Cobertura de asistencia domiciliaria de lunes a viernes y no por 24 horas, ya que dicha prestación no fue solicitada por el profesional.

Partes: D. F. M. A. c/ Hospital Británico de Buenos Aires s/ incidente de apleación

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 6-dic-2018

Cita: MJ-JU-M-116386-AR | MJJ116386 | MJJ116386

 

Se establece la cobertura de asistencia domiciliaria de lunes a viernes y no la cobertura total por 24 horas como había sido requerida por la accionante, ya que dicha prestación no fue solicitada por un profesional de la cartilla.

Sumario:

1.-Corresponde revocar parcialmente la sentencia en cuanto ordenó a la demandada a brindar cobertura total a las prestaciones de cuidador domiciliario durante las 24 horas, y disponer que la asistencia domiciliaria se deberá brindar por cuatro horas diarias, de lunes a viernes toda vez que las prestaciones requeridas no han sido indicadas por un profesional perteneciente a la cartilla del plan de salud contratado por la actora y dado que rige el principio general de atención a través de los prestadores propios o contratados por los agentes del seguro de salud -en el caso de las personas con discapacidad, esa regla está expresamente fijada en el art. 6 de la Ley N° 24.901- y dado que al no encontrarse satisfecha dicha exigencia impide considerar que el derecho alegado por la actora cuenta con verosimilitud suficiente para anticipar por esta vía la satisfacción inmediata de la pretensión.

2.-Partiendo de la base de que una enfermedad, dolencia o discapacidad puede evolucionar o desarrollarse a lo largo del tiempo, tanto con mejorías como también con eventuales agravamientos, esas contingencias -que, a su vez, pueden traer aparejados cambios terapéuticos y modificaciones de las prestaciones requeridas- deben reputarse una consecuencia propia de estos casos, donde el fin perseguido por la parte actora es la adecuada atención de su salud y es por ello que tales mutaciones tampoco implican una violación de los límites que impone el principio de congruencia, siempre que las partes tengan la posibilidad de debatir con suficiente amplitud lo que es materia de reclamo, así como ofrecer y producir las medidas probatorias vinculadas a esas alegaciones.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de diciembre de 2018. ER

VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 177 -fundado mediante el escrito de fs. 198/205, que contó con la réplica de fs. 210/212- contra la resolución de fs. 162;

y CONSIDERANDO:

I.- Que, con remisión a los fundamentos invocados en la anterior resolución cautelar, el señor juez hizo lugar a la ampliación de la medida. En esta oportunidad ordenó a la demandada proveer a su adversaria una silla de ruedas, una cama ortopédica y un colchón antiescaras, así como brindar cobertura total a las prestaciones de cuidador domiciliario durante las 24 horas, tres sesiones semanales de rehabilitación kinesiológica, dos de rehabilitación neurofoniátrica y dos de terapia ocupacional, en todos los casos a domicilio, de acuerdo con los valores establecidos en el nomenclador vigente, hasta tanto se dicte la sentencia definitiva. Fijó un plazo de tres días para el cumplimiento de la resolución.

La demandada apeló el pronunciamiento, limitando sus agravios a las prestaciones de cuidador domiciliario permanente y terapia ocupacional.

Luego de reseñar algunos antecedentes del caso referidos al reclamo formulado en la demanda, a la medida precautoria dictada el 18 de mayo del año en curso y a la ampliación que motiva su recurso, afirmó que su adversaria continúa eludiendo los recaudos fijados en el Reglamento General de Asociados. En tal sentido detalló las prestaciones que conforman el objeto de la demanda, señalando que no incluye las que han sido requeridas en esta nueva petición cautelar. Sostuvo que ello determina su improcedencia, y también que no se trata de necesidades reales de la paciente para el tratamiento de su enfermedad y su rehabilitación. Por otra parte, puso de relieve el carácter “cerrado” del plan de la actora y la consiguiente ausencia de obligación de cubrir prestaciones indicadas por profesionales que no pertenecen a su cuerpo médico.Añadió que no tuvo conocimiento del empeoramiento del estado de salud de la actora y sus requerimientos hasta la presentación que ella realizó el 25 de julio, siendo decisión unilateral de su adversaria concurrir a profesionales ajenos a su plan de salud. Tampoco le solicitó la cobertura de esas prestaciones sino que directamente lo hizo ante el juez, enfatizando que no ha mediado negativa de su parte. Dijo haber enviado a dos profesionales de su cartilla al hogar de la afiliada para la evaluación y supervisión de su estado de salud, aunque sus conclusiones fueron soslayadas por el juez, que sin dar fundamentos o motivos médicos desechó esa opinión y se inclinó por admitir lo requerido.

Conferido el traslado pertinente, fue replicado en los términos que surgen de la presentación obrante a fs. 210/212.

II.- Así planteada la cuestión, cabe recordar inicialmente que no es obligación de los jueces el examen de todos y cada uno de los argumentos propuestos por los litigantes sino sólo de aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución de la controversia (confr. C.S.J.N., Fallos: 310:1835; 311:1191; 320:2289 , entre otros).

Es por ello que serán objeto de tratamiento los agravios vinculados con la solución que el tribunal juzga apropiada para la actual controversia en las concretas circunstancias del debate cautelar que aquí se presenta.

A ese fin conviene señalar que el hecho de que las prestaciones incluidas en la ampliación cautelar de fs. 156 no hubieran sido particularmente mencionadas en el escrito inicial no puede reputarse un obstáculo insalvable, en los términos alegados por la recurrente. En tal sentido, se debe tener presente que en el capítulo I de la demanda, referido a su objeto, la actora dijo que procuraba una orden que ordenara a la accionada “autorizar el cumplimiento de las prestaciones médicas que mi patología amerita . así como la cobertura al 100% de la medicación y tratamientos” correspondientes a su enfermedad.En ese contexto, solicitó la medida cautelar consistente en la cobertura del costo de las prestaciones médicas requeridas y de los traslados a los distintos centros médicos en los que recibe atención.

