Obra social debe cubrir el costo del medicamento que la amparista necesita para el tratamiento de una enfermedad psiquiátrica, aún cuando se trate de un medicamento no convencional sujeto a la vigilancia de la ANMAT

Partes: L. M. L. c/ INSSJP-PAMI s/ amparo

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Sala/Juzgado: III

Fecha: 28-ago-2018

Cita: MJ-JU-M-114375-AR | MJJ114375 | MJJ114375

La obra social debe cubrir el costo del medicamento que la amparista necesita para el tratamiento de una enfermedad psiquiátrica, aún cuando se trate de un medicamento no convencional sujeto a la vigilancia de la ANMAT.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó a la obra social cubrir el cien por cien de la medicación que la amparista necesita a los fines de llevar adelante el tratamiento la enfermedad psiquiátrica que padece, pues la circunstancia de que se trate de un medicamento no convencional que se encuentra bajo el programa de fármaco vigilancia de la ANMAT no determina, sin más, que deba rechazarse su cobertura sino que, a todo evento, ello obligará a un escrupuloso monitoreo de la paciente conforme las vías predispuestas por la autoridad de apelación.

2.-Toda vez que la prescripción de un medicamento es de exclusiva responsabilidad del profesional interviniente, quien posee una amplia libertad para escoger el método, técnica o fármaco que habrá de utilizar, y tal prerrogativa queda limitada tan sólo a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado del paciente, el control administrativo que realiza el PAMI no lo autoriza ni lo habilita a imponer prescripción alguna en contraposición a la elegida por el profesional responsable.

3.-El posible colapso económico-financiero de la obra social demandada no justifica la falta de cobertura de un medicamento que el afiliado necesita, pues ello no puede traducirse en un perjuicio para éste en su salud y una solución contraria significaría prescindir de la protección de derechos fundamentales, sin ofrecer una alternativa plausible de solución al cuadro clínico que presenta y que condujo al médico que la asiste a prescribir la droga detallada en la sentencia, por resultar la mejor opción terapéutica.

Fallo:

En la ciudad de La Plata, a los 28 días del mes de agosto del año dos mil dieciocho, reunidos en Acuerdo los señores Jueces que integran la Sala Tercera de esta Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en consideración el expediente n° 88531/2017 caratulado: “L., M. L. c/INSSJP-PAMI s/amparo” procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia n° 2 de esta ciudad, Secretaría n° 6. Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó: doctores Carlos Alberto Vallefín y Antonio Pacilio.

El juez Vallefín dijo:

Antecedentes.

M. L. L. promovió la presente acción de amparo contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) a fin de que se le ordene a éste la cobertura del 100% de la medicación Lapenax, cuya droga es clozapina, 100 mg. por noventa comprimidos, de manera mensual conforme la especificación médica respectiva, a fin de llevar adelante el tratamiento por la enfermedad psiquiátrica que padece (trastorno afectivo no especificado).

Según expuso la actora, por prescripción del profesional que la asiste comenzó en el año 2010 a recibir clozapina, lo cual le permitió alcanzar una notable evolución de su cuadro (caracterizado por síntomas como alucinaciones auditivas y olfatorias, grave desorganización de la conducta, episodios maníacos, entre otros), alcanzando una estabilidad que persiste en la actualidad.

Continuó relatando que durante años fue medicada con distintos fármacos (neurolépticos clásicos, haloperidol, trifluoperazina, rispedirona, olanzapina, ect.), que no sólo no mejoraron su situación psíquica sino que también le produjeron serios efectos adversos que obligaron a su suspensión.En cambio -dijo- con la droga clozapina ha logrado evitar internaciones psiquiátricas y es por ese motivo que su médico que la trata desde el año 1998 le indicó que no debía suspenderse.

La cobertura del fármaco fue solicitada en reiteradas ocasiones ante el INSSJP-PAMI -en junio, julio, agosto y octubre de 2017- y dado que la amparista no obtuvo respuesta alguna, dedujo la presente acción en la que luego de hacer un repaso de los derechos fundamentales que reputó vulnerados, solicitó una medida cautelar (fs. 26/34 y vta.).

En primera instancia se hizo lugar al anticipo precautorio y se dispuso que el PAMI debía garantizar la cobertura total de la medicación Lapenaz (cuya droga es Clozapina) de 100 mg. por 90 comprimidos, de manera mensual y por el término de tres meses (fs. 37/41), resolución que luego fue confirmada por este Tribunal (fs. 77/79 y vta.).

En la oportunidad prevista por el art. 8 de la ley 16.986, el INSSJP-PAMI hizo consideraciones generales sobre el régimen que lo gobierna y de la situación económico-financiera que condujo al dictado del decreto 486/2002 que tiene -entre otros objetivos- mantener el equilibrio financiero del organismo y asegurar la atención de sus beneficiarios.Luego alegó que en el sub judice debe aplicarse la ley 25.565 de presupuesto nacional y, en referencia puntual al reclamo de la actora, adujo que la droga Clopazina no tiene indicación aprobada en F 31.9, además que su asociación con aripiprazol no es avalada para ningún diagnóstico.

A su vez, la demandada señaló que no consta que se cumplan con los criterios de uso aprobados por la ANMAT para la molécula en cuestión, no surgiendo tampoco de la historia clínica farmacológica respectiva que la amparista denote una clara resistencia y/o intolerancia a antipsicóticos estándares en cursos apropiados.

Eventualmente -añadió- podría accederse a la medicación reclamada cuando se confirme que se utilizará como único anti psicótico, caso contrario, se debería remitir dosaje en sangre de Clozapina para corroborar si se halla en rango terapéutico.

Por último, el PAMI enfatizó que dada la gravedad de sus efectos adversos potenciales, la referida medicación se halla bajo fármaco vigilancia intensiva por parte de la ANMAT, motivo por el cual el organismo adopta mayores recaudos para autorizarla (fs. 66/73 y vta.).

La sentencia recurrida.

El señor juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta contra el INSSJP-PAMI y transformó en definitivo lo resuelto cautelarmente, “debiendo la obra social demandada brindar en forma efectiva la cobertura del 100% de la medicación Lapenax, cuya droga es Clozapina, 100mg, por noventa comprimidos, de manera mensual, conforme la especificación médica respectiva”. Impuso las costas a la demandada y difirió la regulación de los honorarios de los profesionales actuantes para su oportunidad (fs. 88/93 y vta.).

I.El recurso y los agravios.

Contra ese pronunciamiento el INSSJP-PAMI dedujo recurso de apelación, cuyos agravios pueden exponerse así: a) se le impone la cobertura de un fármaco contrariando el criterio de la ANMAT, además de que con los tiempos que se le establecen no es posible otorgar la cobertura siguiendo los trámites habituales y normales, aún los de excepción; b) no se tuvieron en cuenta ni se evaluaron los fundamentos científicos y la ecuación riesgo-beneficio, ni se consideró que de acuerdo a la opinión del Consejo Científico del PAMI la paciente no cumple con los criterios de inclusión aprobados por la ANMAT para la droga Clozapina; c) el médico que atiende a la actora sólo sustenta en generalidades la prescripción del fármaco, impidiendo efectuar una evaluación seria que se base en datos objetivos (fs. 94/96).

II. Tratamiento de la cuestión.

1. Consideraciones preliminares. El derecho a la salud.

Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son: a) el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal; b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga; c) en la actividad de estas últimas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes.N° 17.059 “Carro, Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986”, del 27/10/10, y N° 17.228 “Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986”, sentencia del 27/09/10, con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales).

2. Su aplicación al caso.

2.1. Examinadas las constancias del sub judice, adelanto que no encuentro motivos que habiliten a apartarme de lo resuelto por el a quo.

2.2. De manera liminar, habré de señalar que la cuestión temporal que el PAMI introduce en razón de la imposibilidad operativa de proveer la droga en los plazos oportunamente dispuestos, se ha tornado insustancial habida cuenta que desde el 08/12/2017 -en cumplimiento del mandato cautelar- y hasta la actualidad se viene efectivizando la entrega de la medicación, tal como se desprende de las piezas y manifestaciones de la demandada obrantes a fs. 58 y 95 y vta.

2.3. Despejado lo anterior, que la Clozapina como antipsicótico no convencional se encuentre bajo el programa de fármaco vigilancia de la ANMAT no determina, sin más, que deba rechazarse su cobertura. A todo evento, esta circunstancia obligará a un escrupuloso monitoreo de la paciente conforme las vías predispuestas por la autoridad de apelación.

En este orden de ideas, cabe recordar -como lo ha sostenido esta Sala en numerosos precedentes- que la prescripción de un medicamento es de exclusiva responsabilidad del profesional interviniente, quien posee una amplia libertad para escoger el método, técnica o fármaco que habrá de utilizarse para afrontar su dolencia, y tal prerrogativa queda limitada tan sólo a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado de la paciente.

En consecuencia, el control administrativo que realiza el PAMI no lo autoriza, ni lo habilita a imponerle prescripción alguna en contraposición a la elegida por el profesional responsable de aquella.

2.4.Tampoco es cierto que no haya en el caso una explicación de los motivos específicos que justifican el tratamiento electo por el profesional.

En efecto, las constancias glosadas a fs. 11/13, 15/16, 19/24 y 85 y vta. son reveladoras tanto del conocimiento singular que el médico tiene del cuadro de salud de su paciente, como de la intolerancia y el fracaso de los abordajes terapéuticos realizados con anterioridad con diversos medicamentos y de los beneficios que se obtuvieron en la salud de M. L. con el suministro de Clozapina (desaparición permanente de ideación delirante y cese de internaciones psiquiátricas, con aceptación plena de tratamiento ambulatorio).

2.5. Por último, el extremo que se alega respecto al posible colapso económico-financiero del instituto no resulta atendible en virtud de que ello no puede traducirse en un perjuicio para la afiliada en su salud.

Una solución contraria significaría prescindir de la protección de derechos fundamentales garantizados por el marco normativo y jurisprudencial descripto en el considerando IV.1. que antecede, sin ofrecer una alternativa plausible de solución al cuadro clínico que presenta la actora y que condujo al médico que la asiste a prescribir la droga detallada en la sentencia, por resultar la mejor opción terapéutica.

I. Conclusión.

En mérito a las consideraciones precedentes propongo al Acuerdo: a) Confirmar la sentencia de fs. 88/93 y vta. recurrida en todo lo que decide y fuera materia d e agravio. b) Imponer las costas de alzada en el orden causado, atento la inexistencia de réplica contraria.

Así lo voto.

El juez Pacilio dijo:

Que adhiere al voto del juez preopinante.

Con lo que terminó el acto firmando los señores jueces intervinientes y el Secretario autorizante, dejándose constancia del estado de vacancia de la tercera vocalía de esta Sala (art. 109 RJN).

La Plata, de agosto de 2018.

Y VISTOS:

POR TANTO, en mérito a lo que resulta del Acuerdo cuya fotocopia autenticada antecede, SE RESUELVE: a) Confirmar la sentencia de fs. 88/93 y vta. recurrida en todo lo que decide y fuera materia de agravio. b) Imponer las costas de alzada en el orden causado, atento la inexistencia de réplica contraria.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

NOTA: Se deja constancia del estado de vacancia de la tercera vocalía de esta Sala (art. 109 R.J.N)

CARLOS ALBERTO VALLEFIN

juez de cámara

ANTONIO PACILIO

Juez de Cámara

MARCELO SANCHEZ LEUZZI

SECRETARIO