Cobertura de un medicamento para el tratamiento de una enfermedad autoinmune y a los fines de reducir el riesgo de sufrir hemorragia

Partes: S. A. P. c/ Sancor Salud s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 20-sep-2018

Cita: MJ-JU-M-114843-AR | MJJ114843 | MJJ114843

Procedencia de la medida cautelar a fin de obtener la cobertura de un medicamento prescripto por el hematólogo para el tratamiento de una enfermedad autoinmune y a los fines de reducir el riesgo de sufrir hemorragia.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución que admitió la medida cautelar requerida y ordenó a la demandada otorgar a la amparista la cobertura del 100% del medicamento ‘Revolade 25’ (Eltrombopag 25), de conformidad con lo prescripto por su médico tratante, toda vez que, surge de las constancias médicas acompañadas que la actora presenta una enfermedad autoinmune denominada ‘púrpura trombocitopenia’ y, como consecuencia de su dolencia, le fue prescripta dicha medicación, que es un estimulante de la formación de plaquetas para lograr -con ello- reducir el riesgo de sufrir una hemorragia.

Fallo:

Buenos Aires, 20 de septiembre de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 155/160, contestado por la contraria a fs. 165/171, respectivamente-, contra la resolución de fs. 153/154; y CONSIDERANDO:

1. La resolución apelada admitió la cautelar requerida y, en consecuencia, ordenó a la demandada otorgar a la amparista la cobertura del 100% del medicamento “Revolade 25” (Eltrombopag 25), de conformidad con lo prescripto por su médico tratante y hasta tanto se dicte sentencia definitiva (conf. fs. 154).

2. La accionada se agravia por cuanto -entiende- lo decidido implica el dictado de una sentencia definitiva. Agrega que la medicación requerida excede los límites de cobertura previstos en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que conforme al plan (Sancor 2000) contratado por la actora, los gastos de farmacia se encuentran cubiertos al 50%, por lo que la medicación solicitada en autos debe ser abonada en el 50% restante por la afiliada. Sostiene que ofreció a la amparista otra medicación denominada “Romiplostim” al 100% y que tendría la misma acción terapéutica que la prescripta por su médico. También cuestiona la existencia de la verosimilitud del derecho y del peligro en la demora -requisitos necesarios para que prospere una medida como la dictada- y, solicita que la parte actora cumpla con una caución real como contracautela (conf. fs. 155/160).

3. En primer lugar, corresponde señalar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Ello sentado, se debe precisar que de las circunstancias fácticas examinadas en la especie, surge que la accionante está afiliada a la demandada (conf.fs.

1) y el médico hematólogo que la asiste le indicó la medicación -que constituye el objeto de esta causa- a raíz de la enfermedad autoinmune que padece denominada “púrpura trombocitopenia” (conf. certificados médicos de fs. 63/65).

Ponderando lo manifestado por la demandada, la cuestión a decidir en esta instancia es con relación al 50% del costo de la medicación. Ello es así en atención a que la accionada reconoce la cobertura del 50% de su costo (conf. fs. 158).

5. En cuanto a la coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y la pretensión de fondo, lo que implicaría que la decisión cuestionada tendría carácter de sentencia definitiva, cabe remarcar que la medida solicitada no reviste tal carácter, a poco que se repare en que atento sus efectos continuos, no se agota en un único cumplimiento, sino que se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de tiempo prolongado.

Sin perjuicio de ello, no es ocioso destacar en lo atinente a la coincidencia invocada que se ha señalado que, en esas condiciones, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida bajo peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re “Camacho Acosta, Maximino c. Grafi Graf SRL y otros”, C.2348.XXXII, del 7-8-97).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva.En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses de la actora fundados en su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa de la demandada (conf. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

6. Con relación a la falta de verosimilitud del derecho, no debe olvidarse que este requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (conf. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27.10.94, 44.800 del 21.3.96, 35.653/95 del 29.4.97, 21.106/96 del 17.7.97, 1251/97 del 18.12.97, 7208/98 del 11.3.99, 889/99 del 15.4.99, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 1830/99 del 2.12.99 y 7841/99 del 7.2.00).

7. Este Tribunal ha reconocido que el peligro en la demora -en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas- se acredita con la incertidumbre y la preocupación que los distintos padecimientos generan en los amparistas, de modo que la medida precautoria solicitada sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (conf.causas 6655/98 del 7.5.99, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 1830/99 del 2.12.99, 1056/99 del 16.12.99 y 7841/99 del 7.2.00; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, “Código Procesal comentado”, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, nº 19).

8. En el sub examine, surge de las constancias médicas acompañadas que la actora presenta una enfermedad autoinmune denominada “púrpura trombocitopenia” y, como consecuencia de su dolencia, le fue prescripta la medicación “Revolade 25” (Eltrombopag) que es un estimulante de la formación de plaquetas para lograr -con elloreducir el riesgo de sufrir una hemorragia (conf. fs. 63/65 y 96/98).

Al respecto, es importante destacar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (conf. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15.4.03 y 14/06 del 27.4.06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (conf. esta Sala, causas 8545 del 6.11.01, 630/03,14/06 -citada- y 220/11 del 8.2.11).

9.A partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación.

Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754 en su artículo 1° respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.

De lo expuesto surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (conf. esta Sala, causa 3054/13 del 3.3.13).

10. Por último, con relación a la caución, esta Cámara -en casos análogos al presente- ha decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida cautelar, a la dolencia que sufre el amparista y estando en juego el derecho a la salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el señor juez y no la real como pretende la recurrente (conf. esta Sala, causas 8661/09 del 8.11.11 y 6829/17 del 27.2.18, entre muchas otras).

11.En tales condiciones, teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, el Tribunal considera que hacer lugar a la medida cautelar solicitada es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos:

302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; conf. esta Sala, causas 22.354/95 del 2.6.95, 53.078/95 del 18.4.96, 1251/97 del 18.12.97, 436/99 del 8.6.99, 7208/98 del 4.11.99, 53/01 del 15.2.01 y 2038/03 del 10.7.03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1.3.93;C.Fed. La Plata, Sala 3, del 8.5.00, ED del 5.9.00).

Todo ello, a los fines de preservar eficazmente la situación sanitaria de la amparista, al menos, hasta que se produzca la totalidad de la prueba y existan elementos suficientes para el dictado de la sentencia definitiva.

En virtud de los fundamentos expuestos, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 153/154, en cuanto fue motivo de agravios. Las costas de Alzada se distribu yen por su orden en atención a la índole de la cuestión debatida y al estado liminar en el cual se encuentra el proceso (art. 68, segunda parte y 69 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

El Dr. Guillermo A. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

NAJURIETA

URIARTE

JUECES DE CÁMARA