La obra social debe cubrir prestaciones no reclamadas en la demanda pero que responden al tratamiento indicado al paciente.

Partes: M. M. A. en rep. de su hija A. J. c/ Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) s/

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: I

Fecha: 13-dic-2018

Cita: MJ-JU-M-116980-AR | MJJ116980 | MJJ116980

 

La obra social debe cubrir prestaciones no reclamadas en la demanda pero que responden al tratamiento indicado al paciente, siendo que la sentencia debe dictarse de acuerdo a la situación fáctica y jurídica existente.

Sumario:

1.-Cabe disponer que la obra social cubra la prestación de acompañante terapéutico ya que si bien se trata de una prestación sobreviniente al inicio de la demanda, fue indicada por su médico tratante en virtud de la misma patología que motivó el pedido de las restantes terapias y que responden -tal como fue establecido por la Ley 24.901 – al desarrollo coordinado de metodologías y técnicas terapéuticas destinadas a lograr adecuados niveles de autovalidamiento e independencia de la persona con discapacidad, considerando, asimismo, que en los juicios de amparo debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia.

2.-La obra social debe cubrir las prestaciones de psicopedagogía, psicomotricidad y centro de día, al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, siendo que la menor de edad discapacitada es tratada por el mismo equipo desde hace tiempo y aquella no ofreció prestadores propios a partir de los cuales se pudiere abarcar de forma interdisciplinaria todos los tratamientos requeridos por la afiliada.

Fallo:

San Martín, 13 de diciembre de 2018

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la actora (vid Fs. 229/232Vta.) y por la demandada (vid Fs. 237/242), contra la sentencia de Fs. 223/226Vta. en la cual el Sr. juez “a-quo” hizo lugar en forma parcial a la acción de amparo y ordenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios – OSDE SA- la cobertura de las prestaciones de psicopedagogía, psicomotricidad y centro de día al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Asimismo, desestimó la pretensión de cobertura de hidroterapia, traslado y de acompañante terapéutico e impuso las costas a la demandada.

II.- Para así decidir, consideró que en el caso la accionante había contratado unilateralmente con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social, pero que ésta no había brindado mayor información respecto de profesionales propios donde se tuviera en cuenta la categorización y el nivel de atención en función de las necesidades de la afiliada.

En cuanto a las prestaciones de hidroterapia y traslado, sostuvo que -in limine litis- se había señalado que no se encontraba acreditada la indicación de de esos servicios, no existiendo en autos constancias posteriores respecto de su requerimiento y/o negativa de OSDE a afrontarlos.

Por último, en relación a la prestación de acompañante terapéutico, expresó que fue peticionada encontrándose trabada la Litis, sin que la interesada hubiere denunciado en autos la actividad administrativa que llevaba adelante ante la empresa demandada, ni articulado alguna de las vías procesales que habilitaban restrictivamente la introducción de cuestiones novedosas.

III.- En primer lugar, se agravió la actora entendiendo que la sentencia era arbitraria en tanto no tuvo en cuenta la patología de J.A.que avanzaba y retrocedía y que, por ello, podía haber cambios en el tratamiento.

Agregó que la amplitud del objeto establecido en la demanda, tenía como finalidad garantizarle a su hija las prestaciones que podía requerir en el futuro, sin necesidad de iniciar una nueva acción judicial cada vez que la demandada negare arbitrariamente la cobertura.

Expuso que no se había denunciado con anterioridad la falta de cobertura, debido a que se había buscado solucionar el problema administrativamente y que, si bien la comunicación al juzgado se había realizado con posterioridad a la pericia, el Cuerpo Médico Forense había llegado a la conclusión de que las terapias de rehabilitación que requería debían ser las establecidas por su médico tratante.

Por otro lado, se quejó de que el “iudex a quo” no había contemplado el planteo referido al plazo de pago, lo cual afectaba de forma directa la continuidad de la cobertura de todas las prestaciones reconocidas en autos.

