Ilegitimidad del aumento de la cuota de medicina prepaga por el solo hecho de que la amparista se jubilara.

Partes: T. L. V. c/ Obra Social del Personal de la Dirección de la Industria Cervecera y Maltera s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Fecha: 11-sep-2018

Cita: MJ-JU-M-114455-AR | MJJ114455 | MJJ114455

Ilegitimidad del aumento de la cuota de medicina prepaga por el hecho de que la amparista se hubiera jubilado.

Sumario:

1.-Debe revocarse la resolución recurrida y, en consecuencia, hacer lugar a la medida cautelar solicitada ordenando a la demandada a que restituya a la amparista a su afiliación al plan médico que tenía con las prestaciones médico asistenciales, condiciones y valores correspondientes al mes de febrero de 2018 y que, hasta tanto se dicte sentencia definitiva, se abstenga de aplicar aumentos no autorizados por la autoridad de aplicación.

2.-El esquema diseñado por la Ley 26.682 prevé en el caso de personas mayores de 65 años eventuales aumentos de costos según riesgo para distintos rangos, los cuales deben ser definidos por la autoridad de aplicación y siempre que el afiliado no registre una antigüedad mayor de diez años; en el caso, la actora tiene la edad de sesenta y tres años y se encuentra adherida al plan médico hace dieciocho años, por lo que no surge prima facie que la demandada se encuentre facultada para proceder aumentar el valor de la cuota como lo hizo.

3.-Las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que cubren obligatoriamente las obras sociales, ya que si bien la actividad que asumen puede representar determinados rasgos mercantiles, también adquieren un compromiso social con sus usuarios de protección de garantías constitucionales a la vida, salud e integridad de las personas.

4.-El peligro en la demora se presenta en una expresión elevada si se tiene en cuenta que una suspensión de la cobertura que la accionada le brinda a la actora le podría acarrear consecuencias irreversibles, en caso en que se encontrara imposibilitada de acceder a los servicios médicos asistenciales que pueda llegar a requerir por razones de salud.

Fallo:

La Plata, 11 de septiembre de 2018

AUTOS Y VISTOS: Este expediente FLP 61025/2018 caratulado “T., L. V. c/ Obra Social del Personal de la Dirección de la Industria Cervecera y Maltera s/ amparo ley 16.986”; Y CONSIDERANDO QUE:

I. Antecedentes .

L. V. T. promovió la presente acción de amparo contra la Obra Social del Personal de la Dirección de la Industria y Maltera para que se ordene a ésta la restitución de la afiliación en el Plan N-30 con todas las prestaciones médico-asistenciales, condiciones y precio correspondiente al valor del mes de febrero de 2018 y anteriores de igual valor, como así también, para que se abstenga de aplicar aumentos desproporcionados y no avalados por la autoridad de aplicación (Ministerio de Salud de la Nación y Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Producción de la Nación).

Conforme relató la actora, se encuentra adherida al Plan N 30 de la obra social demandada (conocida comercialmente como SERVESALUD). Cuando su condición laboral era activa, su empleador (Círculo Médico de Quilmes) le retenía los aportes y aquella le emitía factura por el valor-precio prepago, estableciéndolo en $ 2.387. En la cuota del mes de febrero de 2018 se le aplicó un aumento autorizado por el gobierno y la suma trepó a $ 2.482.

Una vez que obtuvo su beneficio jubilatorio decidió optar porque sus aportes continúen destinándose a SERVESALUD y no al PAMI, a fin de mantener el plan de cobertura tal como lo venía gozando hasta entonces. Sin embargo, en las oficinas de la demandada le informaron que por ser jubilada tendría que pagar el doble de la cuota. Incluso -relató la amparista- el 10/04/18 concurrió al asiento de dicha entidad y fue atendida por una empleada quien -sin mayor información- le manifestó que tenía que llenar un formulario para iniciar su reclamo, el cual estaba en blanco.A los pocos días recibió una factura de $ 6.988,02 por su afiliación al Plan N 30 y desde allí comenzó un intercambio epistolar, en cuyo marco SERVESALUD negó que personal de la institución le haya hecho completar planillas en blanco y que se haya producido un aumento del 300% de la cuota por haberse acogido al beneficio jubilatorio. Por el contrario, la demandada alegó que la afiliada conocía detalladamente el contenido de la planilla que suscribió voluntariamente.

En razón de todo lo expuesto L. V. T. promovió la presente acción, en la que luego de desarrollar sus requisitos de admisibilidad y de repasar los derechos que reputó vulnerados, solicitó una medida cautelar de no innovar coincidente con el objeto de la demanda (fs. 24/35).

II. La decisión recurrida y los agravios.

El señor juez de primera instancia rechazó la medida precautoria solicitada por entender que no se configuraban los requisitos de verosimilitud del derecho y el peligro en la demora. Respecto del primero, estimó que no se observa un accionar discriminatorio de la demandada. Con respecto al segundo, tuvo en cuenta que no se ha acreditado en autos que la actual prestadora del servicio que por ley le corresponde a la amparista en su calidad de jubilada (PAMI) no reúna los medios suficientes para otorgarle la cobertura que aquella pudiere necesitar (fs.39/41 y vta.).

Contra esa decisión la actora dedujo recurso de apelación, en el que señala que la denegatoria de la medida de no innovar “lesiona gravemente el derecho de propiedad y de la futura salud de la amparista y provoca que en los hechos (.) se convalide un acto confiscatorio para el patrimonio de la actora, al convalidarse una extracción ilícita de un 200% mayor sin autorización de la Autoridad de aplicación”.

Asimismo, puntualiza que la decisión carece de debida fundamentación, lo cual la descalifica como acto jurisdiccional válido.

Por último, enfatiza que el peligro en la demora se presenta desde el momento en que ella no cuenta con la cobertura del PAMI -por la desregulacióny que en el supuesto de que no se abonen tres meses consecutivos la demandada podrá resolver el contrato conforme lo permite el art. 9 de la ley 26.682 (fs.

42/46).

III. Tratamiento de la cuestión.

1. Aclaración preliminar. La competencia federal.

Previo a resolver este Tribunal corrió vista al señor Fiscal General para que se expidiera sobre la competencia federal.

En su dictamen, el representante del Ministerio Público puso énfasis en que “la demandada sigla SERVESALUD figura incluida, conforme surge del padrón de obras sociales de la Superintendencia de Seguros de Salud (.) como Agente del mencionado sistema, inscripta en el registro Nacional de Obras Sociales bajo el número 4-0040-4”.

En tales condiciones y por imperio de los arts.

6 y 14 de la ley 23.661 concluyó que el pleito corresponde a la competencia federal, sin que obste a ello “el hecho de que la relación jurídica mantenida entre las partes se encuentre regida por el derecho común civil y comercial, pues no se trata aquí de establecer la competencia del tribunal ratione materiae sino ratione personae, supuesto en el que la atribución de la jurisdicción se efectúa en razón de la calidad de los sujetos involucrados” (fs. 51 y vta.).

Este Tribunal comparte la opinión del señor Fiscal General.En consecuencia, por las razones supra transcriptas y las demás obrantes en el dictamen correspondiente, corresponde convalidar la declaración de competencia resuelta en primera instancia y abocarse al tratamiento del recurso de la parte actora contra la denegatoria del anticipo precautorio.

2. Los presupuestos para el dictado de la medida cautelar.

2.1. El dictado de medidas precautorias no exige un examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud.

Además, el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no excede del marco de lo hipotético, dentro del cual agota su virtualidad (conf., Rev. La Ley 1996-C, p.434).

En tal sentido, ha sido criterio judicial reiterado que la procedencia de las medidas cautelares –justificadas, en principio, en la necesidad de mantener la igualdad de las partes y evitar que se convierta en ilusoria la sentencia que finalice el pleito– queda subordinada a la verificación de los siguientes extremos: la verosimilitud del derecho invocado y el peligro irreparable en la demora, recaudos que aparecen exigidos por el art. 230 del CPCC, a los que se une la contracautela, contemplada en el art. 199 del CPCC.

2.2. Dichos presupuestos aparecen de tal modo vinculados que, a mayor verosimilitud del derecho, cabe no ser tan exigente en la apreciación del peligro del daño y viceversa (conf. Rev. La Ley 1996-B, p. 732), cuando existe el rigor de un daño extremo e irreparable, el riesgo del fumus puede atemperarse (conf. La Ley 1999-A, p. 142).

3. Aplicación al caso de estos principios.

3.1. El derecho a la salud está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inciso 22, CN), como ha destacado la Corte Nacional (Fallos: 323:1339). También, antes de la reforma constitucional de 1994, se lo consideraba un derecho implícito (art.33, CN). En el contexto normativo aludido, resulta claro que, en tanto lo consientan las constancias de la causa, la protección cautelar del derecho a la salud debe otorgarse con amplitud, precisamente para evitar los daños o su agravamiento (conf. Rev. El Derecho, Tomo 201, p. 36; asimismo, CARRANZA TORRES, Luis R., Derecho a la salud y medidas cautelares, en Rev. El Derecho, Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 20/02/2004 [en especial, la remisión a la jurisprudencia aludida en el punto 3]).

3.2. Dada la discusión que se ventila en el sub judice, los lineamientos precedentes deben conectarse con aquellos que surgen de consolidada jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que establece que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que cubren obligatoriamente las obras sociales. Máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles, también adquieren un compromiso social con sus usuarios de protección de garantías constitucionales a la vida, salud e integridad de las personas (Fallos 330:3725 y sus remisiones).

3.3. Las pruebas allegadas a la causa permiten tener por acreditada la afiliación de la actora a SERVESALUD (fs. 3), que ella obtuvo su beneficio jubilatorio desde el 23/01/2018 (fs. 16) y que en el mes de mayo de 2018 la demandada le emitió una factura por $ 6.988,02 en concepto de cuota del mes de mayo de 2018 (fs. 15). También están incorporadas al expediente las cartas documento enviadas por la amparista y el rechazo formulado por la empresa de medicina prepaga a sus reclamos (fs. 19/21).

3.4. Sentado ello, cabe resaltar que el esquema diseñado por la ley 26.682 (marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga) establece que la edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión (art.11) y, en el caso de personas mayores de 65 años, prevé eventuales aumentos de costos según riesgo para distintos rangos, los cuales deben ser definidos por la autoridad de aplicación y siempre que el afiliado no registre una antigüedad mayor de 10 años (art. 12).

En el caso, la actora tiene la edad de 63 años y -según dijo- se encuentra adherida al Plan N 30 de SERVESALUD hace 18 años.

En este marco singular, no surge prima facie que la demandada se encuentre facultada para proceder como lo hizo, todo lo cual permite concluir -a la luz del marco legislativo y jurisprudencial antes desarrollado- y con un análisis preliminar, que la verosimilitud del derecho se encuentra suficientemente acreditada.

A su vez, el peligro en la demora se presenta en una expresión elevada si se tiene en cuenta que una suspensión de la cobertura que la accionada le brinda a la actora le podría acarrear consecuencias irreversibles, en caso en que se encontrara imposibilitada de acceder a los servicios médicos asistenciales que pueda llegar a requerir por razones de salud.

En esa inteligencia, se ha señalado que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. CNCiv y Com. Fed., Sala 3° in re “Czumadewski, Lucas v. Obra social Unión Personal de la Nación , del 07/02/2000, entre muchas otras).

En virtud de lo expuesto, dentro de la precariedad cognoscitiva propia de esta instancia, los elementos arrimados al promover la acción, analizados al solo efecto cautelar y sin que ello importe adelantar opinión sobre el fondo del asunto, satisfacen los requisitos para el otorgamiento de la medida cautelar en los términos solicitados por la amparista.

IV. Por tanto, SE RESUELVE:

Revocar la resolución de fs. 39/41 y vta. y, en consecuencia, hacer lugar a la medida cautelar solicitada ordenando a la demandada a que en el plazo de 48 horas restituya a la señora L. V. T. a su afiliación al Plan N-30 con las prestaciones médicoasistenciales, condiciones y valores correspondientes al mes de febrero de 2018 y que, hasta tanto se dicte sentencia definitiva, se abstenga de aplicar aumentos no autorizados por la autoridad de aplicación. Todo ello bajo caución juratoria que la actora deberá prestar en primera instancia.

Regístrese. Notifíquese. Devuélvase.

ANTONIO PACILIO

Juez de Cámara

CARLOS ALBERTO VALLEFIN

Juez de cámara

MARCELO SANCHEZ LEUZZI

SECRETARIO