Cobertura del 100% de un asistente domiciliario las 24 hs, una silla de ruedas y una cama ortopédica

Partes: T. N. E. c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 10-may-2018

Cita: MJ-JU-M-111727-AR | MJJ111727 | MJJ111727

Procedencia de la medida cautelar a fin de que la empresa de medicina prepaga otorgue cobertura del 100% de un asistente domiciliario las 24 hs, una silla de ruedas; y una cama ortopédica de acuerdo a la prescripción médica para una afiliada que requiere asistencia para el 100% de sus actividades.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar y dispuso que la empresa de medicina prepaga otorgue a la amparista la cobertura del 100% de: a) asistente domiciliario (las 24 hs.); b) una silla de ruedas; y c) una cama ortopédica; todo de conformidad con lo prescripto por el médico tratante de la actora y hasta tanto se dicte sentencia sobre el fondo de la cuestión, toda vez que se presentó una prescripción médica en la que se solicita una silla de ruedas y una cama ortopédica así como se acreditó que la amparista requiere asistencia para el 100% de sus actividades y que deambula con andador y asistencia.

Fallo:

Buenos Aires, 10 de mayo de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto -en subsidio- y fundado por la actora a fs. 57/59 (argumentos a los que adhirió la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 69), el que fue respondido por la demandada a fs. 61/65, contra la resolución de fs. 56, y CONSIDERANDO:

1. El Sr. Juez decidió hacer lugar a la medida cautelar solicitada. Dispuso que Galeno Argentina S.A. otorgue a la amparista la cobertura del 100% de: a) asistente domiciliario (las 24 hs.); b) una silla de ruedas; y c) una cama ortopédica; todo de conformidad con lo prescripto por el médico tratante de la actora y hasta tanto se dicte sentencia sobre el fondo de la cuestión (cfr. fs. 33/34). A fs. 44/45 se presentó la accionada y sostuvo que brindaría la cobertura ordenada. Indicó que para la provisión de la silla de ruedas y la cama ortopédica, la actora debería presentar prescripciones médicas actualizadas con un resumen de la historia clínica de la que debería surgir la recomendación médica, además de indicar las características del insumo sin indicación ni sugerencia de marca comercial. En cuanto a la prestación de acompañante terapéutico, indicó que brindaría la cobertura del 100% con sus prestadores o hasta la suma de $39.306 en caso de reintegro, si la actora quisiera seguir con los cuatro asistentes contratados por ella. El magistrado consideró que la limitación establecida para el reintegro -para la prestación de asistente domiciliario (las 24 hs.)- resultaba razonable y con relación al reclamo de una silla de ruedas y de una cama ortopédica, estableció que acreditado que fuera el reclamo administrativo se proveería a lo que estime corresponder (cfr. fs. 56). Contra esa decisión la amparista interpuso -en subsidio- recurso de apelación, el que fue concedido a fs. 68 (segundo párrafo).

2.La accionante solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) desde el inicio de las actuaciones manifestó la necesidad de la elección del personal. Resulta inaceptable que la demandada pretenda otorgar el asistente domiciliario con sus prestadores o bien en forma limitada si es mediante la modalidad de reintegro; y b) la amparista reclamó las prestaciones necesarias para ser asistida y detalló los medicamentos que necesita, por ello no corresponde que se exiga el reclamo administrativo previo.

3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Examinando las circunstancias fácticas particulares de la especie, consta en autos que la amparista -de 81 años de edad- padece de Alzheimer atípica o de tipo mixto, tiene problemas relacionados con la necesidad de supervisión contínua, depende de una silla de ruedas y tiene incontinencia urinaria. Debido a ello, se le expidió el correspondiente certificado de discapacidad (agregado a fs. 1). Por otra parte, también quedó acreditada la afiliación de la accionante a Galeno Argentina S.A. -cfr. fotocopia de la credencial a fs. 2-.