Finalmente, citó doctrina, jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.

A Fs. 234. el Sr. asesor de menores adhirió a los fundamentos de la actora.

Por su parte, la demandada se agravió considerando que los valores fijados por el nomenclador nacional eran referenciales y que su obligación se limitaba a brindar la cobertura total a través de prestadores propios o contratados.

Explicó que el Sr. juez de grado no declaró la inconstitucionalidad del Art. 6 de la ley 24.901, sino que arbitrariamente decidió no aplicar lo allí dispuesto.

Igualmente, expresó que en la sentencia apelada no se había tenido en cuenta que hacía más de 10 años que las prestaciones eran brindadas a la amparista mediante el sistema de reintegros, por lo cual se había acompañado como prueba ad effectum videndi los autos “Monzo M. A.y otro c/ OSDE S/ Incumplimiento de prestación de obra social” del año 2006, en el cual se había dejado en claro que la cobertura del 100% de las prestaciones estaban siendo garantizadas a través de los prestadores contratados por OSDE y que los reintegros eran parciales.

Por último, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.

A Fs. 244/249 y 252/255Vta. contestaron los agravios la parte demandada y la parte actora, respectivamente.

A Fs. 257 el Sr. asesor de menores adhirió a la contestación de la actora.

III.- En primer lugar, es dable recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° previó que esos organismos destinaren sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2° y 27).

Asimismo, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y requerimientos, la cual resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (Arts.11, 15, 23 y 33) y la resolución 428/1999 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación (Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad), dispuso diferentes niveles de atención y tratamiento.

Igualmente, estableció que estas prestaciones tenían por finalidad brindar requerimientos básicos esenciales (vivienda, alimentación, atención especializada) y destinado -preferentemente- a personas cuya discapacidad y nivel de autovalidamiento e independencia sea dificultosa (punto 2.2.2.).

IV.- Del sub examine se desprende que la amparista, en representación de su hija J.A., inició la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que se le otorgara la cobertura de todos los tratamientos que requiriera en forma domiciliaria o cualquier otra modalidad prescripta por su médico tratante, en virtud de la patología que presentaba (vid Fs. 64/75).

También consta que J.A. está afiliada a OSDE (vid Fs. 4) y posee certificado de discapacidad, cuyo diagnóstico es: “Trastornos específicos mixtos del desarrollo. Trastornos generalizados del desarrollo” y como orientación prestacional indicó “REHABILITACION – HOSPITAL DE DIA – CENTRO DE DIA – TRANSPORTE” (Vid. Fs. 7).

Asimismo, con el escrito de inicio fueron acompañadas las prescripciones de su médico tratante, Dr. Juan Di Memmo, que informó que J.A. hace varios años que presenta como diagnóstico “agresividad y trastorno generalizado del desarrollo” que le produce trastorno en la integración social, en la comunicación verbal y en el lenguaje, con presencia de conductas restringidas y estereotipadas.

A raíz de ello, indicó “transporte especial con acompañante de enero a diciembre de 2015, por sus dificultades mentales y agresividad no puede viajar en transporte público” (vid Fs. 33); “psicopedagogía; psicomotricidad, 80 horas mensuales en TGG” (vid Fs. 39); “centro de día, doble jornada y terapias fuera del centro para no ser institucionalizada” (vid Fs. 42) y “psicología e hidroterapia, 80 horas mensuales” (vid Fs. 15).

A Fs. 80/82Vta.se hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada -la cual fue confirmada por esta Alzada- y se ordenó a OSDE que cumpliera con la cobertura a valor nomenclador de las prestaciones de psicopedagogía, psicomotricidad y centro de día con los profesionales que venían asistiendo a J.A.

A Fs. 111/121 OSDE contestó el traslado del Art. 8 de la ley 16.986 y a Fs. 133 la actora solicitó ampliación de la medida cautelar a las prestaciones de hidroterapia y traslados, la cual fue rechazada por el “a quo” por considerar que el pedido era prematuro en atención a la fecha en que habían sido presentadas las indicaciones médicas correspondientes en la sede de la demandada (vid Fs. 135/135Vta.).

