Igualdad en la atención de mujeres en situación de aborto en Argentina: un abordaje desde los obstáculos culturales

Autor: Macías, Andrea L.

Fecha: 8-feb-2019

Cita: MJ-DOC-13831-AR | MJD13831

Sumario:

I. Introducción y fundamentación. II. El aborto como problema de salud pública atravesado por las desigualdades. III ¿Cómo se expresa la desigualdad específicamente en la atención de las mujeres con derecho a la interrupción de su embarazo?. IV. Igualdad como no discriminación en la atención del aborto. V. Aspectos jurídicos sobre el aborto en la argentina. VI. El concepto de ‘aborto’, su discordancia jurídico-sanitaria y su relación con el uso cotidiano. VII. El concepto de salud, su concordancia jurídico-sanitaria y relación con el uso social. VIII. Protagonismo y mirada de las organizaciones sociales (10). IX. Consideraciones finales y propuesta de políticas públicas culturales para garantizar el acceso igualitario al aborto. X. Bibliografía.

Doctrina:

Por Andrea L. Macías (*)

Tener no es signo de malvado y no tener tampoco es prueba de que acompañe la virtud. Pero el que nace bien parado, en procurarse lo que anhela, no tiene que invertir salud. (Silvio Rodríguez, Canción de Navidad)

Resumen

El propósito de este trabajo es identificar y analizar obstáculos culturales presentes en la atención de las mujeres en situación de aborto, a partir de los postulados de José Nun, Alejandro Grimson, Aníbal Faúndes y José Barzelatto.

Busca determinar prioridades en las políticas públicas que contribuyan con la disminución de las desigualdades en la atención de la salud en Argentina, desde el modelo explicativo de los determinantes sociales de la salud. En primer término, se expone la situación de la atención del aborto en el contexto del sistema de salud argentino, como problema de salud pública atravesado por las desigualdades. A continuación, se analizan las diferencias en relación a los usos y significados de los términos aborto y salud como barreras culturales para el acceso a la interrupción del embarazo en condiciones de igualdad. El trabajo describe también, las estrategias para su abordaje desde organizaciones sociales feministas, y la visión de profesionales de reconocida experiencia regional en la temática.

Por último, se proponen lineamientos para políticas públicas en el escenario político actual de Argentina. Estas últimas están orientadas a la disminución de las desigualdades y a abordar los obstáculos culturales identificados.

Palabras clave: aborto, políticas públicas, igualdad, equidad, salud

Abstract

The purpose of this work is to identify and analyze cultural obstacles present in the care of women in situations of abortion, based on the postulates of José Nun, Alejandro Grimson, Aníbal Faúndes and José Barzelatto. It seeks to determine priorities in public policies that contribute to the reduction of inequalities in health care in Argentina:part of the explanatory model of the social determinants of health.

In the first place, the situation of abortion care in the context of the Argentine health system is exposed, as a public health problem crossed by inequalities. Next, we analyze the differences in relation to the uses and meanings of the terms abortion and health as cultural barriers for access to termination of pregnancy under conditions of equality. The work also describes the strategies for its approach from feminist social organizations, and the vision of professionals of recognized regional experience in the subject. Finally, guidelines for public policies in the current political scenario of Argentina are proposed. The latter are aimed at reducing inequalities and addressing the identified cultural obstacles.

Key Words abortion, public policies, equality, equity, health

Resumo

O objetivo desse trabalho é identificar e analisar obstáculos culturais presentes no cuidado às mulheres em situação de aborto, a partir dos postulados de José Nun, Alejandro Grimson e Faúndes Barzelatto. E assim, determinar prioridades nas políticas públicas que contribuam para a diminuição das desigualdades nos cuidados de sáude na Argentina, partindo do modelo eplicativo dos determinantes sociais em saúde. Primeiramente se discorre sobre a situação do cuidado sobre o aborto no contexto do sistema argentino de saúde, como problema de saúde pública atravessado por desigualdades. Em seguida se analisam as difenças com relação aos usos e significados dos termos aborto e saúde, identificando-os como barreiras culturais para o acesso à interrupção da gravidez em condições de igualdade. Também são descritas as estratégias para sua abordagem por parte de organizações sociais feministas, e a visão de profissionais de reconhecida experiência regional no assunto. Por fim, propõem-se linhas para políticas públicas no cenário político atual da Argentina, orientadas para a diminuição das desigualdades, que abordem os obstáculos culturais identificados.

Palavras-chave:aborto, políticas públicas, igualdade, equidade, saúde

I.INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN

Durante los últimos años, en la Argentina han tenido lugar importantes avances legislativos en el reconocimiento de los derechos de las mujeres (CEPAL 2014). Sin embargo, el retraso normativo en lo que se refiere al derecho a la interrupción del embarazo se torna ya insostenible.

Esto marca la necesidad de profundizar en el debate público sobre la interrupción legal del embarazo (ILE), en condiciones de calidad e igualdad pero, por sobre todo, se torna urgente la decisión política de igualar derechos a través de acciones concretas en los sistemas de salud, que hagan efectiva la atención al aborto seguro y gratuito, para todas las personas de este país que así lo soliciten.

En el presente trabajo se identifican y analizan obstáculos culturales presentes en la atención de las personas en situación de aborto, determinando prioridades en las políticas públicas que contribuyan con la disminución de las desigualdades en la atención de la salud en Argentina.

El análisis y discusión se realiza principalmente sobre la base de los postulados de Nun (2012), Grimson (2014) sobre el desarrollo cultural y sus obstáculos y los de Faúndes y Barzelatto (2011) sobre acceso al aborto.

Grimson (2014) señala a la cultura como una condición, medio y fin para el desarrollo. Sin embargo, afirma que dirigentes, tanto sociales como políticos, solo ven las restricciones económicas y políticas como obstáculo para el desarrollo de las sociedades, pero no así las de carácter cultural, y su incidencia en las condiciones político/económicas.

El lenguaje, los símbolos instituidos, la imaginación de la sociedad y su propia imaginación acerca de qué es deseable y qué es posible constituyen un límite cultural para la acción pública. Para amplios actores sociales la cultura ha sido concebida fundamentalmente como una dimensión decorativa del resto de las políticas o del resto de las acciones que son consideradas relevantes.Pero la realidad social no puede transformarse sin modificar los lenguajes sociales. La desigualdad no puede reducirse sin modificar concepciones y clasificaciones acerca de las ideas sobre «nosotros» y «los otros». Innumerables avances y logros pueden evaporarse muy rápidamente porque no se asientan en cambios profundos en el sentido común. Los cambios económicos y políticos solo pueden ser perdurables cuando se enraízan en profundas transformaciones culturales

(Grimson 2014:9) (1).

Ahora bien: ¿por qué decimos que la cultura es condición, medio y fin para el desarrollo? Nuevamente siguiendo a Grimson, se entiende que la cultura es condición para el desarrollo si acordamos como políticas culturales «en un sentido amplio, a todas aquellas que pretenden incidir explícitamente en la configuración de procesos de significación sobre lo establecido socialmente [.].La considera también un medio crucial, potencial y real para el desarrollo, en articulación con otros medios (y no en su reemplazo). Por último, es un fin para el desarrollo pues implica incrementar «la autonomía de los grupos e individuos frente a los sentidos comunes instituidos» (Grimson 2014:10). Aquí radica la profunda dimensión ética del desarrollo cultural.

Si el desarrollo económico alude generalmente al crecimiento del producto y el desarrollo social a la distribución de los beneficios del crecimiento, el desarrollo cultural se refiere específicamente al proceso que incrementa la autonomía y libertad de los seres humanos, proceso que requiere a la vez bases materiales y simbólicas (Grimson 2014:11).

Considerando que el sentido dado a un concepto o situación es una mera interpretación sobre los mismos, «una interpretación que tiene éxito y se generaliza acaba siendo constitutiva de la realidad que uno ve y por eso es siempre producto de una lucha, que excluye lecturas alternativas» (Nun 2012:15). Así es que Nun llama cultura «al complejo conjunto de interpretaciones que originan en forma selectiva nuestro modo de darle sentido al mundo» (2012:16).

En este punto, es necesario explicar qué se entiende por «los sentidos comunes instituidos» a los que alude Grimson, y que serían lospredominantes en la interpretación de la realidad de en un lugar y un momento histórico preciso.

Para explicarlo Nun recurre al concepto hegeliano de «Sittlichkeit» que lo traduce como «espíritu objetivo» o «ética concreta» para definir las normas y usos sociales establecidos. Así es como el sentido común se conformaría a través de:

El sentido que nos transmiten las instituciones, las ideas fundamentales vigentes acerca de lo que está bien y de lo que está mal, las interpretaciones específicas de la realidad propias de comunidades históricas concretas. Nacemos en una familia, habitamos un barrio, vamos a una escuela, tenemos amigos y, sobre todo, aprendemos un lenguaje. Se trata, nada más ni nada menos, que de las reglas constitutivas tanto de nuestra individualidad como de nuestra vida en común y, como en el caso de la gramática o de la sintaxis, podemos no hallarnos en condiciones de enunciar esas reglas pero nos damos cuenta de inmediato cuando se las viola. Sin esto no resultaría posible la convivencia (Nun 2012:16).

Con este marco conceptual, en el presente trabajo se aborda una forma específica de discriminación hacia las personas en situación de aborto en Argentina, que se genera con los usos sociales diferenciales de los conceptos de salud y aborto y su identificación como obstáculos culturales en la atención del aborto. Todo el análisis se realiza con la mirada centrada en las desigualdades que implica, desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud y su impacto diferencial en los modos de enfermar y morir de la población.

Así, a los fines de este texto, abordar la atención de la salud desde la perspectiva de la igualdad/equidad (términos que se utilizan indistintamente como sinónimos), significa que, a problemas similares, corresponden respuestas adecuad as a los diferentes contextos/escenarios, que aseguren iguales resultados en la población.Ello no implica desconocer el carácter polisémico de las palabras igualdad y equidad, la tensión entre ellas y sus dimensiones histórica, política y jurídica.

Sin embargo, no se pretende analizar su concepto en profundidad, sino resaltar el lugar a ocupar a la hora de implementar y desarrollar políticas en salud (2).

Para ello, en primer lugar se describen la situación sanitaria, el marco jurídico y su aplicación en las instituciones de salud, como parte de los mecanismos estructurantes de las desigualdades en la atención del aborto en Argentina. A continuación se analizan los conceptos de aborto y salud.

Se exponen sus diferencias conceptuales en tres espacios: en el del lenguaje cotidiano, en el de las ciencias jurídicas, y en el de las ciencias de la salud. Se examinan sus coincidencias, divergencias y contradicciones, intentando visibilizar las tensiones y barreras que ello genera en las instituciones de salud, y vincularlas con políticas públicas a implementar, en la atención de mujeres en situación de aborto, en condiciones de mayor igualdad, en clara diferenciación con las propuestas de Faúndes y Barzelatto sobre la búsqueda de consenso (2011). Sin embargo, «No se trata de contraponer las políticas universales que garantizan los derechos con políticas que reconocen identidades culturales. De lo que se trata es de asumir que [la política cultural] es potencial y realmente un medio crucial para el desarrollo en articulación con otros medios (Grimson 2014:10)».

Por el contrario, haciendo hincapié en algunos de los modos de discriminación, desigualdad/inequidad que dichas (in)definiciones /contradicciones /pujas conceptuales generan, los límites culturales que le imponen a la acción pública (Grimson 2014) y en las respuestas sociales a dicha situación, se identifican los nudos problemáticos a ser abordados por las políticas públicas.Se finaliza con una propuesta de acciones sobre los obstáculos culturales detectados, que trabaje los sentidos y resignificación de los conceptos, como política para modificar las estructuras y procesos institucionales generadores de discriminación, en pos de la efectivizarían del derecho de mujeres a la interrupción de su embarazo, en condiciones de igualdad.

II.EL ABORTO COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA ATRAVESADO POR LAS DESIGUALDADES

Según la estimación del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INDEC) a partir de la proyección del último censo del año 2010, Argentina cuenta con una población total al 30 de junio de 2016, de 43.590.368 personas (INDEC 2013:28).

Una de las medidas tradicionales del estado, casi incuestionadas, de protección social contra los vaivenes de la economía, es brindar atención de la salud al alcance de todos los habitantes de un país. Sin embargo cuál debe ser la respuesta estatal a tales necesidades, es tema de gran controversia y de abordaje complejo y multidimensional, atravesado por el desmesurado negocio que es hoy la industria de la salud.

Si bien la Constitución Nacional reconoce a la salud como uno de los derechos humanos a ser garantizados por el estado (3), en los hechos el mercado es el que determina mayormente la lógica del sistema, situación que se intenta visualizar en este texto. El Sistema de Salud Argentino (4) (SSA), fraccionado en 24 jurisdicciones (23 provincias y una ciudad autónoma: Buenos Aires) (5), está estructurado en varios subsistemas: público, obras sociales y privado.

– El sistema público está compuesto por una red de establecimientos dependientes de gobiernos municipales, provinciales o nacionales (6) y según la organización del sistema de cada provincia. Se financia a través de los impuestos generales y pagas por reintegro por la atención de pacientes con obra social. Puede acceder cualquier habitante de este país sin distinción de nacionalidad, tenga o no otro tipo de cobertura adicional.Alcanza a una población de alrededor de 16 millones de habitantes (sin OS ni prepaga), aunque eventualmente también pueden llegar a atender a este subgrupo especialmente en regiones donde el sector público es el único efector (siendo el reintegro por las prestaciones realizadas dificultoso).

– El sistema de seguridad social, constituido por las obras sociales (OS) que asisten a los trabajadores en relación de dependencia y su grupo familiar. En ellas, el aporte es un porcentaje del sueldo del trabajador; esto lo transforma en un sistema solidario: el aporte es proporcional al sueldo (aporta más el que más gana) y el acceso a los servicios depende de la necesidad, independientemente del aporte. Se financia a través de contribuciones patronales y de los trabajadores y por pago directo de los afiliados (coseguro). Se atienden alrededor de 23 millones de personal por este subsector.

– El tercer subsector está integrado por profesionales independientes y establecimientos que brindan servicios a particulares o son contratados por OS, mutuales de salud y empresas de medicina prepaga (seguros privados de salud con diferentes planes con acceso a prestaciones diferenciales según el pago). En algunas provincias está desregulado el sistema de OS, permitiendo a sus afiliados derivar su contribución optando por los servicios de una prepaga (con la opción de acceder a servicios adicionales a los de las prestaciones médicas obligatorias (PMO), por medio de un aporte adicional. Esto produce el desfinanciamiento de las OS, conocido como «descreme», al derivarse los aportes de los estratos medios y altos a las empresas prepagas, permaneciendo los estratos bajos en el sistema de OS.

Gráfico No 1:

Población cubierta por el sistema de salud argentino (SSA) y sus subsistemas (las cifras son aproximadas)

Hab.: habitantes

Fuente: Ovrick 2016

En este subsistema, acceden mayormente los sectores medios y altos de población joven y sana. Las prestaciones recibidas son acorde al pago (a partir de un piso que lo marca el listado de PMO), sin considera las necesidades en salud: el que más aporta más servicios recibe mayor cobertura de prestaciones.Da cobertura a aprox. 5 millones de personas.

La gran pregunta es si hoy los actores sociales: gremios, gobierno, afiliados a prepagas, empresas de salud, quieren este cambio que significa resignar alguna de las ventajas que obtienen del sistema actual. Por ahora pareciera que hay una cosa sí que todos desean: es tener una prepaga con una cartilla de prestadores más prestigiosos (y mediáticos). Las respuestas no son solo ni principalmente sanitarias. Construir una trama social sobre la base de la justicia, la solidaridad y la cooperación es de las tareas más urgentes.

Los obstáculos al pleno ejercicio de los derechos no se dan en abstracto, sino en una sociedad encarnada en un estado donde priman los privilegios que da el poder/los poderes por sobre los derechos de todos, que si bien se nos reconocen en tanto seres humanos, no terminan de concretarse en la vida de los más desfavorecidos socialmente.

Las políticas sociales universales son uno de los pilares de un modelo de desarrollo con la igualdad como uno de los valores que fundamente las intervenciones de un estado democrático.

En consecuencia, si es real la voluntad de una sociedad de desarrollarse en la igualdad en dignidad y derechos, resulta ineludible reconocer e incorporar, un Sistema Universal de Salud como parte de un Sistema Nacional de Políticas Sociales Universales (Tavares Soares 2016). Sin embargo, es incierto que en la Argentina actual los actores sociales del campo de la salud, pacientes, sindicatos, empresas, empleados, gobierno, estén dispuestos a salir del espacio de confort y/o poder de algunos pocos, para incrementar el bienestar de las mayorías más desfavorecidas.

Aún así, hay caminos posibles, trabajando en poner en el centro del debate social y de la política el tema de la igualdad como fundamento y condición primaria para las libertades de todas las personas que pretendan integrar una sociedad democrática y vivir la plenitud de sus vidas, realizadas en consonancia con sus oportunidades, deseos e interés.

III.¿CÓMO SE EXPRESA LA DESIGUALDAD ESPECÍFICAMENTE EN LA ATENCIÓN DE LAS MUJERES CONDERECHO A LA INTERRUPCIÓN DE SU EMBARAZO?

Un entramado de situaciones, entre las que se destacan un régimen de legalidad anacrónico, restrictivo, basado en la punición y no en clave de derechos, sumado a la falta de respuesta efectiva por parte de las instituciones del sistema de salud de Argentina colocan a las mujeres con derecho a solicitar la interrupción de su embarazo en manos de la clandestinidad, con alto riesgo para su vida y salud, reflejándose las situaciones de inequidad desde varias dimensiones.

Desde la mirada sanitaria, el Ministerio de Salud de Argentina revela que:

Se considera que en la Argentina se realizan entre 370 y 522 mil interrupciones de embarazos por año (Mario y Pantelides 2009). Estas cifras son estimativas ya que, por tratarse de una práctica clandestina, no se dispone de datos precisos. La única información disponible al respecto es el número de hospitalizaciones producidas en los establecimientos públicos por complicaciones relacionadas con abortos (MSA 2015:12).

Actualmente algunas pocas provincias como Santa Fe están produciendo información sobre los abortos realizados en las instituciones de su dependencia, discriminando según las causales de no punibilidad dispuestas en el Código Penal de Argentina (CPA 1994).

Según los datos de la Dirección de Estadística en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Argentina en el 2015, murieron 298 mujeres por causa del embarazo, parto o puerperio (período de recuperación posterior al parto), de las cuales 55 corresponden a embarazo terminado en aborto,

(DEIS 2015), siendo la primer causa de muerte en este período. Entre dichas mujeres, 1 era menor de 15 años y 5 tenían entre 15 y 19 años.

Desde el mismo Ministerio reconoce que:

Arge ntina tiene el potencial necesario para disminuir considerablemente la tasa de mortalidad materna y las amplias brechas que existen en la materia.Sin embargo, las inequidades en el acceso a servicios, en la disponibilidad de recursos humanos y físicos adecuados y en la calidad de la atención sanitaria, impactan de diferente forma sobre las razones de la mortalidad materna y generan un riesgo desproporcionado para las mujeres que viven en las jurisdicciones más pobres del país (MSA 2015:12).

Sin embargo, dicho documento al mismo tiempo que declama la igualdad, no describe las formas en que se despliega el impacto diferencial sobre los grupos poblacionales (más allá de la edad), ni las acciones para disminuirla. Los registros sanitarios esconden gran parte de las diferencias que se producen en los modos de enfermar y morir, según estrato social, nivel socioeconómico o de instrucción, pertenencia étnica o territorio. Una vez más «los promedios esconden las desigualdades» (OMS 2008), ¿Cómo revertirlas si se desconoce su magnitud?

Según la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las inequidades en salud son las diferencias sistemáticas (no debidas al azar), injustas y evitables en la capacidad de funcionar de las personas que se dan, a nivel individual o colectivo y que son resultado de la desigual distribución del poder y los recursos a lo largo de la escala social, acumulables en el tiempo y que, además, son pasibles de ser revertidos a través del abordaje de las políticas públicas desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud (DSS). Aquí, también el concepto de inequidad implica que las desigualdades encontradas son injustas y evitables; es decir, pueden ser prevenidas y remediadas y es el sentido en que se utilizará la palabra «inequidad» en el presente texto. Según este enfoque las inequidades en salud tienen sus raíces en los procesos de estratificación social de una sociedad y, por lo tanto, están vinculadas con la realidad política y las relaciones de poder dentro de una sociedad.Las inequidades en salud derivan fundamentalmente de la asignación diferencial del poder, la riqueza y los recursos de acuerdo con las posiciones sociales.

Cabe agregar además, que los conceptos de inequidad/equidad son relacionales.

Es decir, sólo se puede establecer hasta qué punto es injusta la posesión de ciertos bienes o recursos cuando podemos comparar la diferencia en el acceso a los mismos que tienen las personas o los grupos (OMS 2008). Siguiendo a Segura del Pozo (2011), desde el modelo de los DSS propuesto por la CDSS (y el más utilizado en América Latina) el concepto de inequidad en salud es distinto al de desigualdad en salud: una desigualdad no necesariamente es una inequidad. Se emplea «desigual» solo en el sentido de «diferente» sin necesidad que esa diferencia sea injusta o evitable. Desde este enfoque, desigual y diferente serían sinónimos. En cambio, en el marco de la Unión Europea se emplea generalmente el término desigualdad como sinónimo de inequidad social y se refiere a las diferencias injustas, sistemáticas y evitables y no a meras diferencias en salud (Macías 2015:60).

Es importante destacar que la palabra equidad está acompañada de cierto grado de connotación negativa, sobre todo en las ciencias sociales, por haber sido utilizada por el Banco Mundial como fundamento para las políticas focalizadas de reparación de las consecuencias negativas del neoliberalismo de los 90 en la profundización de la brecha entre los estratos sociales (Spinelli, Urquía y Bargalló 2003).

Aún así, si se tiene en cuenta el estrecho contacto entre las ciencias de la salud y la producción académica de las ciencias sociales en la interpretación del complejo fenómeno de la salud, la disputa podría superarse si se acuerda que el eje del debate debería estar puesto en acciones que reviertan las diferencias injustas y evitables en los modos de enfermar y morir de las personas y grupos, actuando sobre su producción y reproducción.Si bien el término «igualdad», es el de mayor raigambre en la historia de luchas sociopolíticas, resultaría operativo emplear indistintamente «igualdad» y «equidad» como sinónimos, siempre y cuando se especifique y fundamente el enfoque utilizado. Ello no le quitaría rigurosidad ni disminuiría el énfasis puesto en lograr el acceso a los derechos con equivalencia en las respuestas y en los resultados en salud. Para ello es necesario producir la información epidemiológica de forma tal que permita visualizar cómo se despliegan los datos a través de los diferentes grupos sociales, para poder actuar sobre los núcleos de desigualdad. De este modo, podrán evaluarse aquellas acciones que profundizan o acortan brechas (aunque mejoren los indicadores globales en salud).

Otra forma frecuente de encubrimiento de las desigualdades, además de los indicadores por promedio, es el de la medición de la pobreza. Es necesario medir también la riqueza, es decir medir la distribución de los bienes y recursos producidos por todos y cuantificar quienes los disfrutan y en qué medida. Esta herramienta, permitirá visualizar el modo en que se despliegan los privilegios como la otra cara de la vulneración de derechos.

La disputa por los sentidos asignados a la palabra igualdad es central como política cultural en el abordaje de las desigualdades sociales en general y en salud y aborto en particular.De lo contrario, la equidad no pasará de ser pura declamación sin acciones concretas que la aborden, pero altamente efectiva para que nada cambie.

IV.IGUALDAD COMO NO DISCRIMINACIÓN EN LA ATENCIÓN DEL ABORTO

La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW por su sigla en inglés), en su artículo primero define a la discriminación contra las mujeres como:

Toda distinción, exclusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera (ONU 1979:art.1).

La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, de El Cairo en 1994, y la 4ª Conferencia Mundial sobre la Mujer, que ocurrió en Beijing, en 1995, afirman los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres como derechos humanos y le recomiendan a los estados una atención de calidad a todas las personas para que puedan ejercer tales derechos en condiciones de igualdad.Dentro de estos derechos el acceso a la ILE ocupa un lugar de relevancia por ser el aborto la primer causa de muerte materna, es decir cuando la mujer transita las situaciones de embarazo, parto y puerperio (MSAL y DEIS 2015).

En la práctica sanitaria usualmente se utiliza el término aborto para definir la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de la viabilidad fetal (Faúndes y Barzelatto 2011). Situación que, en condiciones inseguras (7) produce un gran impacto en la salud de las mujeres y expresa una de las condiciones en la atención de la salud en donde se evidencia con claridad la asimetría de poder y discriminación en sus múltiples dimensiones (género, nivel educativo, clase social, ocupación, etnia, etc.), con resultados sanitarios que ponen en evidencia altos niveles de desigualdad.

Existe una convergencia de discriminaciones en el problema del aborto inducido en Argentina, en las cuales se restringe sistemáticamente su derecho a la vida, la salud y a decidir según su condición, deseos, e intereses, en contraste con las posibilidades del varón corresponsable de la situación. Así, la discriminación jurídica en relación con esta corresponsabilidad, se expresa en que, en la asunción asimétrica de la responsabilidad de un embarazo no elegido, del cual los varones también son responsables, -incluso son los que frecuentemente proponen el aborto- ellos no sufren consecuencia alguna.

Otro tipo de discriminación es sufrida, la gran mayoría de las veces, por las mujeres pobres en contextos de alto grado de vulneración de sus derechos, cuando afrontan las consecuencias del aborto inseguro, en lo psicofísico y en lo jurídico.Es sabido que las mujeres que cuentan con mayores recursos sociales, económicos o educativos pueden hoy transitar esta situación con un costo físico y psíquico mucho menor.

Por último, un aspecto poco resaltado pero notorio en la generación de discriminación, cuyo análisis es tema de este texto, es la resistencia, frente al aborto, de utilizar un concepto amplio sobre el significado de salud, ya clásico. Si bien se ha avanzado y superado el concepto de salud como ausencia de enfermedad, en el caso de la interrupción del embarazo se lo sigue utilizando, lo que es hoy en día, insostenible científicamente.

V.ASPECTOS JURÍDICOS SOBRE EL ABORTO EN LA ARGENTINA

En Argentina el aborto inducido es considerado delito salvo en las siguientes situaciones establecidas en el artículo 86, inciso 1 y 2 del Código Penal de Argentina:

1. Si se ha realizado con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios.

2. Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente (CPA 1994).

Para este último artículo, en consonancia con su fecha de elaboración en el año 1921, rige la tutela sobre las mujeres y su voluntad no es determinante. Sin embargo, y a pesar del avance jurídico en derechos humanos (DDHH), especialmente a partir de la modificación de la Constitución Nacional en el año 1994, que incorpora el plexo normativo de DDHH y el paradigma de los derechos sexuales y reproductivos, no se han producido los cambios jurídicos necesarios, y a esta altura urgentes, que reconozcan a las mujeres como sujetos de pleno d erecho a la hora de definir su voluntad de continuar o no con una gestación.

A pesar de ello, se han realizado avances en la efectivización de los derechos sexuales y reproductivos. Las incertidumbres en relación a las múltiples interpretaciones del inciso 2 del art.86 fueron zanjadas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN) en el «Fallo F.A.L. s/medida autosatisfactiva» (CSJN/FAL 2012) en su carácter de último interprete de todo el sistema normativo del país. La Corte estableció que quien se encuentre en las condiciones descritas en el art. 86 inc. 2 del Código Penal

[…] no puede ni debe ser obligada a solicitar una autorización judicial para interrumpir su embarazo, toda vez que la ley no lo manda, como tampoco puede ni debe ser privada del derecho que le asiste a la interrupción del mismo ya que ello, lejos de estar prohibido, está permitido y no resulta punible (CSJN 2012:considerando 21).

De esta forma, en la Argentina toda mujer, tiene derecho a solicitar una interrupción legal del embarazo cuando:

– El embarazo representa un peligro para la vida o la salud de la mujer y este peligro no pueda ser evitado por otros medios;

– El embarazo proviene de una violación;

– El embarazo proviene de una violación sobre una mujer con discapacidad intelectual o mental.

En relación al inciso 1 que contempla la despenalización del aborto para las situaciones de riesgo para la vida o la salud de la mujer (causal salud), la CSJN no avanzó sobre su interpretación por no ser tema del fallo.

Tampoco en ninguna norma del sistema jurídico argentino se define el término aborto, situación que ha generado y sigue generando confusión, desentendimiento y franco perjuicio para la salud de las mujeres.

VI.EL CONCEPTO DE «ABORTO», SU DISCORDANCIA JURÍDICO-SANITARIA Y SU RELACIÓN CON EL USO COTIDIANO

El diccionario de la Real Academia Española (2014) define aborto como la «interrupción del embarazo por causas naturales o provocadas», siendo esta la acepción utilizada en el lenguaje popular cotidiano y la que mayormente se entiende (si no se explicita lo contrario) al interpretar el art.86 del CPA.

En general y fuera del ámbito sanitario, el término «aborto» se asimila a la interrupción del embarazo a secas sin especificar edad gestacional ni viabilidad fetal (8), por lo cual se podría llegar al absurdo de considerar una cesárea como un tipo de práctica abortiva, ya que es una interrupción del embarazo previa a que el parto se desencadene espontáneamente. Esta situación, confunde en etapas de la gestación en las que el feto es viable y obstaculiza el acceso a la ILE, principalmente en aquellos embarazos en el límite de la viabilidad fetal. Faúndes y Barzelatto advirtieron ya sobre «la trascendencia de utilizar las palabras apropiadas cuando se hace referencia al aborto, según el contexto y el marco cultural, político y religioso de que se trate» (2011:p.48).

Cuando se abordan los fundamentos éticos sobre el debate en relación al aborto y el inicio de la persona humana (cuestión hasta la actualidad que permanece en el plano especulativo), y a pesar de la tradición de los estudios en filosofía por las precisiones conceptuales, la definición de aborto no es generalmente especificada, asumiendo el sentido dado en el lenguaje cotidiano, silenciando así la disputa por su significación.

Aún dentro del ámbito de la salud hay intensas discrepancias sobre su definición permeables a influencias socio/confesionales.A pesar del esfuerzo puesto en la elaboración por parte de las sociedades científicas reconocidas, organizaciones de salud como la OMS o los Ministerios de Salud, en la elaboración de guías de práctica clínica con el objetivo de evitar la variabilidad inaceptable y unificar criterios para la atención de calidad, la polémica persiste y, según el ámbito, se agudiza o se silencia.

Sobre la definición de aborto hay acuerdo en que implica la pérdida de un embarazo antes de las 20 semanas con 6 días de edad gestacional y/o con feto menor de 400grs (MSA 2014). También hay acuerdo en excluir de dicha definición a la expulsión del útero materno de un feto, a partir de las 24 semanas de gestación, situación a la que denomina «parto». Es decir que el acuerdo se da en los momentos que hay certeza sobre la posibilidad o no de viabilidad fetal.

Las controversias más fuertes se presentan entre las 21, 22 y 23 semanas, embarazos en el límite de la viabilidad fetal. Esto nos lleva a hacer un paréntesis antes de proseguir con la definición de aborto para abordar la de «viabilidad fetal». En ella se plantea, al igual que en la de aborto que:

El debate sobre la definición de viabilidad tiene principio pero no tiene fin. La viabilidad neonatal debiera ser el nacimiento con vida, con capacidad de sobrevivir sin limitantes neurológicas, físicas o motoras.

No hay duda que factores tales como el sexo del recién nacido, el número de fetos en un mismo embarazo, la edad gestacional (EG), el peso de nacimiento inferior al correspondiente a la EG, constituyen definitivamente un marco para la viabilidad o su ausencia […] Por otra parte, la viabilidad también dependerá de la infraestructura del lugar de nacimiento y de las capacidades humanas y tecnológicas ofrecidas. En este contexto, podemos entender viabilidad como «la calidad o estado de ser capaz de vivir, crecer y desarrollarse». La definición de viabilidad se basa generalmente en dos criterios principales:el biológico, que tiene en cuenta la madurez del feto, y el epidemiológico, que se basa en las tasas de supervivencia (MSA 2014:13).

En síntesis, la viabilidad fetal implica la posibilidad del feto de sobrevivir fuera del útero de la mujer gestante, crecer y desarrollarse. Es un concepto ambiguo y en constante revisión, ya que depende de la infraestructura sanitaria disponible y de la duda siempre presenta sobre la certeza de la edad gestacional, solo confirmada una vez producido el nacimiento (MSA 2014).

Se evidencia así lo complejo de tomar decisiones sobre un tema de remarcadas imprecisiones, difuminadas al momento de informar o, lo que es peor, manipuladas en función de los intereses en pugna.

Retomando el análisis sobre el término aborto, el Ministerio de Salud de Argentina, en las «Recomendaciones para el manejo del embarazo y el recién nacido en los límites de la viabilidad» brinda las siguientes definiciones:

Parto: Es la expulsión o extracción de uno o más fetos de la madre después de completadas 20 semanas de edad gestacional.Aborto espontáneo [extrapolable a aborto inducido]: Pérdida espontánea de un embarazo clínico antes de completadas las 20 semanas de edad gestacional (18 semanas después de la fecundación), o si la edad gestacional es desconocida, la pérdida de un embrión/feto de menos de 400g (MSA 2014:22).

Sobre este punto el Ministerio de Salud aclara:

Es importante destacar que este es un punto de discrepancias entre los conceptos médicos, legales y gineco-obstétricos.

En el Código Penal Argentino [CPA], el aborto es un delito contra la vida de las personas, en donde el producto de la concepción es el bien jurídico protegido (Artículos 85 a 88 CPA). La definición jurídica no contempla a la cronología como una variable y el delito de aborto es considerado desde el momento de la concepción hasta el inicio del trabajo de parto, instancia en la cual corresponde la aplicación del término «durante el nacimiento». Por lo anteriormente mencionado, si bien el marco normativo sanitario considera la cronología para las definiciones, la doctrina penal no lo hace de la misma forma (MSA 2014:22).

Por otro lado el mismo ministerio pero en otro documento titulado «Recomendaciones para la atención, diagnóstico y tratamiento de:amenaza de parto pretérmino, atención del parto pretérmino espontáneo y rotura prematura de membrana», define al parto prematuro como «aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22 y las 36,6 semanas de gestación» (MSA 2015a). Así queda, en consecuencia, definido como aborto toda expulsión del contenido uterino con anterioridad a las 22 semanas (1 semana más que el documento anteriormente citado del mismo organismo).

Sumado a estas dos acepciones, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, FIGO, define al aborto como la «interrupción del embarazo antes de las 23 semanas, o sea 22 semanas con seis días, momento en el cual el feto pesa alrededor de 500 gramos» (Faúndes y Barzelatto 2011:53).

Hasta aquí, definiciones discordantes (podríamos seguir sumando las de otros grupos reconocidos que no harían más que agregar oscuridad al tema). A continuación, los llamativos silencios presentes en las últimas actualizaciones de documentos específicamente dedicados a la atención del aborto, que omiten definir, precisamente, el término sobre el que versa la guía (MSA 2015b y OMS 2008) ¿Cómo explicar esta laguna semántica? Quizás, refleje la disputa entre las organizaciones feministas por una definición más laxa (lo cual avanzaría en la edad gestacional requerida para abortar), los referentes sanitarios en tensión por adecuarlo a la viabilidad fetal, y otros actores político-confesionales adeptos a regulaciones restrictivas o a su definitiva penalización (Barzelatto 2011:48).

A esta altura, debe enfatizarse que la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha expresado en la sentencia del caso Artavia Murillo (jurisprudencia obligatoria para Argentina), que «el embrión y el feto gozan de una protección gradual e incremental, no absoluta» (CIDH 2012:81). En dicho fallo se establece que la protección del derecho a la vida desde la concepción queda ligada al grado de desarrollo del embrión.Los diversos conflictos que esta situación genera con los derechos de las mujeres gestantes, deben resolverse con un adecuado balance entre derechos e intereses confrontados, situación contemplada en las regulaciones que combinan plazos (en donde prime la voluntad de la mujer) con indicaciones médicas (nunca neutrales y siempre atravesadas por una trama de dimensiones psico/socio/político/confesionales, históricamente determinadas).

La estrategia de silenciar esta disputa no parece, por el momento, haber favorecido el acceso a la ILE sino, por el contrario, le ha agregado una dificultad, aprovechada por los grupos más conservadores y por el mercado (9).

VII.EL CONCEPTO DE SALUD, SU CONCORDANCIA JURÍDICO-SANITARIA Y RELACIÓN CON EL USO SOCIAL

El Diccionario de la lengua española (RAE 2014) define a la salud como: Del lat. salus, -utis.1. f. Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones. 2. f. Conjunto de las condiciones físicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado.

Si bien en el lenguaje cotidiano el concepto de salud se asimila al de «ausencia de enfermedad» (siempre física y frecuentemente psicofísica), en la normativa jurídico/sanitaria se integran otras dimensiones que permiten una respuesta más acabada a los problemas que involucra.

Sin embargo, la salud como campo de saberes y prácticas es un concepto amplio, dinámico, polisémico, complejo, dialéctico y por ahora, incompletamente definido.A modo de ejemplo, para Amartya Sen (2002) la salud es una de las capacidades esenciales de la que hombres y mujeres tienen razones para valorar y que permite, a distintas edades y bajo diversas condiciones sociales, la ampliación de las opciones y oportunidades para vivir la vida que desean, y que se dimensiona en las realizaciones y los logros alcanzados.

En el fallo «F.A.L» la CSJN exhorta a cada provincia a que dicte guías de práctica clínica o protocolos «a los efectos de remover todas las barreras administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos» (CSJN 2012).

Siguiendo esta directiva, el Ministerio de Salud de Nación, elaboró en el año 2014 el «Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo» (MSA 2015b) siendo una versión revisada y actualizada de la «Guía técnica para la atención integral de los abortos no punibles» del 2010 (MSAL 2010).

En la misma, explica, clarifica y operativiza lo dispuesto en el Fallo F.A.L; marca los lineamiento técnicos para su aplicación y desarrolla su fundamentos ético y jurídico avanzando en la interpretación de la causal salud (inciso art. 86 del CPA).

En este sentido y según la clásica definición de la OMS, la salud abarca el «completo estado de bienestar físico, psíquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones» (OMS 2006). A partir de esta definición, y a solo efecto de abordar la causal salud en la ILE, el Ministerio de Salud de la Nación afirma que una atención de la salud de calidad en las mujeres en situación de aborto implica, entre otros puntos que

…no se debe requerir la constatación de una enfermedad y, en este sentido, no debe exigirse tampoco que el peligro sea de una intensidad determinada.Bastará con la potencialidad de afectación de la salud de la mujer para determinar el encuadre como causal de no punibilidad para el aborto (MSAL 2015b).

Yendo más lejos en la pirámide jurídica, la Constitución Nacional, a través de su art. 75 inc. 22 , reconoce los derechos económicos, sociales y culturales, (DECS), dentro de los cuales se encuentra la salud, operativizándolos a través de la Ley Nacional 24.658/1996 de aprobación del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, «Protocolo de San Salvado», ratificado en 2003, e incorporado al plexo normativo de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. El mismo, en su artículo 10, define a la salud retomando la definición de la OMS citada.

A pesar de estos avances y concordando las definiciones jurídicas y científicas, muchas instituciones y profesionales hacen caso omiso a las mismas, al solo efecto de la atención del aborto en las situaciones contempladas en el inc, 1 del art, 86 del CPA. Tampoco aplican las directivas de la CSJN o del MSA, o lo hacen en forma restrictiva considerando a la salud solo como ausencia de enfermedad (en contra de lo postulado por la OMS y la propia regulación argentina), consolidando paradójicamente una nueva discriminación y obstáculo junto con los ya existentes, para que las mujeres accedan al aborto.

Así, se resaltan dos situaciones.Por un lado, se consagra un doble estándar en el uso del concepto de salud según la patología a tratar y en segundo lugar, la discordancia entre lo que establecen las normas jurídico/sanitarias y su aplicación por fuera de la evidencia disponible.

VIII.PROTAGONISMO Y MIRADA DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES (10)

Actualmente la atención de los abortos en curso sin complicaciones se resuelve mayormente en la consulta ambulatoria o en la guardia general, y en este último caso en muchas ocasiones, no se realiza interconsulta con la guardia de ginecología (Oppezzi y Ramírez, 2010). El aborto no hospitalizado ha crecido enormemente, hecho en gran parte atribuido a la utilización de misoprostol.

El misoprostol es un fármaco que tiene por efecto provocar contracciones uterinas y, en consecuencia, favorecer la evacuación del contenido uterino. Es altamente efectivo y económico, de amplio uso en la práctica gineco-obstétrica pero no está aprobado para estos usos en la mayoría de los países de Latinoamérica. En Argentina hasta el 2008 solo estaba autorizado como antiácido acompañando a medicamentos antiinflamatorios. En 2009, la ANMAT aprobó el misoprostol para uso gineco-obstétrico en la presentación de 25 microgramos para maduración del cuello uterino e inducción de parto, en embarazos avanzados, pero no para la evacuación del contenido uterino en embarazos tempranos. La dosis de 200 microgramos requerida para este último fin, solo se encuentra a la venta como un subcomponente del Oxaprost (diclofenac+misoprostol) como protector de la mucosa gástrica.

Sin embargo, esta restricción para acceder al medicamento no ha sido un impedimento para las mujeres al momento de decidir abortar. Así, las mujeres se apropiaron de este nuevo medicamento que les permitió no tener que recurrir a terceros para interrumpir sus embarazos, aunque no sin riesgos.En efecto, el dispar acompañamiento de los profesionales de la salud que no brindan información precisa sobre el uso seguro de este fármaco hizo que algunas mujeres sufrieran complicaciones severas por un uso inadecuado.

En Argentina, la veloz difusión sobre su uso de persona a persona o a través de las redes sociales, generó que las instituciones de salud comenzaran a sentir la presión de las mujeres solicitando información sobre el empleo del Oxaprost® o directamente la receta para su compra, con el fin de interrumpir un embarazo no elegido.

La tensión entre el acto médico de priorizar la salud, el rol del funcionario público de garantizar los derechos de las usuarias y lo problemático de recetar Oxaprost® para una práctica considerada a menudo erróneamente ilegal, dan cuenta de las contradicciones que siguen pendientes de resolución en los sistemas de salud que obstaculizan el acceso al derecho a la salud de las mujeres más pobres (Oppezzi y Ramírez 2011).

Actualmente, son las organizaciones de mujeres por el derecho al aborto legal, seguro y gratuito quienes lideran en Argentina la efectivización del derecho a la información para decidir sobre las formas más seguras de interrumpir un embarazo, saltando las barreras de una legislación restrictiva y un sistema de salud con respuestas ambiguas. Estas organizaciones, constituidas por mujeres de diferentes niveles sociales, económicos y educativos son un ejemplo de solidaridad y responsabilidad de género, centrando sus acciones con la mirada puesta en los problemas de las mujeres más vulneradas (AAVV 2010). Con ellas, brindan accesibilidad a la información de excelente calidad a muy bajo costo.

En el 2015 la organización neuquina Colectiva La Revuelta publicó un informe sobre las 673 mujeres que acompañaron en la interrupción del embarazo (Colectiva Feminista La Revuelta 2015), de las cuales el 30 % fue derivado del sector salud.

Actualmente colaboran con los profesionales de instituciones públicas facilitando el acceso a la medicación necesaria, (no provista por el estado), para atender mujeres con indicación de ILE.En muchos casos dan respuestas allí donde el Estado está ausente (La Arena 2017).

A pesar de la persistencia de prácticas sanitarias que vulneran sus derechos, las mujeres están haciendo del misoprostol una verdadera revolución tecnológica, de la que se apropian lenta pero firmemente, adaptándola según sus propias necesidades e intereses más urgentes. En franco desafío a un estado desentendido del problema y cuya principal política para enfrentarlo es el silencio.

IX.CONSIDERACIONES FINALES Y PROPUESTA DE POLÍTICAS PÚBLICAS CULTURALES PARA GARANTIZAR EL ACCESO IGUALITARIO AL ABORTO

Hasta aquí, se ha descrito la situación de la atención del aborto, situándolo en el contexto del sistema de salud argentino, como problema de salud pública atravesado por las desigualdades. Asimismo, se han analizado las diferencias en relación a los usos y significados de los términos aborto, salud y equidad, identificándolos como barreras culturales para el acceso a la interrupción del embarazo en condiciones de igualdad.También, se han descrito las estrategias para su abordaje desde organizaciones sociales feministas, y expuesto la visión de profesionales de reconocida experiencia regional en la temática.

A continuación, se proponen lineamientos para políticas públicas que aborden los obstáculos culturales identificados.

Si bien se vislumbra como altamente improbable lograr a corto plazo regular el aborto desde una mirada en clave de derechos, sustituyendo la ley actual por una que articula plazos e indicaciones, y garantizando el acceso al aborto seguro y gratuito, (11) hay acciones desde el estado, factibles de ser implementadas con la legislación vigente.

Entr e las acciones para abordar esta situación en Latinoamérica, se destacan las formuladas por Faúndes y Barzelatto quienes proponen trabajar en un «un consenso entrecruzado» entre los actores involucrados (y a partir de la propuesta de Rawls en su libro Teoría la Justicia), como estrategia frente a los obstáculos en el acceso al aborto que «identifique y amplíe algunas ideas y valores sobre el tema» (Faúndes y Barzelatto 2011:231), aún desde posturas diferentes, a fin de lograr un cambio legislativo en clave de derechos que extienda y garantice el acceso a esta práctica.

Sin embargo, en los países con leyes amplias sobre aborto cíclicamente surgen voces y grupos de poder que amenazan con restringirlas, revelando que, hasta el momento, el consenso no es tal, primando la lucha por la imposición de voluntades.

En Argentina, tanto la máxima referente del gobierno anterior, como el del presente, explícitamente manifestaron su oposición a ampliar la actual legislación sobre el aborto. Argumentan ambos, cuestiones de convicciones ético/religiosas personales.Uno y otro muestran así, una clara imposición de elecciones individuales de vida al resto de la ciudadanía, en contra del espíritu de un estado plural y democrático.

En mayo de este año (2017) se reiteró la presentación en el Congreso Nacional de un anteproyecto de ley para la despenalización del aborto centrado en la salud de las mujeres que, al igual que los anteriores, no parece con posibilidades de avanzar en el tratamiento legislativo.

Por el contrario, la implementación de políticas culturales como disputa por el desarrollo de la libertad y autonomía frente a los sentidos instituidos, emergen más en sintonía con el escenario político actual de la Argentina, en donde la posibilidad de un «consenso entrecruzado» para modificar la regulación sobre aborto, aunque horizonte y sin dejar de trabajar sobre ello, no tiene visos de realización en el corto plazo.

A pesar de este panorama y aún con la regulación restrictiva vigente es posible aplicar políticas públicas que trabajen sobre los sentidos instituidos de las palabras salud y aborto (en ese orden) en pos de fortalecer los procesos que permitan la atención de las mujeres que actualmente tiene grandes dificultades en acceder a esta práctica.

Es necesario enfatizar al repetir que:

No se trata de contraponer las políticas universales que garantizan los derechos, con políticas que reconocen identidades culturales. De lo que se trata es de asumir que [la política cultural] es potencial y realmente un medio crucial para el desarrollo en articulación con otros medios (Grimson 2014:10).

La concepción ampliamente aceptada de salud como completo estado de bienestar bio-psico social, es una herramienta esencial que permitiría el encuadre de casi todas las solicitudes de mujeres para la interrupción del embarazo de menos de 23 semanas. De uso corriente en el lenguaje cotidiano (excluyendo el tema del aborto), se encuentra además, ya incorporada en la normativa jurídica de distinto rango, así como en las guías que orientan la práctica clínica.Para los embarazos de 23 semanas se requeriría trabajar sobre la definición de aborto, especialmente la articulación entre las profesiones de la salud y las socio-jurídicas.

Junto a ello, la disputa política sobre los sentidos debería favorecer el debate social, en una variedad de espacios como el de la misma consulta médica, cartelería en las sales de espera, en medios de comunicación, redes sociales, etcétera.

En un nivel más específico, trabajar además por la producción de indicadores sanitarios que revelen las desigualdades en los modos diferenciales de enfermar y morir según los grupos sociales, posicionaría la mirada de la igualdad como eje para la formulación de políticas en salud. Para ello, se necesita jerarquizar la discusión sobre el significado de la igualdad/equidad y la disputa política por su apropiación, en las instituciones de enseñanza y de la atención de la salud (hoy casi inexistente, más allá de la declamación y limitada a los espacios ultra especializados).

Considerando la complejidad del cuadro descrito y la multiplicidad de miradas, valores e intereses en juego, que atentan contra el acceso al aborto en condiciones de seguridad e igualdad, y a la luz de los textos de Gimson y Nun a modo de encuadre, se proponen una serie de lineamientos para las políticas públicas, como una de las respuestas posibles frente a las barreras culturales analizadas, con una serie de espacios donde comenzar a contrastar los usos cotidianos y técnico/académicos de los conceptos salud, aborto y equidad, tales como:

1. Institucional: en la atención de las pacientes: informando, explicando y conversando sobre el concepto de salud de la OMS propiciando actitudes de desestigmatización, desculpabilización y de no discriminación. Acompañado de folletería informativa que facilite la comprensión.También, se deben aprovechar los espacios donde habitualmente se comparten y discuten casos clínicos (ateneos clínicos, pases de salas, jornada hospitalaria, comités de bioética, etc., con todos los involucrados en la atención de estas pacientes: enfermeras/os, psicólogas/os, médicas/os, trabajadoras/es sociales, personal administrativo, etc.), incorporando al debate la mirada sobre:

i. los aspectos éticos y jurídicos de alcance a todo el territorio nacional. Se hará especial énfasis en la utilización de un concepto amplio (y clásico) de salud para todos los problemas de salud sin discriminar por las características de los y las pacientes. También en los argumentos falaces sobre la supuesta imposibilidad legal de brindar acceso amplio a la ILE, trabajando resistencias, contradicciones y acuerdos, desde la perspectiva de la ILE como un problema prioritario de salud que vulnera derechos, profundiza desigualdades y señala responsabilidades ineludibles de los trabajadores de salud.

ii. la relevancia del concepto de salud desde la definición de la OMS, de amplia aceptación en el ámbito sanitario, evidenciando los prejuicios y discriminación en la utilización restrictiva del concepto, solo a los fines de la atención del aborto.

iii. un buen camino a considerar es que los actuales Observatorios de Derechos Humanos promovidos por el estado en las distintas jurisdicciones provinciales, podrían desarrollar un área específica para el monitoreo de la desigualdad en el proceso salud/enfermedad/atención/cuidado, comparando su distribución en los diferentes grupos sociales y con especial énfasis en el análisis de la distribución de la riqueza, no midiendo y mirando solamente a los pobres como predomina en la actualidad.

2. Intersectorial: articulando y fortaleciendo acciones con otros sectores extrasalud:desarrollo social, instituciones de formación docente, organizaciones sociales (como la mencionada Colectiva La Revuelta) y universidad, para identificar actores claves, a través de la construcción de redes de trabajo conjunto y fortalecimiento de las ya existentes, en donde se compartan y potencien las miradas y herramientas jurídico/institucionales existentes que faciliten el acceso a prácticas seguras, desde la perspectiva de los derechos y la reducción de las desigualdades.

Nunca ha sido fácil el camino para la efectivización de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Argentina se encuentra en tiempos particularmente difíciles para el acceso al aborto en condiciones dignas.

Sin embrago, pensar la salud desde los procesos de significación puede ser una de las vías a tomar, de especial relevancia en los tiempos que corren, en un problema que impacta agudamente en las mujeres más vulneradas, y cuyas respuestas no admiten más dilaciones.

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(1) GRIMSON describe dos formas de modificar los lenguajes sociales: 1) cambiando una palabra por otra («afro» por «negro» alterando tanto el término como su sentido, y 2) manteniendo el término pero modificando su significado.

(2) El análisis de las categorías igualdad/equidad exceden los alcances de este trabajo.Solo se abordan en la medida de explicitar el enfoque elegido en línea con la teoría de los determinantes sociales de la salud, a partir del desarrollo de la idea de justicia de Amartya Sen, mirada desde la libertad, entendida como las oportunidades reales de vivir una vida valiosa (Sen 2011). A mi entender, superadora de la de John Rawls, que se enfoca en el análisis específico de instituciones sociales justas, desarrollando el concepto de equidad, pero sin profundizar en los mecanismos de producción y reproducción de las inequidades (Sen 2011: 261 – 262).

(3) Aun cuando el propósito de esta política es la de garantizar el derecho a la salud reconocido como tal en el art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional (CN), reformada en1994, sin embargo, no se cuenta con una Ley Nacional de Salud que brinde el marco operativo para su efectivización. Solo existe la Ley Nacional 24.455/1995 que establece un piso mínimo de prestaciones médicas obligatorias, PMO, que deben ser garantizadas por todos los prestadores de servicios de salud, a su población a cargo.

Esto en los hechos produce es una fragmentación y estratificación del Sistema.

(4) Para la descripción del SSA se tomó como referencia el artículo de: OVRICK, Verónica (2016): Intenta ser solo una aproximación dada la complejidad del mismo y los alcances de este trabajo.

(5) Debido a que, de acuerdo a nuestra CN y por constituir un país federal, la salud es una de las atribuciones de los estados provinciales no delegadas al estado nacional.(6) La participación del estado nacional es minoritaria consistiendo básicamente en programas.

(7) Para la OMS (2014) se entiende por aborto inseguro al que se realiza por personas sin la capacitación necesaria, en un entorno que no se ajusta a los estándares médicos mínimos, o a ambas circunstancias cuando estas coinciden.

(8) Esto incluye textos de otras disciplinas como el de la filósofa y divulgadora Cohen Agrest que define «aborto (del latín abortus o aborius: contrario a orior, nacer) designa a la interrupción del desarrollo del feto durante el embarazo» (Cohen Agrest 2011:101).

(9) Evidencia de ello es el injustificado aumento en farmacias del precio del Oxaprost®, medicación utilizada para el aborto con medicamentos.

(10) Este apartado es una síntesis y actualización del texto: «La especificidad de la bioética en América Latina: derechos humanos, determinantes sociales de la salud y bioética en la práctica sanitaria» (Macías 2015).

(11) Este trabajo fue aceptado para su publicación a fines del año 2017 fecha en la cual no había comenzado la discusión sobre el aborto en Argentina. Entretanto la ley sobre aborto fue aceptada en la Cámara de Diputados de la Nación pero rechazada por el Senado de la Nación el 10 de agosto de 2018. NE.

(*) Médica, especialista en medicina general, máster en bioética y derecho, Universidad de Barcelona. Referente del Nodo

Andino/Patagónico, Capítulo Argentino de la Red Bioética.

N. del A.: Texto modificado y ampliado del trabajo final de la Especialización en Políticas Públicas e Igualdad, CLACSO/FLACSO,

Brasil, 2016

N. de la R.: Trabajo publicado en la Revista Redbioética, de la UNESCO, Año 8, Vol. 2, No. 16, julio – diciembre de 2017.