5. A fin de tratar los agravios traídos a conocimiento de este Tribunal, corresponde hacer un minucioso examen de las constancias obrantes en la causa en este estado liminar en el que se encuentra. Obra -en copia- una prescripción médica en la que se solicita una silla de ruedas y una cama ortopédica (cfr. fs. 6). A fs. 5 el profesional que asiste a la accionante sostuvo que la amparista requiere asistencia para el 100% de sus actividades y que deambula con andador y asistencia.Por su parte, la médica psiquiatra tratante detalló en que consiste el abordaje actual de la afiliada (cfr. fs. 7). Surge a fs. 31 una carta documento remitida por la actora a Galeno Argentina S.A. de la que surgen los siguientes términos: “.El suscripto ha reiterado el pedido efectuado por los médicos tratantes, en relación a la imperiosa necesidad y prescripción médica de otorgarle a mi esposa Asistente domiciliario no especializado, a los fines de cubrir sus necesidades básicas, habiéndose ustedes negado a recibir las ordenes médicas correspondientes y denegado verbalmente la prestación solicitada. Dado lo expuesto, y atento su reiterada negativa a brindar las prestaciones a su cargo, siendo que es su obligación brindar la cobertura integral en materia de salud y discapacidad.intimo plazo 48 horas, cubra al 100% la prestación de Asistente Domiciliario no especializado para mi esposa conforme la prescripción de su médico tratante, en resguardo fundamental de los derechos a la salud y a la vida de mi esposa. De la misma forma, intimo igual plazo, cumplan con la entrega de los elementos prescriptos por los médicos tratantes, tales como silla de ruedas para traslado y cama ortopédica, cuyas órdenes médica fuera oportunamente presentada ante ustedes, habiendo sido también rechazado dicho pedido ustedes en forma verbal.” -del 12/12/2017-.

6. Sentado todo lo expuesto, cabe precisar que surge del cargo que obra a fs. 25 de estos autos que la actora presentó demanda contra Galeno Argentina S.A. el 22/11/2017. Si bien en sus dichos hace referencia a reclamos realizados “en forma verbal” lo cierto es que la única constancia obrante de reclamo formal lo constituye la carta documento que obra agregada a fs. 31. Es decir el reclamo formal fue realizado con fecha posterior al inicio de estas actuaciones. Con relación a la prestación reclamada de “asistente domiciliario”, la demandada no niega su cobertura. Ahora bien, se debe adelantar que asiste razón a la demandada.Esto es así en atención a que no existe ninguna constancia ni prescripción médica que determine que esa prestación deba ser sólo brindada por “determinadas” personas, ni puede inferirse de las constancias de autos que de no ser brindadas por los que atienden a la amparista en la actualidad, pudiera repercutir negativamente en la adecuada asistencia que requiere. En tales condiciones, en el estado actual de la causa no se advierte mérito que justifique apartarse de lo decidido por el magistrado de la anterior instancia en cuanto a la aplicación de la específica previsión normativa en la materia (art. 6 de la ley 24.901).

7. En cuanto al reclamo de la silla de ruedas y a la cama ortopédica, asiste nuevamente razón al magistrado en su decisión. Esto es así en tanto la prescripción médica las requiere en forma genérica sin las correspondientes precisiones en cuanto a las características que debe tener cada uno de los elementos solicitados. Si bien esta Cámara ha señalado que la existencia de un remedio administrativo no es óbice para la protección de un derecho constitucional a través de la acción de amparo o de las medidas precautorias que en ese proceso se pudiesen decretar en el caso de que concurran los recaudos pertinentes, en este caso no se advierte que tales recaudos se presenten, como ser la precisa y detallada prescripción médica con relación a lo solicitado en forma genérica (esta Sala, causas 5483/00 del 14/9/2000 y 1783/13 del 9/8/13; Sala 3, causas 5459/00 del 30/11/2000 y 5635/09 del 23/12/2009; Sala de Feria, causa 10509/09 del 21/1/2010; entre muchas otras).

Por último, corresponde señalar que, en su memorial, la accionante hace mención a los “medicamentos” que necesitaría. Si bien existe una enumeración de los que estaría utilizando para su tratamiento (cfr. fs.5 y 7), no se advierte un reclamo específico de cuáles se habría negado a otorgar la demandada ni los porcentajes de su cobertura. Por todo ello, este agravio de la accionante, tampoco puede prosperar.

8. A todo lo expuesto no es ocioso agregar que resulta de aplicación al caso la doctrina del Alto Tribunal según la cual “en los juicios de amparo – o sumarísimo- debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevinientes, sean agravantes o no, que resulte de las actuaciones producidas (cfr. Fallos 304:1024)”. Se debe considerar que lo hasta aquí expuesto no obsta, claro está, a que si las “circunstancias fácticas” cambian se pueda requerir -de ser necesario- un nueva decisión respecto de la cautelar solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (cfr. esta Sala, causas 3261 del 10-7-87, 1680 del 26-2-91, 74 del 13-4-99 y 6655/02 del 24-9-02, entre muchas otras).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 56 en cuanto fue motivo de agravio, con costas de Alzada por su orden en atención al estado liminar de las actuaciones (art. 68, segunda parte, del Código Procesal). Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase a primera instancia.

María Susana Najurieta

Fernando A. Uriarte

Guillermo Alberto Antelo