Empresa de medicina prepaga a brindar la cobertura integral de un tratamiento de radioterapia solicitado por un afiliado.

Partes: A. J. C. c/ OMINT S.A. de Servicios s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 11-sep-2018

Cita: MJ-JU-M-114445-AR | MJJ114445 | MJJ114445

Se ordena a una empresa de medicina prepaga a brindar la cobertura integral de un tratamiento de radioterapia solicitado por un afiliado.

Sumario:

1.-La empresa de medicina prepaga debe brindar al actor la cobertura integral de la prestación solicitada, toda vez que no hay elementos que avalen, prima facie, las afirmaciones de la accionada con relación a que no corresponde su cobertura, máxime si la prestación reclamada se encuentra listada en la Res. 1561/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud.

2.-La ausencia de previsión en el Plan Médico Obligatorio no es óbice para la procedencia de la medida, puesto que las prestaciones allí contempladas constituyen un piso mínimo al cual se encuentran obligados los agentes del servicio de salud.

Fallo:

Buenos Aires, 11 de septiembre de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 49/55, replicado a fs. 88, contra la resolución de fs. 32/33; y CONSIDERANDO:

I.- En el referido pronunciamiento, la señora jueza de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a Omint S.A. de Servicios que le brinde al actor la cobertura integral de la prestación denominada “radioterapia de intensidad modulada (IMRT)”, para el tratamiento de un adenocarcinoma de próstata.

II.- La demandada cuestiona la decisión por los siguientes argumentos: a) La prestación ordenada por la jueza de grado se encuentra prevista en el Programa Médico Obligatorio -P.M.O.-, sin perjuicio de lo cual la normativa solo contempla la cobertura por el método tridimensional.

Por tal motivo, no existe ningún tipo de obligación legal de cubrir el tratamiento mediante el método escogido por el paciente; b) La sentenciante no tuvo en cuenta la doctrina sentada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el precedente “L., E.S. c/ Cemic S/ Aamparo” del 20.05.14.

III.- Así planteada la cuestión, se debe puntualizar que en lo que respecta a la verosimilitud en el derecho, esta Sala estima que el recaudo ritual se encuentra satisfecho con las constancias obrantes en la causa.

En efecto, a fin de tratar el adenocarcinoma de próstata el médico del actor determinó que debía someterse a radioterapia de intensidad modulada (ver fs. 7). En ese sentido, el Dr. Luis F. Montes de Oca -médico urólogo- indicó el tratamiento de “Radioterapia Externa de Intensidad Modulada (I.M.R.T.) con neo y adyuvancia con Leuprolide 22,5mg.cada 3 meses durante 12 a 24 meses de acuerdo a evolución”, por diagnóstico “adernocarcinoma de próstata de muy alto riesgo T3”. Por su parte, el dictamen del Cuerpo Médico Forense reafirma las conclusiones a las que arriba el médico tratante del actor, consignando expresamente respecto de la prestación ofrecida por la demandada tridimensional 3 D que “no considera conveniente dicha sustitución en este caso” (v. fs. 27/31, v. en especial, fs. 30 -cuarto párrafo-).

Frente a ello, no hay elementos que avalen, prima facie, las afirmaciones de la accionada con relación a que no corresponde su cobertura. Adviértase, en ese orden, que la prestación reclamada se encuentra listada en la Resolución N°1561/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud, que reglamenta los reintegros a los Agentes del Seguro de Salud por la aplicación tecnologías sanitarias emergentes. A mayor abundamiento, se debe puntualizar que posteriormente, la Superintendencia dictó la Resolución N° 1048/2014, que en su Anexo III.1 establece las “Prestaciones: Dispositivos y Procedimientos sujetos a Reintegro”; allí se especifica, dentro del apartado “Enfermedad Oncológica”, al Módulo de Radioterapia Tridimensional Conformada (R.T.C. 3D) y Radioterapia de Intensidad Modulada (I.M.R.T.) como tecnología para aplicar en caso de dicha afección de la salud.

Por otro lado, la ausencia de previsión en el Plan Médico Obligatorio no es óbice para la procedencia de la medida puesto que las prestaciones allí contempladas constituyen un piso mínimo al cual se encuentran obligados los agentes del servicio de salud (conf. esta Sala, causa n° 6319/11 del 21.3.12, entre muchos otros). A ello debe sumarse que las entidades de medicina prepaga se encuentran sujetas a las mismas obligaciones que las obras sociales (conf. art.1° de la Ley N°24.754), dentro de las cuales se encontraría la terapia reclamada en función de lo previsto en las ya citadas resoluciones SSS n° 1561/12 y n°1048/14.

Lo hasta aquí dicho resulta suficiente para confirmar lo dispuesto, a título precautorio, en la anterior instancia teniendo en cuenta para ello que también se encuentra acreditado el peligro en la demora invocado por el del actor y ponderado por la jueza de grado para admitir la pretensión cautelar.

En virtud de lo expuesto, esta Sala RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas (arts. 68 del C.P.C.C.N.).

Difiérase la regulación de los honorarios profesionales para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El doctor Eduardo Daniel Gottardi no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

RICARDO VÍCTOR GUARINONI