Las hemorragias sufridas por la actora en el útero se debieron al desprendimiento de la escara del cuello uterino provocado por un desgarro

Partes: B. M. N. c/ Umana Andrea Beatriz y otros s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: F

Fecha: 13-nov-2018

Cita: MJ-JU-M-115817-AR | MJJ115817 | MJJ115817

Se exime de responsabilidad a la médica pues la causa más frecuente de las hemorragias que sufrió la actora luego de una operación en el útero, es el desprendimiento de la escara del cuello uterino provocado por un desgarro en el lecho quirúrgico, y ello determinó la indicación de histerectomía.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que entendió que la prestación de la médica demandada no fue causalmente fuente de daños a la actora, ya que de acuerdo a la prueba pericial la causa más frecuente de las hemorragias que sufrió la actora es el desprendimiento de la escara del cuello uterino provocado por un desgarro en el lecho quirúrgico y ello determinó la indicación de histerectomía que se hizo para evitar el shock hipovolémico por hemorragia con sus consecuencias conocidas que finalizan en la muerte.

2.-Probada la relación causal, cuando alguien imputa al médico su negligente desempeño o atención, soporta la carga de probar no sólo el daño que ha padecido o padece sino la culpa de aquél, la mala praxis en cuanto ha sido causa de ese daño, el factor de atribución de su responsabilidad. Es decir, la carga probatoria corresponde a quien la invoca, con mayor razón si quien pretende una reparación se basa específicamente en el mal desempeño del facultativo.

Fallo:

En Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 13 días del mes de noviembre de dos mil dieciocho, reunidos en Acuerdo los Señores Jueces de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala F, para conocer en los autos del epígrafe, respecto de las cuestiones sometidas a su decisión a fin de determinar si es arreglada a derecho la sentencia apelada.

Practicado el sorteo correspondiente, resultó el siguiente orden de votación: ZANNONI – POSSE SAGUIER – GALMARINI.

A la cuestión propuesta el DOCTOR ZANNONI, dijo:

1. La sentencia dictada a fs. 1220/1244 rechaza la demanda de daños y perjuicios promovida por M. N. B. contra Andrea Beatriz Umana, Obra Social del Sindicato de Choferes de Camiones (O.S.C.H.O.C.A.), y Salud Norte S.A.

Impone las costas a la actora. Hace lugar, además a la excepción de falta de legitimación pasiva invocada por la aseguradora La República Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. -hoy Royal & Sun Alliance Seguros (Argentina)- que fuera citada en garantía como aseguradora de la doctora Martha Nancy Umana.

Con costas a la actora. Y rechaza análoga excepción opuesta por Federación Patronal Seguros S.A., aseguradora de Salud Norte S.A. y también citada de garantía, alegando la caducidad de la cobertura por falta de pago con costas a cargo de la aseguradora incidentista, que resulta vencida (art. 68 del CPCC).

2. Según el informe histopatológico de la biopsia de cuello uterino obrante, en copia, a fs. 6, se diagnosticó a la actora una displasia intensa y carcinoma in situ de cuello uterino, con foco de invasión estromal inicial. En razón de ello se dispuso realizarle una conización de cuello uterino que, según lo informado por el perito médico, doctor Curci Castro a fs. 894/904, consiste en una intervención quirúrgica tendiente a extirpar la totalidad de la lesión con márgenes de seguridad oncológica.Esta intervención se llevó a cabo por la codemandada, doctora Umana, el 25 de agosto de 1999 (conf. protocolo quirúrgico de fs. 7, en copia). La cirugía practicada a la actora lo fue como afiliada a la Obra Social del Sindicato de Choferes de Camiones, en la clínica de Salud Norte S.A.

Habiendo sido dada de alta, cuatro días después, el 29 de agosto, debió concurrir nuevamente a la clínica debido a una hemorragia post operatoria padecida en la zona intervenida. Fue nuevamente internada y con fecha 30 de agosto se le practicó una histerectomía abdominal total (ablación del útero) con manguito vaginal y una anexectomía, es decir, la extirpación de los anexos uterinos, trompas de Falopio, ovario, etc., izquierdos.

Al demandar sostuvo la actora que tomó conciencia de la ablación que había padecido y de sus consecuencias, bastante tiempo después, el 9 de abril de 2001 en que consultó a un profesional independiente quien le informó que su útero había sido extirpado y sólo conservaba un ovario, el de la derecha, de características normales.

La sentencia considera que la histerectomía fue consecuencia de la hemorragia que sufría la actora, que se erigió en una verdadera complicación postoperatoria que requirió transfusiones de sangre primero y finalmente la solución quirúrgica tendiente “a evitar las posibles derivaciones del cuadro como ser el padecimiento de un shock hipovolémico que podría derivar en la muerte del paciente”.

3. La sentencia fue apelada por la actora y por la aseguradora Federación Patronal de Seguros S.A. La primera – memorial de fs. 1310/1312- pretende que se revoque la sentencia apelada. A la segunda -memorial de fs. 1306/1308- le agravia que la sentencia haya rechazado la alegación de caducidad de la cobertura por falta de pago; pide que se revoque el rechazo de la excepción que opusiera, y se impongan las costas en el orden causado. El traslado de los respectivos memoriales fue oportunamente respondido por ambas partes apelantes, y por la demandada a fs.1323/1328.

4. Recurso de la actora. Para entrar al análisis de la apelación de la actora forzoso es recordar, como lo he hecho en diversos precedentes de la Sala, que la opinión de los litigantes no puede prevalecer sobre el dictamen del perito en cuestiones que atañen a su incumbencia técnica. Téngase presente que aun cuando el dictamen pericial no tenga carácter vinculante para el juez, éste para apartarse de sus conclusiones debería encontrar apoyo en razones serias, objetivamente demostradas o que se infieran de las circunstancias del caso de acuerdo a los hechos comprobados de la causa, si fuesen reveladores de que el dictamen se halla reñido con principios lógicos o máximas de la experiencia o contradice el restante material probatorio objetivamente considerado -arg. art. 477 del CPCC- (conf., Palacio, Derecho Procesal Civil, t. IV, pág. 720; Sala E, R. 1159 del 20/9/83; Sala A, R. 3556 del 13/3/84; esta Sala en sentencia libre del 132.097 del 28/2/94, sentencias libres 156.750 y 164.398, ambas del 11/5/95; sentencia libre del 29/2/96, entre otros).

Sabido es que el médico no promete un resultado. Su prestación consiste en poner todo su conocimiento en intentar restablecer la salud del paciente. La jurisprudencia suele señalar que la obligación del médico, en relación a su deber de prestación de hacer, es de medios, o sea de prudencia y diligencia. Debe proporcionar al enfermo todos los cuidados que conforme a los conocimientos y a la práctica del arte de curar y a las circunstancias de persona, tiempo y lugar (art. 512 Cód. Civil), son conducentes a su curación, aunque no puede ni debe asegurar ese resultado (conf. CSJN Fallos, 327:3925; Trigo Represas – López Mesa, Tratado de la responsabilidad civil t. II, pág.347).

Como lo he sostenido en diversos precedentes del Tribunal dictados en los autos “Arias, Miguel c./ Clínica Dussault SRL y otros, s./ Daños y Perjuicios” (Libre 378.649 del 15/11/2004), en los autos “Ramírez, Sebastiana c./ Hospital General de Agudos Teodoro Álvarez y otros, s./ Daños y perjuicios” (Libre 411.181 del 11/5/2005, “Carbonelli, José María c./ Obra Social del Personal de Televisión y otros, s./ Daños y Perjuicios”, Libre 455.361 del 26/2/2007, y “Caruso, Zulema Beatriz c./Instituto Dupuytren y otros s./ Daños y Perjuicios” del 23/5/2012, entre otros), aunque se deje de lado la clásica distinción entre obligaciones de medio y de resultado, es obvio que la responsabilidad del médico, y las responsabilidades concurrentes del caso, se generan en la medida que el desempeño de su actividad haya provocado lesión al interés de cumplimiento que tiene el paciente, que es el acreedor de la prestación, en el caso.

En el plano fáctico, el de la realidad -dije entonces -, el punto de partida no está constituido por el análisis de la prestación médica en abstracto o a priori, sino por la constatación objetiva de que ha quedado frustrado en concreto el fin al que esa prestación debió orientarse. Si tal frustración ha acaecido, corresponderá -o no- atribuir o imputar el daño a la mala prestación médica a través del análisis de la relación causal entre el daño y el eventual incumplimiento de la prestación. Es de aplicación, específicamente, el art. 902 del Código Civil:

“Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos”.

Aunque se repute inaplicable el art.1113 en el ámbito contractual, debe admitirse que existe una obligación de seguridad que se infiere del deber jurídico de no causar daño, inherente a la ejecución de la prestación médica mediante el empleo de cosas. Se alude a un deber de seguridad tácito derivado del principio de la buena fe en el cumplimiento de los contratos (art. 1198, Cód. Civil, ley 17.711) (conf., Bustamante Alsina, Teoría general de la responsabilidad civil, 6° ed., n° 978; Trigo Represas, Responsabilidad civil de los médicos por el empleo de cosas inanimadas en el ejercicio de su profesión, LL, 1981-B-779, y Nuevamente sobre la responsabilidad civil por el empleo de cosas en el acto médico, LL, 1994-D-1007; Trigo Represas-López Mesa, Tratado de la responsabilidad civil, Bs. As., 2005, t. II, pág. 395 y sigtes.)”.

Además, la existencia de la relación causal está necesariamente vinculada a la imputación que se hace al autor de las consecuencias de su hecho (arg. arts. 901 y sigtes., Cód. Civil) y es, necesariamente, cuestión previa a la determinación de la culpabilidad (conf., Brebbia, Roberto H., La relación de causalidad en el derecho civil, Rosario, Juris, 1973, n° 6; Goldenberg, Isidoro H., La relación de causalidad en la responsabilidad civil, 2° ed., La Ley, 2000, pág. 39 y sigtes., § 17).

Probada la relación causal, cuando alguien imputa al médico su negligente desempeño o atención, soporta la carga de probar no sólo el daño que ha padecido o padece sino la culpa de aquél, la mala praxis en cuanto ha sido causa de ese daño, el factor de atribución de su responsabilidad. Es decir, la carga probatoria corresponde a quien la invoca, con mayor razón si quien pretende una reparación se basa específicamente en el mal desempeño del facultativo (Sala A, 8/7/97, JA, 2000-I-187, secc.Índice n° 44).

En este plano, pues, debemos de situarnos en la estricta órbita de la responsabilidad por culpa o negligencia del médico con los alcances que establece el art. 512 del Cód. Civil.

Como bien se ha señalado, para que se configure responsabilidad debe existir la necesaria provocación de un daño, por cuanto sin ese perjuicio objetivable, el mero incumplimiento obligacional resulta jurídicamente irrelevante (Highton, Elena I., Prueba del daño por mala praxis médica, en “Revista de Derecho de Daños”, n° 5, Bs. As., 1999, p. 75; Costa, Enzo F., El incumplimiento de la obligación asistencial como “causa” de la responsabilidad médica, ED, 154-927; Trigo Represas, Félix A., El carácter conjetural de la medicina y la configuración de la mala praxis médica, LL, 1997-C-590, etc.).

5. Con estos principios liminares, debemos analizar la conducta de la codemandada, la cirujana doctora Umana, que es el centro de imputación de las responsabilidades en el caso.

La actora apelante sostiene que la Señora Juez de grado fundó su decisorio analizando exclusivamente la práctica médica final sin desmenuzar todo el recorrido de la atención médica. Veamos: dice que la práctica empleada para proceder a la conización no fue la correcta. Señala el perito que la enfermedad que padeció la actora es un carcinoma in situ de cuello uterino con invasión inicial del estroma. Se hallaba, pues, en las etapas iniciales de la invasión carcinomatosa. Y señala:”las vías de diseminación son la linfática, la hemática y la infiltración de regiones vecinas; el cáncer de cuello uterino es una enfermedad que evoluciona, fundamentalmente, en las regiones vecinas invadiendo los órganos en forma lenta y dependiendo del estado inmunológico de la paciente” (respuesta al punto 5 del cuestionario propuesto por la actora).

