Cobertura de la internación del actor en una Residencia para adultos que no es propia ni contratada de la demandada.

Partes: Incidente Nº 1 – Actor: N. M. S. Demandado: Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires Hospital Italiano s/ incidente de apelación

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 3-ago-2018

Cita: MJ-JU-M-114133-AR | MJJ114133 | MJJ114133

 

Se hace lugar a la medida cautelar a los fines de obtener la cobertura del 100% de la internación del actor en una Residencia para adultos que no es propia ni contratada de la demandada.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar ordenando a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires (Hospital Italiano) a brindar la cobertura del 100% de la internación del actor en una Residencia para adultos que no es propia ni contratada de la demandada, pues se trata de un afiliado con 91 años de edad, que presenta problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua y dado que la demandada no ofreció ningún centro propio u contratado para realizar la internación que fuera solicitada por su médico tratante, resulta aconsejable no introducir cambios en el lugar de residencia actual del actor.

Fallo:

Buenos Aires, 3 de agosto de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 75/80, cuya réplica luce a fs. 87/93, contra la resolución de fs. 66/69, y; CONSIDERANDO:

I.- Que el Señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar ordenando a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires (Hospital Italiano) a brindar la cobertura del 100% de la internación del Sr. M. S. N. en la Residencia para adultos “San Bruno”, siempre que así lo prescriba su médico tratante y hasta que se dicte la sentencia definitiva. Contra esta resolución se alza la demandada cuestionando la decisión en base a que el a quo ordenó la cobertura integral en un prestador que no resulta ser ni propio ni contratado por el Hospital Italiano; que la orden médica en la que se basó la resolución no pertenece a un médico de la cartilla del Plan de Salud de la Institución; que el juez de grado omitió que el plan del actor es cerrado y no existe la posibilidad de que el afiliado sea atendido por cualquier prestador ajeno al Plan de Salud, sino que debe hacerlo a través de prestadores que figuran en la cartilla del Hospital Italiano. Agrega que en la presentación del 28/12/2017, la Institución le ofreció al actor por vía de excepción la cobertura por reintegro del Valor Hogar Permanente Categoría “C” vigente en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Básicas para Discapacidad. Asimismo, señala que la institución a través de prestadores propios o contratados, posee la facultad de escoger el proveedor que brindará la cobertura al afiliado.

II.- Conviene destacar que no se encuentra discutido en el “sub lite” que el actor de 91 años de edad, que presenta “Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. Dependencia de silla de ruedas por Gonartrosis (artrosis de la rodilla) Presencia de implante ortopédico articular. Secuelas de traumatismo de miembro inferior” (confr. certificado de discapacidad que luce a fs.4) y “Anormalidades en la marcha y de la movilidad. Disfasia y afasia. Secuelas de enfermedad cerebrovascular. Dependencia de silla de ruedas” (confr. certificado de discapacidad de fs. 12), ni su condición de afiliado a la obra social cautelada (cfr. fs. 2); como tampoco la necesidad de la prestación que el amparista requiere (confr. certificado médico que luce a fs. 3). Asimismo, no se ha controvertido en autos que la obra social debe cumplir con el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 en orden a los certificados de discapacidad antes mencionado. Ahora bien, se encuentra controvertida la elección de un centro de internación que no pertenece a la cartilla de prestadores de la demandada, cuando la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires puso a disposición del Sr. N., por vía de excepción, la cobertura por reintegro del Valor Hogar Permanente Categoría “C” vigente en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Básicas para Discapacidad.

III.- Sentado lo anterior, es dable recordar inicialmente que el carácter innovativo de una medida precautoria no es, por sí mismo, un obstáculo para su procedencia; y lo mismo sucede con la coincidencia total o parcial entre su objeto y el de la acción, en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (confr. esta Sala, causa 6814/14 del 21.8.15 y 3606/13 del 28.6.16, entre otras), valorando para ello tanto el estado de la parte que la solicita como el resguardo del derecho de defensa de su contraria (Fallos: 320:1633 ). Ello no implica desconocer la prudencia con que se debe apreciar los recaudos que hacen a su admisión, ponderando que alteran el estado de hecho o de derecho existentes al tiempo de su dictado y configuran un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (confr. C.S.J.N., Fallos:316:1833; 319:1069 , entre otros). Sin perjuicio de ello, reiteradamente este tribunal ha juzgado que en casos como el presente, donde el objeto último de la acción está dirigido a cubrir las necesidades de una persona con discapacidad, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando tenga carácter innovativo- debe ser menos riguroso que en otros, dadas las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la demora en satisfacer prestaciones como la que es objeto de la decisión apelada (confr. causas 1993/12 del 14.5.13 y 407/14 del 18.11.14, entre otras).

IV.- Que, si bien lo concerniente a la naturaleza de la prestación que se reclama en autos y la controversia sobre la obligatoriedad de cubrirla constituye un aspecto integrante del conflicto sustancial -lo que determina la improcedencia de formular aquí un juicio definito, antes de que el señor juez se pronuncie en la correspondiente oportunidad procesal- no es posible soslayar que el certificado médico que luce a fs. 3 da cuenta de la necesidad de la internación reclamada. Ponderando que la Ley Nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1), no es posible descartar que lo que se reclama en autos se encuentre excluido de las obligaciones que recaen sobre la demandada. Ello es suficiente para confirmar lo decidido por el juez, ya que es sabido que en el ámbito cautelar no es necesario contar con certeza sobre la existencia del derecho pretendido, siendo suficiente su verosimilitud (C.S.J.N., Fallos: 315:2956; 322:2272 ; 330:5226 , entre otros). En lo que aquí concierne, dispone que las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art.2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18). Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19). También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b). La amplitud de las prestaciones previstas en la Ley Nº 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arg. arts. 11, 15, 23 y 33). Por lo demás, la Ley Nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; cfr.esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

V.- Entiende el Tribunal que, dado el estrecho marco cognitivo propio de la medida cautelar reclamada, las pruebas rendidas hasta el momento en la causa, y que la demandada no ofreció ningún centro propio u contratado para realizar la internación que fuera solicitada por su médico tratante, resulta aconsejable no introducir cambios en el lugar de residencia actual del actora (Residencia para adultos San Bruno), al menos hasta que se decida la cuestión de fondo. No puede perderse de vista que, pretensiones como las esgrimidas en autos y dada la constancia obrante a fs. 12, no sólo encuentran respaldo en la Ley N° 24.901 sino en la Convención sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad, que a esta altura, con la sanción de la Ley N° 27.044, cuenta con alcurnia constitucional en los términos del inc. 22 del art. 75 de la Constitución Nacional. Sin perjuicio de los anterior y atendiendo tanto las necesidades del actor como las disposiciones de la Ley N° 24.901; la petición cautelar se extenderá por ciento veinte días, plazo que comenzará a correr el día siguiente al de la notificación de este pronunciamiento, durante el cual se deberá llevar a cabo la evaluación del actor por parte de un equipo interdisciplinario -tal como lo prevé la norma- que deberá pronunciarse específicamente en los términos establecidos por su artículo 39, apartado a). Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada con costas de alzada a cargo de la demandada vencida (art. 68 y 69 del C.P.C.C.N.). La vigencia de la medida se extenderá por ciento veinte días, plazo que comenzará a correr el día siguiente al de la notificación de este pronunciamiento, durante el cual las partes deberán realizar la actividad necesaria para concretar la evaluación del actor por parte del equipo interdisciplinario al que se refiere el artículo 11 de la Ley N° 24.901, que igualmente deberá expedirse en los términos contemplados en el artículo 39, inciso a) de esa norma. Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI