Se ordena cautelarmente a la empresa de medicina prepaga la cobertura del tratamiento para los hijos del amparista, que padecen autismo

Partes: Inc. de medida cautelar en autos F. J. A. c/ OMINT S.A. de servicios s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Fecha: 30-oct-2018

Cita: MJ-JU-M-115232-AR | MJJ115232 | MJJ115232

Se ordena cautelarmente a la empresa de medicina prepaga la cobertura del tratamiento para los hijos del amparista, que padecen autismo.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó cautelarmente la cobertura del tratamiento que necesitan los hijos del amparista que padecen autismo, pues el invocado falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud conduce a incursionar en un examen exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes, que excede con holgura el estrecho marco cognoscitivo propio de la etapa cautelar.

2.-Resulta inadmisible la crítica atinente a que la cobertura asistencial que requieren los niños es una carga exclusiva del Estado en la órbita nacional o local, pues el art. 7 de la Ley 26.682 prescribe que las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales conforme a lo establecido en las Leyes 23.660 , 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.

Fallo:

La Plata, 30 de octubre de 2018

AUTOS Y VISTOS: Este expediente FLP 65741/2018/CA1 caratulado “Inc. de medida cautelar en autos F. J., A. c/ OMINT S.A. DE SERVICIOS s/ amparo ley 16.986”, procedente del Juzgado Federal de Quilmes; Y CONSIDERANDO QUE:

I. Antecedentes .

A. R. F. J., por derecho propio y en representación de sus hijos menores de edad P. J. F. S. y F. R. F. S., promovió la presente acción de amparo contra OMINT S.A. de Servicios con el fin de obtener “la reincorporación como afiliados en los mismos términos y condiciones que fueron contratados” por haber sido “dados de baja (.) sin justificación alguna”, en violación a derechos fundamentales consagrados por la Constitución Nacional.

Según relató en la demanda, en el mes de septiembre de 2017 el grupo familiar se afilió al Plan Global de OMINT S.A. de Servicios a fin de contar con la mejor atención médica posible para sus hijos gemelos, a quienes en virtud de una serie de estudios neurológicos que le fueron realizados con posterioridad se les diagnosticó trastorno del espectro autista.

En razón de ello se les indicó dar comienzo con tratamientos de psicopedagogía (6 horas semanales), psicología (4 horas por semana), fonoaudiología (2 horas semanales) y contar con el módulo de maestra de apoyo.

Además, por consejo médico, los niños fueron inscriptos en el nivel inicial educativo.

No obstante, mientras estaban aguardando los presupuestos de los profesionales que contactaron a los fines antes descriptos, recibieron una carta documento de la demandada a través de la cual se les notificó la rescisión del contrato de medicina prepaga, imputándoseles el falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud de uno de los niños (F.).

Puntualmente, se les achacó la omisión de informar que él había realizado terapias de rehabilitación integral, fonoaudiología y psicología, con un historial de retraso en adquisición de pautas, no uso de gestos comunicativos y ausencia de lenguaje.

A partir de allí comenzóun intercambio epistolar en el que los amparistas pusieron énfasis en su desconocimiento del diagnóstico de sus hijos y solicitaron su reafiliación y la autorización de las prestaciones médicas prescriptas.

Dada la respuesta negativa que obtuvieron, se impulsó la presente acción en la que luego de repasar los derechos vulnerados y sus requisitos de admisibilidad, el actor solicitó una medida cautelar (fs. 40/53).

II. La decisión recurrida y los agravios.

El señor juez de primera hizo lugar al anticipo precautorio y ordenó que OMINT S.A. de Servicios “provea a los menores P. J. y F. R. F. J. la cobertura integral del tratamiento consistente en psicopedagogía 6 horas semanales, psicología 4 horas semanales, fonoaudiología 2 horas semanales y módilo maestra de apoyo”, bajo caución juratoria que tuvo por prestada con el pedido de medida cautelar (fs. 75/79 y su aclaratoria de fs. 82).

Esa decisión fue apelada por la demandada, cuyos agravios apuntan en primer lugar a destacar la ausencia de verosimilitud del derecho por el falseamiento de la declaración jurada de antecedentes médicos, lo cual la habilitó a proceder conforme lo autoriza el art. 9 de la ley 26.862. Luego la recurrente señala que la obligación de brindar la asistencia que necesitan los niños debe recaer sobre el Estado Nacional o Provincial, a través del sistema público de salud. Por último, se agravia de la inexistencia de contracautela habida cuenta que -a su entender- la caución juratoria fijada no es suficiente, requiriendo que se disponga una caución real (fs. 118/128 y vta.).

Los agravios fueron contestados por la parte actora a fs. 139/141.

III. Tratamiento de la cuestión.

1. Los presupuestos para el dictado de la medida cautelar.

El dictado de medidas precautorias no exige un examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud.El juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no excede del marco de lo hipotético, dentro del cual agota su virtualidad (CSJN, Fallos 320:1093 ; 322:2272 ; 323:1716 ; 324:2859(ref: y 3045 ; 326:676 ; 327:1305 , entre muchos).

En tal sentido, ha sido criterio de jurisprudencia que la procedencia de las medidas cautelares -justificadas, en principio, en la necesidad de mantener la igualdad de las partes y evitar que se convierta en ilusoria la sentencia que ponga fin al pleito- queda subordinada a la verificación de los siguientes extremos insoslayables: la verosimilitud del derecho invocado y el peligro irreparable en la demora (CSJN, Fallos 319:1069; 320:2697; 321:965; entre otros).

Estos son los requisitos exigidos por la ley procesal vigente (art. 230 del Cód. Procesal), a los que se une un tercero, establecido de modo genérico para toda clase de medidas cautelares, cual es la contracautela, contemplada en el art. 199 de la ley procesal.

Los mencionados requisitos funcionan de tal modo entrelazados que, a mayor verosimilitud del derecho, cabe no ser tan exigente en la apreciación del peligro del daño y viceversa (conf., Revista La Ley, 1996-B-732) cuando existe el rigor de un daño extremo e irreparable, el riesgo del fumus puede atemperarse (conf., Revista La Ley, 1999-A-142).

2. Aplicación al caso de estos principios.

2.1. Tiene sentado la Corte Suprema de Justicia de la Nación que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (artículo 75 inciso 22 de la Ley Fundamental; Fallos 323:1339 , in re “Asociación Benghalensis y otros”) y es claro que, en tanto lo consientan las constancias de la causa, su protección cautelar debe otorgarse con amplitud para evitar los daños o su agravamiento (véase, Corte Suprema, in re “Orlando, Susana Beatriz c.Buenos Aires, Provincia de y otros s/ Amparo” , sent. del 4-4-2002, en El Derecho 201-36 y, en general, Carranza Torres, L. R., “Derecho a la salud y medidas cautelares”, en El Derecho, Suplemento de Derecho Constitucional del 20-2- 2004).

2.2. Estos parámetros deben conectarse, en el caso, con las previsiones que emanan del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (cfr. art. 12.1.) y de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que ostenta en nuestro país jerarquía constitucional desde el año 2014 y reconoce el derecho de las personas con discapacidad a gozar del más alto nivel posible de salud (art. 25).

2.3. A lo anterior corresponde añadir que la ley 24.901 instituyó “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (art. 1).

Dicho bloque normativo define a las Prestaciones de rehabilitación como “.aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.”.

2.4. De consuno a la documentación agregada al expediente, se encuentra prima facie demostrado que:a) los hijos del actor padecen de autismo, situación por la que el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires expidió los correspondientes certificados de discapacidad (fs. 15, 16, 26, 27, 31 y 35); b) dado el cuadro sanitario de los niños, les fue prescripto tratamiento de psicopedagogía, psicología, fonoaudiología y módulo de maestra de apoyo (fs. 24); c) con fecha 28/03/2018 OMINT S.A de Servicios envió una carta documento al actor notificándole la resolución del contrato de medicina prepaga que abarcaba a todo el grupo familiar con sustento en el falseamiento en la declaración de salud (fs. 18 y 20/21).

2.5. En este marco, se adelanta que ninguna de las razones invocadas por la demandada resultan suficientes para apartarse de lo resuelto por el señor juez de primera instancia.

En primer lugar, es dable recordar que el art. 7 de la ley 26.682 prescribe que las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales conforme a lo establecido en las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.

Ello hace que la crítica atinente a que la cobertura asistencial que requieren los niños sea una carga exclusiva del Estado en la órbita nacional o local no pueda tener acogida.

En segundo término, a la luz del marco legislativo protectorio antes desarrollado puede concluirse que la verosimilitud del derecho del amparista y de su grupo familiar se encuentra suficientemente acreditada.

A todo evento, el invocado falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud conduce a incursionar en un examen exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes, que excede con holgura el estrecho marco cognoscitivo propio de esta etapa cautelar.

Sentado cuanto precede, habida cuenta la naturaleza de los derechos involucrados -de notoria cualidad extrapatrimonial- y no advirtiéndose que las coberturas asistenciales que aquí se ordenan le puedan ocasionar a la demandada un perjuicio pecuniario de imposible reparación, la aución juratoria fijada por el señor juez de grado resulta razonable y corresponde confirmarla.

En virtud de lo expuesto, dentro de la precariedad cognoscitiva propia de esta instancia, los elementos arrimados al promover la acción, analizados al solo efecto cautelar y sin que ello importe adelantar opinión sobre el fondo del asunto, satisfacen los requisitos para el otorgamiento de la medida cautelar en los términos dispuestos por el a quo.

IV. Por tanto, SE RESUELVE:

Confirmar la medida cautelar apelada, con costas de alzada a la demandada vencida por haber mediado réplica a sus agravios.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

CARLOS A. VALLEFIN

MARCELO SANCHEZ LEUZZI

SECRETARIO

ANTONIO PACILIO

Juez de Cámara