A Fs. 191/194 el Cuerpo Médico Forense informó que “J.A. presenta un trastorno general del desarrollo, con emergencia de auto y heteroagresividad, que produce un trastorno en la inserción social, en la comunicación con los otros y en el lenguaje. Carece de autonomía física y psíquica (.) los tratamientos de rehabilitación que la actora requiere deben ser los indicados por el equipo de profesionales tratantes. Resulta por lo tanto pertinente respetar la opinión e indicación terapéutica de los equipos profesionales tratantes”.

Asimismo, expuso que “la complejidad de un tratamiento de rehabilitación como requiere J.A. necesita de una planificación, una interdisciplina y una continuidad en el tiempo y la generación de un vínculo terapéutico que resulte efectivo”.

A Fs. 196/203 la amparista sostuvo que teniendo en vista que el objeto de la demanda había sido planteado con amplitud se requería la prestación de acompañante terapéutico, tal como surgía de las prescripciones acompañadas.

A Fs. 205 se tuvo presente el pedido para su oportunidad y a Fs. 221 el Sr. asesor de menores adhirió a lo solicitado por la actora respecto del acompañante terapéutico. Finalmente, a Fs. 223/226Vta.se dictó sentencia.

V.- Ahora bien, en las presentes no se encuentra cuestionada la discapacidad de J.A., ni la necesidad de contar con los tratamientos prescriptos por su médico tratante, en cambio, se discute el alcance y la cobertura que OSDE debe brindar respecto de aquellos.

En lo referido a las prestaciones de psicopedagogía, psicomotricidad y centro de día, el sentenciante dispuso que la demandada debía cubrirlas al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. De ello, se quejó la obra social, entendiendo que dichos valores eran referenciales, encontrándose únicamente obligada a cubrirlas con prestadores propios o contratados.

En este sentido, cabe destacar, que el médico tratante indicó que J.A. hacía varios años que presentaba como diagnóstico “trastorno generalizado del desarrollo con agresividad” y que resultaba esencial continuar con las terapias que venía realizando a fin de evitar su institucionalización (vid Fs. 37/43).

Al respecto, es dable recordar el criterio sustentado por este Tribunal en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en la causa 94/13 (Rta. el 19/2/13) respecto de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (criterio reiterado por esta Sala en la causa 18958/2016/1, Rta. el 20/10/16, entre otras).

Seguidamente, la ley 24.901 entiende por prestaciones de rehabilitación aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social (vid Fs.15).

En todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera. (Art. 15).

También, establece que se entiende por prestaciones terapéuticas educativas, a aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico- pedagógico y recreativo (Art. 16).

En este sentido, no puede soslayarse, que tal como fue informado por la actora y surge del intercambio epistolar acompañado en las presentes, J.A. es tratada con el mismo equipo desde hace tiempo, a lo que se agrega que el Cuerpo Médico Forense expuso que la complejidad de un tratamiento de rehabilitación como el requerido, necesita de una planificación, una interdisciplina, pero por sobre todo una continuidad en el tiempo y la generación del vínculo terapéutico que resulte efectivo (vid Fs. 191/194).

Además, debe tenerse presente que OSDE no ofreció prestadores propios a partir de los cuales se pudiere abarcar de forma interdisciplinaria todos los tratamientos requeridos por la afiliada, por lo que corresponde rechazar las quejas expuestas al respecto.

Se agravió la demandada también en torno a que el “a quo” arbitrariamente no aplicó el Art. 6 de la ley 24.901 -que establece que los entes obligados brindaran las prestaciones mediante servicios propios o contratados-.

En relación a ello, cabe resaltar que la misma ley en su Art. 39, establece que será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad:a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley.

En consecuencia, considerando que la obra social no acompañó informes de equipos interdisciplinarios que determinaren que las prestaciones reclamadas pudieren ser cubiertas con servicios propios o contratados que presentaren similares características que los requeridos por la actora, cabe desestimar la mencionada queja.

VI.- Ahora bien, en relación con las prestaciones rechazadas por el “a quo”, la actora expresó que el sentenciante no tuvo en cuenta que al iniciar la presente, solicitó de manera amplia todos los tratamientos que J.A. requiriera en forma domiciliaria o cualquier otra modalidad prescripta por su médico tratante.

Así, en lo que concierne a las prestaciones de transporte e hidroterapia, de autos surge que fueron acompañadas las indicaciones médicas que las indicaban (vid Fs. 15, 33, 128, 130 y 132). Igualmente de las cartas documento acompañadas (vid Fs. 8/9), del informe emitido por OSDE (vid Fs. 10) y de la contestación del Art. 8 (vid Fs. 111/121) consta que OSDE tenía conocimiento de las terapias reclamadas.

En razón de ello, corresponde hacer lugar a los agravios expuestos y disponer su cobertura al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad si es brindada a través de prestadores ajenos a la cartilla de la obra social o bien al 100% si es cubierta con prestadores propios o contratados.

En lo que respecta al acompañante terapéutico, la actora acompañó certificado médico que la indicaba y constancias administrativas que daban cuenta de los trámites llevados a cabo para obtener su cobertura, como la negativa de OSDE a brindarla y las cartas documento enviadas al respecto (vid Fs. 200/202).

Además, es dable resaltar, que en las presentes el Sr.asesor de menores adhirió al pedido de la actora y solicitó que a fin de evitar un dispendio judicial, teniendo en cuenta la patología de J.A. y el informe favorable del Cuerpo Médico Forense, se incluyera la prestación de acompañante terapéutico para el año en curso prescripta por el especialista que la asistía (vid Fs. 221).

Efectivamente, se trata de una prestación sobreviniente al inicio de las presentes, que fue indicada por su médico tratante en virtud de la misma patología que motivó el pedido de las restantes terapias aquí reclamadas y que responden -tal como fue establecido por la ley 24.901- al desarrollo coordinado de metodologías y técnicas terapéuticas destinadas a lograr adecuados niveles de autovalidamiento e independencia de la persona con discapacidad; solicitud que, además, la actora no demoró intencionadamente, sino como resultado de su rechazo por la demandada.

Al respecto, es dable resaltar que en los juicios de amparo -máxime cuando se trata de cuestiones de salud- debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevinientes, sean agravantes o no, que resulte de las actuaciones producidas (Confr. CNACCFed., Sala 1, causa 1303/13, del 1/04/14); en consecuencia, corresponde hacer lugar al planteo formulado por la actora.

VII.- En lo que respecta al plazo de cumplimiento del reintegro, conforme las particularidades del caso, este Tribunal entiende que resulta razonable fijar un término de 15 días hábiles desde la presentación de las facturas ante la demandada. Dicho pago deberá efectivizarse a través de los medios habilitados a tales efectos (trasferencia o cheque).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:

1) CONFIRMAR parcialmente la sentencia de Fs. 223/226, en lo que respecta a las prestaciones de psicopedagogía, psicomotricidad y centro de día.

2) REVOCAR parcialmente el pronunciamiento apelado en lo que se refiere a las prestaciones de hidroterapia, traslado y acompañante terapéutico y ordenar a OSDE su cobertura al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad si es brindada con prestadores ajenos a la cartilla y al 100% en caso de optar por prestadores propios o contratados.

3) COSTAS en la Alzada a la demandada vencida.

Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N. (Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.

MARCELO DARÍO FERNÁNDEZ

JUEZ DE CÁMARA

UAN PABLO SALAS

JUEZ DE CÁMARA

GONZALO AUGUSTE

SECRETARIO DE CÁMARA

MARCOS MORAN

JUEZ DE CÁMARA