentación del 2 de abril de 2025, los que no fueron contestados oportunamente. Median también recursos contra la regulación de honorarios que serán tratados en último término.
En lo respecta al fondo de la cuestión, sostuvo que resulta errada la procedencia del reintegro del estudio amniocentesis con panel genético de displasias esqueléticas y cariotipo pues Osde cubrió el estudio de punción de líquido amniótico, amniocentesis y estudio carotipeo (letra a); b) se agravia del acogimiento del rubro tratamiento psicológico y daño moral, y c) la imposición de las costas.
IV. Con carácter previo a ingresar a la resolución de las cuestiones planteadas, corresponde señalar que los jueces no están obligados a tratar cada una de las argumentaciones que desarrollan las partes en sus agravios, sino sólo aquellas que son conducentes para la solución del caso (Corte Suprema, Fallos 262:222 y 308:584, entre otros, Sala 1, causas 638 del 26/12/89 y sus citas y 6234 del 31/8/06, entre otras).
V.Adentrándome al análisis de los planteos referidos a la cuestión de fondo -letra a) corresponde recordar, inicialmente, que el escrito de expresión de agravios deberá contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas (art. 265 del Código Procesal). Se ha sostenido, en este orden de ideas, que las meras discrepancias o disconformidades con el criterio del Juez, sin fundamentar de manera adecuada la oposición o dar base a un distinto punto de vista, no constituyen una expresión de agravios en los términos del art. 265 del Código Procesal, correspondiendo en tales casos, declarar desierto el recurso.
En efecto, la finalidad de la actividad recursiva consiste en demostrar el desacierto de la resolución que se cuestiona y los motivos que se tienen para considerarla errónea. Como dicha suficiencia se relaciona a su vez con la necesidad de argumentaciones razonadas, fundadas y objetivas, sobre los supuestos errores incurridos por el juzgador, son inadmisibles las quejas planteadas que sólo comportan la expresión de un mero desacuerdo con lo resuelto.
Desde la perspectiva apuntada, observo que el escrito de expresión de agravios de su contraria no satisface el estándar mínimo de fundamentación exigido por nuestro ordenamiento procesal (art.266 del Código Procesal) habida cuenta que no dedica una línea argumentativa a fin de rebatir las razones dadas por el juez para decidir del modo en que lo hizo.
En particular, nada dijo acerca de las indicaciones brindadas por los médicos tratantes, doctores Etchegaray y Peñalba, prestadores de OSDE, quienes prescribieron la realización del estudio reclamado haciendo constar su importancia a fin de determinar la patología que afectaba a su hija en gestación, evaluar el tratamiento a seguir y asesorar a los progenitores en relación a la incidencia de una cuestión igual o similar en embarazos futuros.
Las alegaciones genéricas que expone en su memorial en cuanto a que no procede el reintegro pues brindó la cobertura del estudio de punción de líquido amniótico, amniocentesis y estudio carotipeo, no mejoran su posición por cuanto, si bien es cierto que la prestadora el 23/12/2020 autorizó la realización en el Hospital Austral de la punción (amniocentesis y cariotipo), también lo es, que no aprobó realizar el panel genético para displasias esqueléticas aduciendo que con la ecografía ya era suficiente para el diagnóstico, fundamentó que no cuenta con prueba alguna que lo avale sino más bien todo lo contrario. En ese sentido, se ha presentado en la causa, una indicación médica actualizada por el profesional tratante, en la cual se indica que la ecografía por sí sola no es suficiente para determinar esta circunstancia genética, diagnostico con el cual coincidieron los médicos del Hospital Italiano (Dres. Sebastiani y Dr. Aiello) y la pericia médica de fecha 8/8/22.
A su vez, la orfandad argumentativa de la empresa de medicina prepaga para obtener la revocación de lo decidido, también prescinde de analizar las conclusiones a las que arribara el doctor Jorge Alberto Zambrano en su dictamen del 8/8/22 y cuyo parecer ha sido determinante para que el juez acogiera el reclamo. Ello conduce, sin más, al rechazo del agravio que se examina (arts.265 y 266 del Código Procesal).
VI. Pasaré a tratar los cuestionamientos realizados por la recurrente respecto de la procedencia de los rubros otorgados (agravios individualizados como b).
a) tratamiento psicológico: Se ha señalado que quien pretende ser acreedor de una reparación debe indefectiblemente probar cuál es el daño sufrido, identificar el acto irregular o antijurídico que lo origina, y demostrar la existencia de una relación de causalidad entre uno y otro (CSJN, Fallos: 312:1382; 320:867; 324:3699, entre otros), prueba que -sin duda- se encuentra en cabeza del actor (art 377 Código Procesal). En la especie, comparto lo manifestado por la demandada en cuanto a que no se encuentra acreditada que los trastornos y afecciones psíquicas que da cuenta el informe psicológico elaborado por el Licenciado Facundo Nahuel Poggi tengan adecuada relación con la actitud de la demandada al negarse a cubrirle el costo de un estudio.
Lo dicho también implica desestimar la procedencia del costo correspondiente al tratamiento psicológico futuro que debería realizar.
b) Daño moral: Cabe recordar que aquél existe cuando se lesionan derechos de las personas que son extraños a valores económicos, esto es, cuando el agravio incide en las afecciones legítimas:la paz, la tranquilidad de espíritu, la libertad individual, el honor, la integridad física, los afectos familiares (Sala 1, causa 7441/07 del 28/4/15). Su reparación tiene carácter resarcitorio y no sancionatorio, pues se procura establecer una compensación que, en alguna medida, morigere los efectos del daño moral sufrido (esta Sala causa 14667/94 del 17/7/97; Sala 1, causa 8508/10 del 6/11/20).
Sentado lo anterior, y después de haber estudiado detenidamente los hechos de autos y las constancias probatorias agregadas al expediente, arribo a la conclusión de que en el «sub examen» se presentan circunstancias razonablemente idóneas y motivos suficientes para declarar procedente el resarcimiento del daño moral, pues se ven superadas los que serían las meras mortificaciones sufridas por un afiliado que tuvo que acudir a la vía judicial para que se le reconozcan sus derechos.
Tengo en cuenta para ello que, más allá de la comprensible angustia y el desasosiego que debió sobrellevar el actor frente a la negativa de la demandada de otorgar la cobertura médica asistencial que reclamaba, la que lo llevó a tener que abonar los gastos derivados del estudio que se practicó en el Hospital Austral, está claro que se le suma la desesperación por la falta de respuesta rápida, luego la falta de cobertura y de posibilidades de tener una atención adecuada. De manera tal que, teniendo en cuenta los factores antedichos, propongo desestimar el agravio de la demandada.
En síntesis, propondré confirmar el fallo en cuanto se refiere al daño moral y revocar el rubro tratamiento psicológico (agravio b).
VII.Finalmente, resta tratar el reproche identificado como c) de la demandada, por el cual critica el modo de imposición de las costas, el cual no ha de prosperar pues el hecho de que la demanda no prospere íntegramente y resulte desestimado algún rubro indemnizatorio (como aquí sucedió) o la reparación sea fijada en una suma menor a la pretendida, no obliga por sí mismo a distribuir las costas según criterios matemáticos (conf. esta Sala, causa 11383/18 del 5/10/21; Sala 2, causas 1546 del 14/11/82 y 1749/98 del 31/5/05, entre otras).
En tales condiciones, habida cuenta de que la demandada ha sido vencida en el tema sustancial de la responsabilidad, determinándose, en definitiva, su deber de reintegrar el daño patrimonial y que el monto del reclamo se dejó librado al resultado de la prueba, se desestiman los cuestionamientos identificados con la letra c) y se confirma la imposición de las costas a la vencida (art 68 Código Procesal).
Por ello propongo al Acuerdo confirmar la sentencia apelada, salvo respecto del tratamiento psicológico el cual se desestima de conformidad con lo dispuesto en el considerando VI, punto a). Costas de alzada 70% a la demandada y el resto a la actora (arts 68 y 71 del Código Procesal).
Asi voto.
La doctora Florencia Nallar y el doctor Eduardo Daniel Gottardi por análogos fundamento,s adhieren al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.
Julio César García Villalonga
Secretario de Cámara
Buenos Aires, 5 de septiembre de 2025.
VISTO: lo deliberado y las conclusiones a las que se arriba en el Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: modificar la sentencia apelada unicamente respecto del tratamiento psicológico, el cual se desestima, confirmandola en todo lo demas que decide y ha sido materia de agravio. Asimismo se imponen las costas de alzada en un 70% a la demandada y el resto a la actora (arts 68 y 71 del Código Procesal).
Determinados que fueren los montos por los que prospera la demanda en la etapa de liquidación, el Tribunal efectuará las regulaciones de honorarios correspondientes.
El señor Juez Eduardo Daniel Gottardi integra la Sala conforme Resolución del 6 de agosto, registrada con el n°17 del T. VII del año 2025, por la Secretaría General de la Cámara, publicado en el sitio web de la CSJN.
Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase
Juan Perozziello Vizier
Florencia Nallar
Eduardo Daniel Gottardi
