Cobertura de una prótesis de cadera importada para salvaguardar la salud del paciente

Partes: S. M. O. A. c/ PAMI s/ medida autosatisfactiva

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Sala/Juzgado: II

Fecha: 14-ago-2018

Cita: MJ-JU-M-114118-AR | MJJ114118 | MJJ114118

Procedencia de la cobertura de una prótesis de cadera importada.

Sumario:

1.-Corresponde condenar al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados a proveer al actor la cobertura del cien por cien del costo de una prótesis importada para reemplazo total de cadera, al estar acreditado que el médico tratante determinó que la opción viable para salvaguardar la salud de aquel es el suministro de la prótesis importada, y que tal decisión se basa en conocimientos científicos y técnicos dada su condición de especialista, frente a lo cual cabe concluir que la protección de la salud de aquellas personas que presentan una enfermedad como la del actor debe ser garantizada.

Fallo:

La Plata, 14 de agosto de 2018.

VISTO:

Este expediente N° FLP 89123/2017/CA1 caratulado “S. M., O. A. c/ PAMI s/ medida autosatisfactiva”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia de Junín; Y CONSIDERANDO QUE:

EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:

I. Cabe señalar que el señor O. A. S. M. inició una medida autosatisfactiva el 9 de noviembre de 2017 contra el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados -PAMI­, a los fines de que este último asegure, garantice y efectivamente provea al afiliado, con cobertura del 100%, una prótesis para reemplazo total de cadera, no cementada (con opción híbrida) importada no MERCOSUR, cerámica, cabeza 28­32 mm, que le ha sido prescripta en atención a su estado de salud.

Cabe aclarar, en primer término, que esta acción fue iniciada en el Departamento Judicial Trenque Lauquen del Poder Judicial de la Provincia de Buenos Aires, y que a fs. 21 el Juez del Juzgado de Paz Letrado de General Villegas, se declaró incompetente y ordenó la remisión al Juzgado Federal de Primera Instancia de Junín.

Según se desprende del escrito de inicio, el Sr. S. M. es un paciente de 70 años de edad y padece de astralgia severa de cadera por artrosis, motivo por el cual su médico tratante le indicó una prótesis para reemplazo total de cadera, no cementada, (con opción híbrida) importada no MERCOSUR, cerámica, polietileno, cabeza 28­32 mm con opción cementada.

En virtud de ello, señaló que con fecha 23 de junio de 2017 formalizó el pedido de la prótesis para reemplazo total de cadera ante la obra social junto con la correspondiente documentación respaldatoria.Asimismo, manifestó que como no obtuvo respuesta por parte de la demandada se llevó a cabo una diligencia extrajudicial el 28 de octubre de 2017, explicando la situación y solicitando con carácter de urgente la cobertura tramitada.

Aclaró al respecto, que el INSSJP a pesar del intercambio de las cartas documento no hizo entrega de la prótesis reclamada e indicó que ha incurrido constantemente en maniobras dilatorias para no dar cumplimiento a su obligación legal, vulnerando su derecho a prestaciones a su cargo.

Manifestó que la prótesis que PAMI pone a su disposición no es la prescripta en las evaluaciones médicas y que, de colocársela limitaría el desarrollo de su vida cotidiana y se vería obligado a intervenirse quirúrgicamente cada dos años.

Por esa razón, es que se vio obligado a iniciar la acción y requerir con carácter cautelar la cobertura íntegra de la prestación ordenada.

Finalmente, ofreció prueba, fundó su derecho y solicitó que se haga lugar a la medida autosatisfactiva con costas a cargo de la demandada.

II. A fs. 31/34, el juez de primera instancia reencausó la medida entablada ordenando tramitar el proceso mediante la vía del amparo, rechazó la medida cautelar impetrada y ordenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), para que en el plazo de tres días produzca el informe circunstanciado del art. 8 de la ley 16.986.

III. A fs. 45/48 el PAMI, a través de sus apoderados, se presentaron a producir el informe circunstanciado y argumentaron en primer lugar que aquel puso a disposición del afiliado todas las herramientas para llevar a cabo la intervención quirúrgica en forma exitosa con el insumo peticionado. Al respecto, aclararon que quien se encuentra en falta es el prestador Hospital Municipal Nuestra Señora del Carmen que realizó incorrectamente las cargas de solicitudes.En segundo lugar manifestaron que no resulta procedente la vía del amparo debido a que la obra social demandada no ha violado derecho constitucional alguno que justifique la interposición de la presente acción.

Por último, ofrecieron prueba e hicieron reserva del caso federal.

IV. El 19/03/2018 se llevó a cabo una audiencia en donde la parte actora manifestó que solicitó la prótesis anteriormente descripta por el hecho de estar en condiciones de seguir trabajando y porque tiene dos hijas a su cargo. Asimismo, manifestó que hasta ese día no había sido cumplida la prestación. Por su parte, la demandada consintió el pedido de la actora.

V. A fs. 54/57 el juez de primera instancia dispuso rechazar la acción de amparo promovida por el Sr. O. A. S. M. en cuanto pretendió determinar la cobertura de prótesis para reemplazo total de cadera, desestimando las similares que habitualmente entrega a sus afiliados la accionada.

En virtud de tal solución la parte actora presentó recurso de apelación a fs. 58/60 expresando sus agravios simultáneamente.

En primer lugar se agravia de la decisión del juez de primera instancia en tanto entiende que ha quedado demostrada la necesidad de la prótesis que reclama para el reemplazo total de cadera, con el certificado médico del Dr. Néstor Ibarra en el cual específicamente aclara que debe ser importada.

Al respecto, hace hincapié que le es imprescindible para su salud física y mental obtener una prótesis que le permita continuar con sus actividades y su trabajo (mecánico y chapista), y que en ello se basaron los facultativos para ordenar una prótesis importada. Destaca que la prótesis nacional no le permitiría continuar realizando sus quehaceres y tendría que someterse a intervenciones al menos cada dos años.

En segundo lugar cuestiona que el juez de grado no haya valorado el certificado médico del Dr.Augusto Amato, quién manifestó que no se pudo realizar la intervención quirúrgica debido a la falta de provisión de la prótesis por parte de PAMI, a pesar de haberla requerido con cinco meses de antelación.

Por otra parte expresa que la sentencia de primera instancia no tuvo en consideración que en la carta documento contestada por la demandada, esta ultima manifestó que se otorgaba cobertura de la prótesis nacional. También puso en conocimiento que en la audiencia conciliatoria celebrada, el PAMI reconoció su incumplimiento.

Por lo expuesto, entiende que ha quedado demostrada la desatención y la falta de cumplimiento por parte de la obra social.

Finalmente sostiene que si la demandada le hubiese ofrecido la prótesis que necesita ya se hubiese realizado la intervención quirúrgica y no tendría que estar padeciendo los dolores y la inmovilidad que le aqueja, concluyendo que existen elementos de sobra para revocar la sentencia de primera instancia y hacer lugar a la acción de amparo incoada.

VI. A fs. 69 y en uso de las facultades conferidas por el art. 36, inciso 4°, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación y previo a tratar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, se solicitó a los médicos tratantes del Sr. S. M., que en un plazo máximo de 48 horas informen a este Tribunal las razones médicas que justifiquen la elección de la prótesis requerida.

A fs. 74 el Dr. Vázquez, director médico del Hospital Municipal de General Villegas, manifestó que el Sr. S. M. fue intervenido quirúrgicamente el 26/06/2018 colocándosele reemplazo total de cadera Híbrida, modula tallo pulido cónico, superficie de metal polietileno de alto entrecruzamiento 28­32­36 mm con copa de titanio, dos dosis de cemento con pistola tapón tal cual lo indicó y acordó con el paciente el cirujano ortopédico (Dr. Ibarra).

A fs.77 este Tribunal solicitó a los médicos tratantes que amplíen el informe de fecha 26/06/2018, para que aclaren a este Tribunal si la prótesis de cadera que se le colocó al paciente es de origen nacional o extranjero y, para el caso que halla sido esta última, se indiquen las razones médicas que justifiquen la conveniencia según el tratamiento correspondiente a la patología del actor.

En contestación a lo requerido el Dr. Néstor Ibarra, especialista en ortopedia y traumatología, señaló que al Sr. S. M. se le solicitó prótesis no cementada importada por la alta demanda funcional (trabaja como chapista) y por la calidad ósea (muy buena). Asimismo, aclaró que por disposición del INSSJP y lo acordado con el paciente se le colocó la prótesis de reemplazo total de cadera híbrida importada y que evoluciona favorablemente.

VII. Sentado lo anterior, resulta oportuno señalar que el derecho a la salud representa uno de los corolarios del derecho a la vida, y su reconocimiento como prerrogativa personalísima posee expresa raigambre constitucional con la incorporación como Ley Suprema de los Tratados Internacionales que así lo receptan (art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional, art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. 25­1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, entre otros).

Tales premisas han sido recogidas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, al señalar que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, de la C.N) reafirma el derecho a la preservación de la salud ­comprendido dentro del derecho a la vida­ y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones sociales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 323:3229 ; C 823 XXXV; 24­10­2000).

A mayor abundamiento, no es ocioso recordar que el derecho a la vida ha sido reconocido por la Corte Suprema de Justicia de la Nación como el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284; 310:112; 321:1684).

Por otra parte, es importante destacar que la ley 23.661 instituyó el sistema nacional de salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de asegurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. Con tal finalidad, dicho seguro ha sido organizado dentro del marco de una concepción “integradora” del sector sanitario, en el que la autoridad pública reafirme su papel de conducción g eneral del sistema y las sociedades intermedias consoliden “su participación en la gestión directa de las acciones” (art. 1). Su objetivo fundamental es “proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación.”. Asimismo, “se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye.” (art. 2).

Al respecto, cabe precisar que la Obra Social PAMI es uno de los agentes del seguro de salud comprendido en el art.1 de la ley 23.660 y en el art. 2 de la ley 23.661.

Ahora bien, de las constancias de la causa han quedado acreditadas las siguientes circunstancias: que O. A. S. M. es afiliado N° 150616886303 a PAMI (ver fotocopias del carnet de afiliación a fs. 2), como asimismo la necesidad de la intervención quirúrgica de reemplazo total de cadera (ver fotocopias de informes médicos a fs. 8, 9, 10, 11).

Por otra parte también ha quedado demostrado que su médico tratante, doctor Néstor Ibarra, especialista en Ortopedia y traumatología, le indicó debido a la alta demanda funcional y a la muy buena calidad ósea la colocación de la prótesis importada (ver fs. 82).

En el caso bajo examen, resulta que el profesional que se encuentra a cargo del tratamiento llevado a cabo por el amparista ha determinado que la opción viable para salvaguardar su salud es el suministro de la prótesis importada, y que tal decisión se basa en conocimientos científicos y técnicos dada su condición de especialista.

Por otra parte y según surge del mismo informe médico, la colocación de tal prótesis ha sido por disposición del INSSJP y lo acordado con el paciente.

También surge de las constancias del expediente que la demandada no cumplió con la provisión de dicha prótesis y en consecuencia, la falta de dicho dispositivo atrasó la cirugía a la cual debía ser sometido el actor.

Sentado lo expuesto, teniendo en cuenta las particularidades de la enfermedad que padece, la edad y la actividad que desarrolla el amparista, todo lo cual fue sustentado por su médico especialista, resulta justificada la necesidad de colocación de una prótesis de cadera importada.

Por último y no por ello menos importante, es importante destacar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación en un caso que guarda sustancial analogía al presente accedió a la cobertura de una prestación similar a la requerida por el amparista (T. 471. XLVII.RECURSO DE HECHO Tello, Maria Luisa el Obra Social del Personal Auxiliar de Casas Particulares s/ amparo, sentencia del 30 de abril de 2013).

Hasta aquí entonces, teniendo en cuenta las directivas emanadas de la Constitución Nacional, los Tratados Internacionales con jerarquía constitucional y la legislación especial tanto federal como provincial, cabe concluir que la protección de la salud de aquellas personas que presentan una enfermedad como la del actor debe ser garantizada; siendo en este caso, la obra social demandada la obligada a proceder a la entrega de la prestación prescripta.

En consecuencia, propongo al acuerdo REVOCAR la resolución apelada, con costas de ambas instancias a la demandada en su calidad de vencida.

Así lo voto.

LA JUEZA CALITRI Y EL JUEZ LEMOS ARIAS DIJERON:

Que adhieren al voto del Juez álvarez.

Por ello, SE RESUELVE: Revocar la resolución apelada, con costas de ambas instancias a la demandada en su calidad de vencida.

Olga ángela Calitri

César Álvarez

Roberto Agustín Lemos Arias

Jueces de Cámara