En la respuesta a un punto anterior el perito señala que antes de la intervención quirúrgica de elección podría haberse hecho un raspado fraccionado para comprobar si el cáncer se extendía hacia el canal endocervical. Pero por mi parte no interpreto esta observación en el sentido que dicho raspado sustituía la intervención quirúrgica sino más bien que raspado previo a la intervención podía dar información diagnóstica. Pero, como más adelante lo señala el perito, “la conducta adecuada en el tratamiento de las lesiones premalignas del cuello uterino es similar a la adoptada en el caso de la actora. La indicación es la conización, que es una intervención conservadora que sirve como tratamiento y como ampliación del diagnóstico” (respuesta al punto 6 del cuestionario propuesto por la actora).

En punto a las hemorragias post operatorias sufridas por la actora el perito nos dice que la causa más frecuente es el desprendimiento de la escara del cuello uterino provocado por un desgarro en el lecho quirúrgico. Lo cierto es que la hemorragia activa incoercible determinó la indicación de histerectomía que “se hizo para evitar el shock hipovolémico por hemorragia con sus consecuencias conocidas que finalizan en la muerte” (respuesta al punto 22 del cuestionario propuesto por la demandada).

Así, pues, no puede sostenerse que la prestación de la demandada, doctora Umana, fue causalmente fuente de daños a la actora. La existencia de la relación causal está necesariamente vinculada a la imputación que se hace al autor de las consecuencias de su hecho (arg. arts. 901 y sigtes., Cód.Civil) y es, necesariamente, cuestión previa a la determinación de la culpabilidad (conf., Brebbia, Roberto H., La relación de causalidad en el derecho civil, Rosario, Juris, 1973, n° 6; Goldenberg, Isidoro H., La relación de causalidad en la responsabilidad civil, 2° ed., La Ley, 2000, pág. 39 y sigtes., § 17). No encuentro, a la vista de lo expuesto, que la sentencia sea arbitraria o que no haya dirimido con justicia la responsabilidad médica que se puso en tela de juicio.

Propicio, en consecuencia, confirmar lo decidido.

6. Recurso de Federación Patronal de Seguros S.A.

Sostiene la aseguradora que al momento de producirse la intervención que motiva el reclamo la cobertura estaba suspendida por falta de pago, lo cual coincidiría con lo informado por la perito contadora Olga De Paola a fs. 917/918. En puridad, lo que demuestra el informe de dicha perito contadora es que la clínica asegurada pagaba las mensualidades que correspondían a su póliza no los días 7 de cada mes, como surge de ella, sino que era costumbre hacerlo entre los días 22 y 26 sin oposición manifiesta de la aseguradora. Además de ello imputa a la excepcionante no haber anoticiado a la asegurada la suspensión de la cobertura dentro del plazo previsto en el art. 56 de la ley 17.418, esto es dentro de los treinta días que contaba para pedir información complementaria, a partir de que tuvo noticia del evento al realizarse la mediación extrajudicial previa al juicio (ver fs. 1 y 2).

Cree la apelante que de nada debía anoticiar de conformidad con lo establecido en la norma legal citada por cuanto la suspensión de la cobertura se produjo de pleno derecho.

Pasa por alto, sin embargo, que siempre -antes y después de producido el evento- aceptó sin observaciones el pago de la mensualidad dentro del mes del vencimiento pero en fechas posteriores al establecido para cada mensualidad.Me planteo, ab initio, la posibilidad de considerar que la aseguradora pretende venir contra sus propios actos.

A todo evento, la norma contenida en el art. 56 de la ley de seguros prevé la obligación del asegurador de pronunciarse acerca del derecho del asegurado dentro de los treinta días de recibida la denuncia o la información complementaria requerida, calificando expresamente la “omisión de pronunciarse” como “aceptación”.

Sobre la cuestión se ha sostenido que la obligación de expedirse de la aseguradora dentro del plazo legal acerca del derecho al resarcimiento que invoca el asegurado resulta inexcusable, y su silencio debe interpretarse como un reconocimiento tácito de la garantía, y a la vez un impedimento para invocar defensas futuras en orden a obtener su liberación (conf.: Meilij-Barbato, Tratado de Derechos de Seguros págs. 103/105; Stiglitz, R.S.-Stiglitz, G.A. Seguro contra la responsabilidad civil, págs. 396 y sgtes., núm. 198 , jurisprudencia allí citada). En el mismo sentido se han pronunciado la mayoría de las Salas de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial (CNCom. Sala “A” en L.L. 1986- A-627 -37.113-S; E.D. 116-646 -459-SJ-; CNCom. Sala “B” del 18-08-92, véase en ficha nº 14.805 de la S. J. de dicho Tribunal; id .id. del 3-12-93, 21-09-95 y 1-03-93 ficha nº 16.043; CNCom. Sala “C” en L.L. 1993-D-41; DJ, 1993-2-772; L.L. 1991-A-505, con nota de Héctor Miguel Soto; CNCom. Sala “D”, del 24-3-93, ficha nº 16.126; CNCom. Sala “E” en L.L. 1997-F-987, J. agrup., caso 12.246).

Ha sostenido la Sala, a través del voto del doctor José Luis Galmarini, (autos:”Quiroga, Jorge Luis y otros c./ Dillmann, Miguel Ángel y otros s./ Daños y Perjuicios”, Expte 63.041/2003), que tanto en los supuestos de caducidad del seguro cuanto en los de delimitación objetiva del riesgo, el asegurador debe pronunciarse en un lapso determinado sobre los derechos del asegurado y acerca de la existencia de circunstancias que lo eximan de cumplir la prestación asumida (nulidad, caducidad o exclusión de cobertura). Si el asegurador recibe la denuncia sin formular reparo por no encontrarla ajustada a derecho, o cuando el hecho esta excluido de la cobertura, no puede invocar luego estas situaciones para eximir su responsabilidad por un siniestro (CNCiv. Sala “H”, mayo 18/2009, Rodríguez, Roger Eduardo c/ Dardaña, Daniel Rubén y otros s/ daños y perjuicios” Sumario n°19144 de la Base de Datos de la Secretaría de Jurisprudencia de la Cámara Civil).

En definitiva, aunque de conformidad a lo dispuesto en los arts. 873 y sgtes. del Código Civil la intención de renunciar no se presume, y el silencio simple no podría acarrear la pérdida de un derecho, en el supuesto de “silencio calificado” como el que consagra la norma del art. 56 de la ley 17.418 que aquí se examina, se constituye en verdadera manifestación de voluntad como reconocimiento de los derechos que se reclaman.

Se trata de la aplicación del principio general que establece el art. 919 del Código Civil, según el cual el silencio opuesto a actos debe ser considerado como conformidad cuando media obligación de explicarse por la ley (conf.; CNCiv. Sala “A”, agosto 25/1993, L.129.065; id. Sala “F”, junio 21/2000, “Bulacio c/ Martinez s/ daños y perjuicios”, L.284.476).

Por compartir íntegramente los fundamentos expuestos, voto por confirmar lo resuelto en el pronunciamiento de grado.

7. Si los colegas de la Sala adhieren a este voto debería confirmarse la sentencia apelada en todo lo que resuelve y fuera materia de agravios con las costas de esta instancia a cargo de los apelantes, vencidos (art. 68 del CPCC).

Por análogas razones a las aducidas por el vocal preopinante, los DOCTORES POSSE SAGUIER y GALMARINI votaron en el mismo sentido a la cuestión propuesta. Con lo que terminó el acto.

Buenos Aires, 13 de noviembre de 2018.

Y VISTOS:

Por lo que resulta de la votación que instruye el Acuerdo que antecede, se confirma la sentencia apelada en todo lo que resuelve y fuera materia de agravios. Con las costas de esta instancia a cargo de los apelantes, vencidos (art. 68 del CPCC).

Notifíquese y devuélvase.

JOSE LUIS GALMARINI

JUEZ DE CAMARA

EDUARDO ANTONIO ZANNONI

JUEZ DE CAMARA

FERNANDO POSSE SAGUIER

JUEZ DE CAMARA