En función de ello, las prestaciones indicadas en la resolución de fs. 89/92 no pueden ser consideradas un límite al objeto de la acción. El primer fundamento de ello es que -como hemos visto en el párrafo precedente- el reclamo de la accionante no fue circunscripto a esas prestaciones específicas sino a todas aquellas que fueran necesarias en virtud de la enfermedad que padece. Sin perjuicio de ello, el tribunal estima que en supuestos como el presente el examen de tal cuestión no puede ser realizado con un criterio de tal rigidez, teniendo en cuenta que se trata de la atención de la salud de un ser humano. Partiendo de la base de que una enfermedad, dolencia o discapacidad puede evolucionar o desarrollarse a lo largo del tiempo, tanto con mejorías como también con eventuales agravamientos, estima el tribunal que esas contingencias -que, a su vez, pueden traer aparejados cambios terapéuticos y modificaciones de las prestaciones requeridas- deben reputarse una consecuencia propia de estos casos, donde el fin perseguido por la parte actora es la adecuada atención de su salud.

Es por ello que tales mutaciones tampoco implican una violación de los límites que impone el principio de congruencia, siempre que las partes tengan la posibilidad de debatir con suficiente amplitud lo que es materia de reclamo, así como ofrecer y producir las medidas probatorias vinculadas a esas alegaciones.

III.- Sentado lo anterior, en su segundo agravio la demandada pone de relieve que las prestaciones requeridas no han sido indicadas por un profesional perteneciente a la cartilla del plan de salud contratado por la actora.

Destaca en tal sentido que es de los denominados “cerrados”, en los que no se admiten otros profesionales que los incorporados a la cartilla respectiva; y dado que ese extremo no ha sido controvertido por su adversaria, prima facie y en el estado actual dela causa debe ser admitido.

En el caso, ello es relevante porque la accionada invoca que en tales circunstancias no se encuentra obligada a brindar las prestaciones que solicita su adversaria. Por cierto, ese planteo no alcanza a todas las que han sido objeto de decisión en el pronunciamiento apelado, sino aquellas en las que media discrepancia con las conclusiones establecidas por dos profesionales de su cartilla luego de una visita a la señora D. F. en su domicilio; y dentro de esas, el agravio de la accionada se encuentra circunscripto a la cobertura de asistencia domiciliaria durante las veinticuatro horas y terapia ocupacional a domicilio.

En este punto, y a la luz de la jurisprudencia citada por la recurrente, se debe admitir su planteo. En efecto, al pronunciarse el 15 de marzo de 2016 en los autos “S., D. c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/ sumarísimo” la Corte Suprema de Justicia de la Nación recordó que en esta materia rige el principio general de atención a través de los prestadores propios o contratados por los agentes del seguro de salud -en el caso de las personas con discapacidad, esa regla está expresamente fijada en el art. 6 de la Ley N° 24.901- y añadió que, en función de ello, los entes obligados “no se hallan constreñidos a otorgar aquellas prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su cartilla” (Fallos: 339:290 ).

Sobre esta base, corresponde admitir la queja formulada al respecto por la apelante y revocar la decisión apelada, teniendo en cuenta que el hecho de no encontrarse satisfecha dicha exigencia impide considerar que el derecho alegado por la actora cuenta con verosimilitud suficiente para anticipar por esta vía la satisfacción inmediata de la pretensión.

No es obstáculo a esa conclusión lo dispuesto por el art. 39 de la citada Ley N° 24.901, invocado por la actora al contestar los agravios de su adversaria.Si bien esa norma prevé tanto la cobertura de especialistas ajenos al cuerpo de profesionales de las entidades obligadas como la prestación de asistencia domiciliaria, en ambos casos se encuentra sujeta al resultado de las acciones de evaluación previstas en el art. 11 de la norma, que en el caso no han sido realizadas.

IV.- Teniendo en cuenta la circunstancia antedicha y la relevancia que esa evaluación, a cargo de un equipo interdisciplinario, tiene en el contexto del régimen diseñado por la ley de prestaciones básicas para las personas con discapacidad -y especialmente en este caso, donde tiene relación inmediata con puntos de disenso entre las partes- el tribunal juzga apropiado disponer su realización.

Sin dudas, las facultades ordenatorias e instructorias contempladas en el art. 36 del Código Procesal tienen amplitud suficiente para dar lugar a lo indicado, que por otra parte cuenta con la previsión legal expresa del art. 11 de la Ley N° 24.901.

Por consiguiente, se fija un plazo de ciento veinte días, dentro del cual se deberá llevar a cabo la evaluación de la actora por parte de un equipo interdisciplinario en los términos previstos en la norma citada precedentemente, a los fines allí previstos, debiendo pronunciarse expresamente sobre las prestaciones que son objeto de cuestionamiento en el recurso de la demandada.

En mérito a lo expuesto, SE RESUELVE: a) revocar la decisión apelada en lo concerniente a la prestación de terapia ocupacional a domicilio y modificarla con relación a la de asistencia domiciliaria, que se deberá brindar por cuatro horas diarias, de lunes a viernes; b) disponer la realización de una evaluación de la actora por parte de un equipo interdisciplinario, de acuerdo con lo previsto en el art. 11 de la Ley N° 24.901 y en el considerando IV de este pronunciamiento.

Teniendo en cuenta la naturaleza de la cuestión controvertida y las particularidades del caso y la forma en que se resuelve, las costas se distribuyen en el orden causado.

El señ or juez Dr. Alfredo Silverio Gusman no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI