Los aumentos de las cuotas de las empresas de medicina prepaga deben ser razonables y fundados en variaciones de estructura de costos.

Partes: K.S.L. c/ OSDE s/ amparo de salud s/ incidente de apelación

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 8-nov-2018

Cita: MJ-JU-M-115573-AR | MJJ115573 | MJJ115573

Los aumentos de las cuotas de las empresas de medicina prepaga deben ser razonables y fundados en variaciones de estructura de costos.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga deje sin efecto el aumento de la cuota mensual del plan de afiliación del actor, pues la conducta asumida al aplicar un aumento del 300 % de un mes para otro, por haber cumplido los 65 años de edad, resulta -prima facie-lesiva de los derechos involucrados; máxime si no se encuentra acreditado que la autoridad de control haya autorizado un aumento de la cuota en concepto de edad.

Fallo:

Buenos Aires, 8 de noviembre de 2018.

VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 141/150 (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 151) contra la resolución de fs. 123/125, cuyo traslado fue contestado a fs. 186/194 y CONSIDERANDO:

I. El Sr. S.L.K. promovió la presente acción de amparo contra OSDE a fin de que se le ordene dejar sin efecto el aumento de la cuota mensual de su plan de afiliación que fuera impuesto a partir del mes de agosto del 2016 de $ 20.373, por haber cumplido los 65 años de edad, en virtud de que había abonado hasta el mes de julio de dicho año la suma de $ 5.093,99, implicando un aumento superior al 300 %. Y solicitó se aplique en lo sucesivo la cuota del plan de salud fijado por la Superintendencia de Seguros de Salud al mes de julio de 2017 de $ 8.458,40 más los aumentos autorizados por dicho organismo en forma oficial. Asimismo solicitó el dictado de una medida cautelar con el mismo objeto (cfr. fs. 108/119 vta.).

El magistrado de primera instancia imprimió al presente el trámite de amparo y admitió la medida cautelar solicitada por el actor ordenando a OSDE que “.arbitre los medios necesarios a fin de facturar al Sr. S.L.K. el monto de la cuota a valores de junio de 2017 en la suma de $ 8.458,40, más los incrementos autorizados por la Superintendencia de Seguros de Salud” hasta que se dicte sentencia definitiva (cfr. fs. 123/125).

Contra tal decisión apeló OSDE en los términos que lucen del escrito de fs. 141/150.

II. Ante todo, cabe recordar que las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf.Di Iorio, J., “Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares”, LL 1978-B-826; esta Sala, causa 9.334 del 26.6.92).

De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- (esta Sala, causas nº 7815/01 del 30- 10-01 y 5236/91 del 29-09-92), ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus bonis iuris.

En cuanto al marco normativo aplicable al caso, la 26.682 y su decreto reglamentario n° 1991/11 establece en su artículo 17 que:

“la autoridad de aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.y que autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”.

Sentado lo expuesto, se advierte que la conducta asumida en el presente por OSDE en cuanto a aplicar un aumento del 300 % de un mes para otro, al pretender cobrar al actor una cuota a partir del mes de agosto del 2016 de $ 20.373, por haber cumplido los 65 años de edad, habiendo abonado el mes anterior la suma de $ 5.093,99 (ver documental de fs. 55/58) resulta -prima facie- lesiva de los derechos involucrados en esta contienda.

En este sentido, esta Sala ya ha tenido oportunidad de precisar que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales tienen la obligación de informar a sus afiliados sobre el alcance de los beneficios que su condición les confiere con la mayor precisión (art. 4° de la ley 24.240, y esta Sala, voto de los Dres.Antelo y Recondo en la causa n° 9440/08 del 2-3-10, Considerando VI, 6° párrafo). Más allá de esto, la respuesta que brinden los agentes del Seguro de Salud debe contener los hechos y las normas en que se funda su postura para que el interesado ejerza su derecho a ser informado (art. 4° ley cit.) quien espera una atención que se corresponda con la envergadura del problema que plantea y con el trato digno a su persona (art. 8° ley cit.), y cuando esa expectativa no se cumple, es razonable que los tribunales tengan por acreditada la verosimilitud del derecho para otorgar el amparo cautelar de que se trate.

De lo precedentemente expuesto se puede colegir que no se encuentra acreditado en la causa, en este estado liminar cuál es el plan de afiliación del actor, ni el contrato suscripto entre las partes, el reglamento de la demandada, como así tampoco que la Superintendencia de Seguros de Salud hubiese autorizado la aplicación de dicho aumento de la cuota en concepto de “edad”.

Por lo demás, se trata de cuestiones que obligarían a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se pretende anudar la relación contractual que vincula a las partes y de la normativa vigente, lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas 5.914/2002 del 30-7-02 y 6402/02 del 1-8-02; Sala I, doctrina causa 10.953/05 del 4-5-06), el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión.

Desde esta perspectiva, corresponde señalar que se encuentra configurada la verosimilitud del derecho del actor, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa (cfr. fs.1/119), otorgan sustento suficiente al pedimento cautelar impetrado.

También concurre en la especie el peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para el peticionario la posible falta de cobertura de las prestaciones médico-asistenciales ante la imposibilidad de abonar los aumentos de la cuota de su plan requeridos por OSDE.

Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por el actor, las constancias obrantes en la causa ya analizadas, y el peligro en la demora , convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, se debe confirmar la decisión apelada.

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas al vencido (art. 68 del CPCCN).

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo