Prepaga evitó informar los diferentes planes de salud a los que podía adherirse el menor, luego de que su madre perdiera su trabajo

Partes: Inc. de Apelación… en autos: ‘F L. D. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de ley 16.986 s/

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca

Fecha: 11-sep-2018

Cita: MJ-JU-M-114157-AR | MJJ114157 | MJJ114157

La conducta de la prepaga resulta contraria al deber de buena fe que debe primar en todas las relaciones contractuales, pues evitó informar de forma oportuna los diferentes planes de salud a los que podía adherirse el menor, luego de que su madre hubiera perdido su trabajo.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar peticionada por la amparista en representación de su hijo menor de edad y, en consecuencia, ordenó a la empresa de medicina prepaga garantizar la continuidad de la cobertura prestacional brindada a favor del menor, debiéndolo mantener en el mismo plan, en los términos y condiciones tanto prestacionales como arancelarias en que se viene desarrollando hasta la actualidad; ello, pues la conducta de la accionada demostró un desinterés ante el pedido desesperado de una madre que ha quedado sin trabajo, y cuyo hijo discapacitado -que requiere atención constante- se encontraba próximo a quedarse sin cobertura de salud.

2.-Si la demandada hubiese cumplido con su deber, informando en tiempo oportuno los diferentes planes de salud en los cuales podía permanecer el menor como afiliado directo, con sus respectivas tarifas y las prestaciones que abarcaban, la madre hubiese podido evaluar de manera oportuna su conveniencia y, en definitiva, elegir la continuidad o no en la referida prepaga, o eventualemente, elegir otra cuyos planes le resulten convenientes; mas lejos de ello, la recurrente desconoció el cese del vínculo para así poder sostener -sin otra lógica que su inconducta- que no se cumplían los requisitos para poder analizar el pedido.

3.-Si bien no existe certeza respecto del derecho a la continuidad en el mismo plan -en tanto cuota arancelaria y prestaciones de salud- que venía recibiendo el menor en calidad de beneficiario corporativo, sí existe verosimilitud respecto al derecho de reconocer la antigüedad del beneficiario en algún otro plan disponible en la prepaga, extremo que ha sido reconocido por la amparista; ello refleja una conducta desleal asumida por la demandada que colocó a la amparista en una situación de apremio que no puede ser convalidada.

Fallo:

Bahía Blanca, 11 de septiembre de 2018.

VISTO:

Este expediente nro. FBB 17435/2018/1/CA1, caratulado “Inc. de Apelación. en autos: ‘F, L.D. c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo de ley 16.986”, venido del Juzgado Federal nro. 1 de la sede, para resolver la apelación de fs. sub 79/86, contra la resolución de fs. sub 72/74.

El señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera, dijo:

1ro.) El juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar peticionada por la Sra. Vera, en representación de su hijo menor de edad, y, en consecuencia, ordenó a Swiss Medical S.A. garantizar la continuidad de la cobertura prestacional brindada a favor del menor, debiéndolo mantener en el mismo plan (HI67), en los términos y condiciones tanto prestacionales como arancelarias en que se viene desarrollando hasta la actualidad.

2do.) Contra lo así resuelto, interpuso recurso de apelación Swiss Medical S.A., quien centró sus agravios en la falta de verosimilitud en el derecho. Sobre el punto, manifestó que la actora y su grupo familiar se encontraban adheridos a la prepaga en forma corporativa, en virtud de un acuerdo entre Swiss Medical S.A. y Ledesma SAAI, firma para la cual desarrollaba tareas la Sra. Vera, y que, en tanto la actora ha cesado en sus funciones en la compañía mencionada, no resulta legitimada para solicitar el mantenimiento de las condiciones de cobertura y cuota mensual correspondiente al plan HI67, del que resultaba tercera beneficiaria.

Sostuvo que una vez fenecida la contratación corporativa, la actora tiene la posibilidad de solicitar la continuidad de la afiliación en forma directa en alguno de los planes disponibles de Swiss Medical. Asimismo, la recurrente reconoció que -de continuarse con el vínculo en los términos legales- la parte actora conservará la antigüedad de la afiliación, conforme prescribe el art. 15 de la ley 26.682.

3ro.) A fs.sub 98/105 la parte actora contestó el traslado conferido, en el que solicitó, en forma principal, se declare desierto el recurso pues entiende que la recurrente fundamentó el mismo en forma meramente dogmática, esgrimiendo abstractas consideraciones y citando fallos jurisprudenciales inaplicables.

Subsidiariamente solicitó se rechace el recurso, e hizo hincapié en que la demandada omitió haber brindado la información clara y precisa de las condiciones de continuidad de cobertura mediante la modalidad de contratación directa.

4to.) A fs. sub 109/110 el representante del Ministerio Público Fiscal dictaminó en favor de la confirmación de la medida cautelar.

5to.) Previo a todo análisis, corresponde destacar que en el presente se encuentra comprometido el derecho a la salud de un menor de 13 años (f. sub 3) discapacitado (f. sub 4) que padece epilepsia generalizada de tipo ausencia, refractaria al tratamiento, y quien ya se ha visto obligado a atravesar el derrotero de un juicio de amparo en esta sede contra la misma prepaga, Swiss Medical S.A., para que le sean reconocidas una serie de prestaciones denegadas por la referida agente de salud, sentencia que a esta altura se encuentra firme y consentida (v. causa FBB 17233/2017).

Ahora bien, por medio de la presente acción de amparo -cuyo objeto coincide con la pretensión cautelar aquí en análisis- la amparista, en representación de su hijo menor de edad, solicita se condene a la demandada Swiss Medical S.A. a garantizar la continuidad de la cobertura prestacional en los mismos términos y condiciones tanto prestacionales como arancelarias.Subsidiariamente, solicita se ordene a la demandada a mantener afiliado al menor a través de un nuevo plan Premium cuyo arancel respete los parámetros de razonabilidad, equidad y proporcionalidad.

Conforme se desprende de las constancias de autos, la amparista desarrollaba sus tareas como empleada de la firma Ledesma SAAI por medio de un contrato corporativo celebrado entre su empleadora y Swiss Medical S.A., ésta ultima se obligaba a brindar los servicios de salud a los empleados de Ledesma -quienes resultan terceros beneficiarios del acuerdo-, y se “delinea un tipo de plan especial, disponiendo el precio que la empresa abonará” (conforme informó la recurrente a f. sub 81).

Bajo este marco, la amparista incorporó a la totalidad de su grupo familiar, integrado por su esposo y sus dos hijos menores de 13 y 10 años.

El día 26 de marzo del corriente, la firma empleadora Ledesma, informó a la actora el cese total de sus actividades en la ciudad de Bahía Blanca, por lo cual extinguió el vínculo laboral mediante despido (f. sub 34).

Asimismo, según informan ambas partes, la firma Ledesma se comprometió con la actora a mantener la cobertura de la cuota del plan de salud por el plazo de 3 meses desde la conclusión del vínculo laboral, por lo que a partir del 1 de julio del corriente, la empresa Ledesma se encontraría desvinculada totalmente de la cobertura de salud (f. 39 vta. in fine y 25 vta.).

6to.) Adelanto mi opinión en cuanto a que el recurso impetrado no ha de prosperar, dado que la conducta desplegada por la prepaga resultó contraria al deber de buena fe que debe primar en todas las relaciones contractuales, pues evitó informar de forma oportuna los diferentes planes de salud a los que podía adherirse el menor.En efecto, su conducta demostró un desinterés ante el pedido desesperado de una madre que ha quedado sin trabajo, y cuyo hijo discapacitado -que requiere atención constante- se encontraba próximo a quedarse sin cobertura de salud.

En cuanto el régimen aplicable, la ley 26.682 estatuye el marco regulatorio de medicina prepaga, y en relación a la contratación corporativa, dispone en su art. 15 que “El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días”.

Así, la actora, sin desconocer la normativa mencionada, y por tanto, las consecuencias que el distracto con su empleadora provocarían con la prestadora de salud (“Ledesma (.) extinguió el vinculo laboral (.) lo cual implica el inminente cese de la cobertura por parte de Swiss Medical”, conf. sostuvo la actora en el escrito de demanda a f. sub 39 vta.), el día 11 de abril -y luego de comunicarse en varias oportunidades con la línea 0800 de la prepaga, sin respuesta asertiva alguna, según informó a f. sub 40- envió carta documento en la cual, le informó la extinción del vínculo laboral con Ledesma y comunicó su voluntad de que únicamente su hijo permanezca afiliado, para lo cual “solicito que a tales fines me informen en un plazo de 72 hs, los diferentes planes de salud en los cuales puede permanecer mi hijo como asociado a vuestra entidad” (f.sub 29).

No obstante la claridad del requerimiento, la prepaga no dio una respuesta satisfactoria y dilató su deber de información sin más razones que “la falta de requisitos” para el otorgamiento de la información que le fuera requerida. En tal sentido, en su escrito en responde, en primer lugar, rechazó la carta documento de la actora por improcedente, y luego sostuvo que “encontrándose a la fecha, Ud. y todo su grupo familiar, habilitados para utilizar los servicios que brinda Swiss Medical en virtud del beneficio otorgado de conformidad con el contrato corporativo suscripto, no se cumplimentan a la presente data los requisitos tendientes a analizar su requerimiento de continuidad” (f. sub 30).

Ante el fracaso de obtener una respuesta en sede administrativa de la prepaga (tal como se acreditó mediante CD, y según relata, sendas llamadas a la línea 0800), y ante la inminencia de verse sin cobertura de salud, se observa que la actora procuró la información solicitada por todas las vías que estimó a su alcance. En efecto, presentó en sede judicial la situación aquí en análisis.

Así, conforme surge del sistema de gestión lex 100, la actora presentó un escrito en la causa ya mencionada FBB 17233/2017, en el que informó al juez de la instancia de grado el cese del vínculo laboral, y solicitó se corra traslado a la demandada Swiss Medical, para que informe de los diferentes planes a los que puede incorporarse el menor, a fin de mantener y garantizar su cobertura de salud. Así, corrido el traslado solicitado (y cuya respuesta -en líneas generales con idénticos argumentos a los esbozados en la CD- ha sido acompañada al presente proceso por la parte actora, v. fs. sub 24/27 vta.), el a quo resolvió -correctamente- no hacer lugar a lo solicitado, por exceder el objeto procesal de la referida causa, afirmando que “la amparista deberá ocurrir por la vía pertinente” (v.incidente N° 2, de ejecución de sentencia, resolución del 24/05/18).

Así las cosas, la amparista se vio obligada a iniciar otro juicio de amparo -cuyo objeto ya ha sido señalado-, el día 15 de junio del corriente (v. cargo de f. sub 67) -es decir, 15 días antes de que venza el plazo previsto de cobertura del plan por parte de Ledesma-. En dicho marco el juez de grado resolvió el despacho favorable de la petición cautelar -sin perjuicio de destacar que el a quo se limitó a enunciar la prueba sin valorarla, extremo que resulta altamente cuestionable-.

Ahora bien, si bien no existe certeza respecto del derecho a la continuidad en el mismo plan -en tanto cuota arancelaria y prestaciones de salud- que venía recibiendo el menor en calidad de beneficiario corporativo, si existe verosimilitud respecto al derecho de reconocer la antigüedad del beneficiario en algún otro plan disponible en la prepaga, ext remo que -por cierto- ha sido reconocido por la amparista. Ello refleja una conducta desleal asumida por la demandada que colocó a la amparista en una situación de apremio que no puede ser convalidada.

Es decir si la demandada hubiese cumplido con su deber, informando en tiempo oportuno los diferentes planes de salud en los cuales podía permanecer el menor como afiliado directo, con sus respectivas tarifas y las prestaciones que abarcaban, la madre hubiese podido evaluar de manera oportuna su conveniencia, y, en definitiva, elegir la continuidad o no en la referida prepaga, o eventualemente, elegir otra cuyos planes le resulten convenientes. Mas lejos de ello, la recurrente desconoció el cese del vínculo para así poder sostener -sin otra lógica que su inconducta- que no se cumplían los requisitos para poder analizar el pedido.

Así, luce a f. sub 25/26, que la prepaga sostuvo que “desconoce la fecha en que habría cesado la relación laboral.Y no obstante ello, aun cuando fuera cierto que el cese de la relación laboral ocurrió el 26/03/18, lo cierto es que aún no se observa el cese del vinculo con la empresa que formalizó el contrato” y por si ello fuera poco, fue la propia prepaga que -de forma contradictoria- admitió que la amparista puso en su conocimiento el compromiso asumido por Ledesma de cobertura del plan por 3 meses, “y seria en el marco del supuesto compromiso asumido con la aquí amparista que la empresa ex empleadora informó a mi mandante que el cese del beneficio del plan ocurriría el 1/7/18” y acompañó una captura de pantalla de su proceso de consulta interna, donde efectivamente surge la baja de afiliación futura:

1/7/18 (f. sub 25/26).

Entonces, por un lado, bajo el argumento de que Ledesma sigue depositando los respectivos aportes, desconoce el cese del vínculo (f. sub 25, 2do. parra.), pero, por otro lado, se encuentra en conocimiento del motivo por el cual Ledesma continuo aportando la cuota hasta julio del corriente -extremo que surge de su propio sistema de gestión interna.

Sin embargo, difirió su deber de manera contundente: “por tal motivo, es a partir de dicha fecha [1 de julio] y por el plazo de 60 días a contar de la misma, que la aquí amparista podrá formalizar el trámite de continuidad”.

Todo lo expuesto demuestra una actitud reticente y contraria al deber de buena fe que debe primar en las relaciones contractuales, máxime cuando la prestación vinculada con el derecho a la salud. En primer lugar, luce irrazonable que haya desconocido el distracto informado pues conforme la lógica más elemental, no se explica cuál seria el interés de informar un despido no sucedido.Ello únicamente denota que la demandada tuvo voluntad de incumplir sus obligaciones.

A su vez, en cuanto a la aludida “falta de requisitos para analizar el pedido”, y cuya virtualidad surgiría recién a partir del 1 de julio del corriente -por un plazo de 60 días-, corresponde remarcar que aquellos requisitos a los que hizo referencia justamente son: 1) el cese de la relación laboral -circunstancia puesta en su conocimiento-; y 2) que el beneficiario de la contratación corporativa solicite su voluntad de permanecer vinculado a la prepaga dentro del término de 60 días desde el distracto, plazo en el que la prepaga debe mantener la vigencia del plan (conf. art. 15, ley 26.682, in fine).

El mencionado plazo de 60 días que dispone lo ley, refiere a casos en que el distracto se produzca de forma repentina, y por lo tanto, es un plazo que se establece en favor del afiliado para que éste no se encuentre de forma intempestiva sin cobertura de salud, otorgándole un plazo de 60 días para elegir seguir perteneciendo -o no- a la misma prepaga. Mas ello no puede ir en desmedro del beneficiario, como pretende la prepaga, y negarle la información que éste solicitó.

Resulta absurdo hacer esperar a una madre de un niño discapacitado -que requiere atención constante-, para darle una respuesta en cuanto a qué plan puede adherirse y obligarla a atravesar un período de incertidumbre innecesario, y cuyas preocupaciones -en cuanto al destino de la atención de la salud del menor- resultan evidentes. Bajo este prisma, entiendo que los argumentos esgrimidos para denegar la información constituyen una pauta demostrativa de su intención de incumplir con su deber de buena fe.

Más ello no es todo, pues la demandada manifestó que “la forma en que el tramite de continuidad deberá ser llevado a cabo no compromete en modo alguno la salud del menor por cuanto, durante dicho periodo, las prestaciones médicas a cargo de mi mandante se encuentran garantizadas” (f.sub 26). Sin embargo, lejos de garantizar las prestaciones de salud por el plazo de 60 días a partir del 1 de julio, con tan solo el transcurso de un día, la amparista se vio privada de las prestaciones de salud. Así según informó en el escrito de fs. sub 92/93, el día 2 de julio próximo pasado, ante una descompensación sufrida por el menor, se dirigieron al Hospital Privado del Sur, ocasión en la que el referido nosocomio informó que no podían realizar la correspondiente atención médica, “ya que al intentar pasar la tarjeta magnética de Swiss Medical, el sistema la denegaba” (extremo acreditado por la planilla acompañada a f. sub 88). Ello se agrava aun más teniendo en cuenta que pesaba sobre la prepaga una manda judicial de mantenimiento de la cobertura (medida cautelar notificada el día 29/06/18, v. f. sub 87).

A todo esto, debe recordarse que sobre la demandada ha recaído sentencia condenatoria ya firme -confirmada por esta Alzada- a brindar determinadas prestaciones de salud que habían sido denegadas al menor.

Por último, se debe poner en resalto que en el escrito recursivo, la demandada sostuvo “se adjunta registro de llamado donde surge ofrecimiento de plan y valor para su hijo”, cuya fecha data del 30/05/18 (f. sub 80). Amén de ello, el ofrecimiento de este plan, cuya existencia no fue negado por la actora, no rebate las constancias de f. sub 30 (carta documento) y de fs. sub 24/27 (escrito presentado en causa FBB 17233/2017), como medios fehacientes de comunicación donde se le denegó expresamente la reconvención del plan por considerarlo sometido a una condición futura.

Tal accionar arbitrario de la empresa, aunado al manifiesto perjuicio de que el menor se quede sin cobertura de salud atento al grave cuadro clínico que padece -quien ha llegado a sufrir hasta 40 crisis epilépticas por día, f.sub 10-, determinan la necesidad de mantener la medida decretada en la instancia de grado para salvaguardar el derecho a la salud del niño.

Por ello, propicio y voto: 1ro.) Se rechace el recurso interpuesto de fs. sub 79/86 y, en consecuencia, se confirme la resolución apelada. Con costas (arts. 68 y 69, CPCCN).

2do.) Se difiera la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes para la vez que se estimen los del principal (art. 30, ley 27.423).

El señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile, dijo:

Me adhiero al voto del doctor Pablo A. Candisano Mera.

Por ello, SE RESUELVE:

1ro.) Rechazar el recurso interpuesto de fs. 79/86 y, en consecuencia, confirmar la resolución apelada. Con costas (art. 68 y 69, CPCCN).

2do.) Diferir la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes para la vez que se estimen los del principal (art. 30, ley 27.423).

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. No suscribe la señora Jueza de Cámara, doctora Silvia Mónica Fariña (art. 3°, ley 23.482).

CANDISANO MERA PABLO A.

Juez de Cámara

MARÍA SOLEDAD COSTA

SECRETARIA

ROBERTO DANIEL AMABILE

JUEZ DE CÁMARA