Otorgamiento del costo de internación para el módulo ‘Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría A’, en una institución ajena al INSSJP

Partes: P. R. F c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 28-nov-2017

Cita: MJ-JU-M-110843-AR | MJJ110843 | MJJ110843

Se otorga a la actora el costo de la internación de acuerdo a la Res. 428/99 para el módulo ‘Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría A’, para el caso de que optase por una institución ajena al INSSJP.

Sumario:

1.-Habiéndose acreditado que la actora necesitaba asistencia de terceros para su alimentación y suministro de medicación, atención de enfermería y médica, y realizar actividades o talleres del tipo de ‘terapia ocupacional para personas de la tercera edad’ y a que no se ha demostrado, siquiera mínimamente, la imposibilidad de afrontar, al menos en parte, el costo de la internación en un centro privado, corresponde la admisión parcial del reclamo, manteniendo el límite a la cobertura para el caso de optarse por una institución ajena al INSSJP, y establecer dicho límite en la Res. 428/99 para el módulo ‘Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría A’ -y sus actualizaciones periódicas-, con más un 35% de ese valor en concepto de dependencia.

2.-Con relación a la internación geriátrica, la Ley 24.901 en sus art. 29 al 32 contempla su cobertura a través de residencias, pequeños hogares y hogares y a su vez, la Res. Nº 428/99 (B.O. del 24/4/00) del Ministerio de Salud y Acción Social -que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad- establece los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura.

3.-Cuando el reclamo versa sobre la internación en instituciones privadas ajenas a la obra social o empresa de medicina prepaga, se ha resuelto que la discapacidad reconocida en los términos de la Ley 24.901 , por sí sola, no llevaba a admitir cualquier tipo de pretensión, de ahí que se reconociera el derecho a la prestación con el límite dispuesto en el Nomenclador, de conformidad con el módulo que correspondiere al caso, con más un 35% de ese valor en concepto de dependencia, pero este criterio puede ser modificado si se demostrase la imposibilidad del grupo familiar de afrontar la eventual diferencia entre el costo de una institución no prestadora y el módulo del nomenclador que se le fuera reconocido.

Fallo:

Buenos Aires, 28 de noviembre de 2017.

AUTOS Y VISTOS: los recursos de apelación interpuestos a fs. 706/712 y 717/719vta. -concedidos a fs. 714 y 720, primer párrafo- contra la sentencia de fs. 665/670vta., cuyos traslados fueron contestados a fs. 723/727 y 729/730; y los recursos de fs. 715 y 719, pto. II, in fine, dirigidos contra la regulación de honorarios de fs. 670/670vta.; y

CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados -“INSSJP”- a cubrir la internación de la Sra. R. F. P. en un centro de tercer nivel de los ofrecidos en la cartilla de prestadores, o bien, en uno ajeno a ella, a opción de la interesada, con el límite dispuesto en el nomenclador, con más el 35% en concepto de dependencia. Además, ordenó la cobertura del 100% de la medicación y los tratamientos complementarios que requiriese la actora e impuso las costas del proceso a la demandada (fs. 665/670vta.).

Contra esta decisión apelaron ambas partes.

La actora cuestiona la limitación a la cobertura dispuesta por el a quo pidiendo que se la admita en forma total para una “residencia de tipo vivienda / hotel asistido”, según las prescripciones de los médicos tratantes. Explica que los geriátricos ofrecidos por la demandada no cuentan con asistencia permanente ni individualizada de los pacientes. Insiste en que la internación se lleve a cabo en el centro “Manantial” o en la “Residencia Meritá” (fs. 706/712).

El INSSJP cuestiona, únicamente, la condena a cubrir la internación por entender que se trata de una prestación que nunca se le negó a la actora. Reitera su ofrecimiento de otorgar una vacante en alguno de sus prestadores: Residencia Geriátrica Guadalupe, Instituto Gavilán – Boyacá o Instituto Geriátrico Jhon Jhon. Se agravia, además, de la imposición de los gastos causídicos pidiendo que sean distribuidos en el orden causado (fs. 717/719vta.).

II.En el sub lite resultan aplicables las leyes 23.660, 23.661, 26.682 y 24.091, según las cuales las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas deben cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio, así como también, el Sistema de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad en lo que hace a este universo de afiliados.

Con relación a la internación geriátrica, la ley 24.901 en sus artículos 29 al 32 contempla su cobertura a través de residencias, pequeños hogares y hogares. A su vez, la Resolución Nº 428/99 (B.O. del 24/4/00) del Ministerio de Salud y Acción Social -que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad- establece los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4). Esta Resolución constituye una norma reglamentaria que funciona como herramienta de fácil aplicación al permitir optimizar la facturación por parte de los prestadores, sin que pueda deducirse de ello una restricción irrazonable a la cobertura integral que con la señalada amplitud prevé la ley 24.901, en consonancia con la naturaleza y jerarquía del derecho que garantizar a través de sus disposiciones (conf. esta Sala, causa 3484/14 fallada el 21 de octubre de 2014 y sus citas).

Cuando el reclamo versa sobre la internación en instituciones privadas ajenas a la obra social o empresa de medicina prepaga, esta Sala ha resuelto que la discapacidad reconocida en los términos de la ley 24.901, por sí sola, no llevaba a admitir cualquier tipo de pretensión. De ahí que se reconociera el derecho a la prestación con el límite dispuesto en el Nomenclador, de conformidad con el módulo que correspondiere al caso, con más un 35% de ese valor en concepto de dependencia.Claro que este criterio puede ser modificado si se demostrase la imposibilidad del grupo familiar de afrontar la eventual diferencia entre el costo de una institución no prestadora y el módulo del nomenclador que se le fuera reconocido (conf. causas nº 7310/12 del 14/7/16, nº 3362/15 del 20/4/17 y nº 5095/16, nº 5095/16/1 y nº 5095/16/2, las tres del 1º/6/17).

III. Yendo al caso de autos, cabe señalar que la Sra. R. F. P. tiene 71 años, es afiliada al INSSJP, se encuentra en silla de ruedas por padecer hemiplejia, incontinencia urinaria, disartria, anartria, secuelas de enfermedad cerebrovascular o ACV, diabetes tipo II, y cuenta con el correspondiente certificado de discapacidad (ver credencial fs. 1, informes médicos de fs. 5, 7, 11/12, 29/31vta., cartas documento de fs. 19 y 28, y certificado de fs. 643).

El Cuerpo Médico Forense analizó las constancias de la causa y concluyó que la actora necesitaba asistencia de terceros para su alimentación y suministro de medicación, atención de enfermería y médica, y realizar actividades o talleres del tipo de “terapia ocupacional para personas de la tercera edad”. Recomendó, entonces, su internación en un geriátrico y/o clínica que cubra dichas necesidades (fs. 577).

En consecuencia, atendiendo a las particulares necesidades de la Sra. R. F. P. relevadas anteriormente y a que no se ha demostrado, siquiera mínimamente, la imposibilidad de afrontar, al menos en parte, el costo de la internación en un centro privado, corresponde: a) confirmar la admisión parcial del reclamo, manteniendo el límite a la cobertura para el caso de optarse por una institución ajena al INSSJP, y b) modificar el fallo estableciendo que dicho límite será el establecido en la Resolución 428/99 para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría A” -y sus actualizaciones periódicas-, con más un 35% de ese valor en concepto de dependencia (ver Resolución 428/99, pto. 2.2.2.).

IV.Finalmente, el agravio del INSSJP referido a la imposición de las costas del proceso no puede prosperar dado que la parte actora promovió la presente acción ante la ineficacia del reclamo extrajudicial, máxime, teniendo en consideración que la prestación reclamada se vincula con la salud de una persona y la demora en dar respuesta es susceptible de ocasionar perjuicios irreparables. Se confirma, por ende, la aplicación del principio general en esta materia (art. 68, primer párrafo, del CPCCN).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: modificar la sentencia apelada en el sentido precedentemente indicado, con costas de primera instancia a cargo de la demandada por resultar sustancialmente vencida (art. 68, primer párrafo, del CPCCN). Las costas del recurso del INSSJP se le imponen a él (art. 68, primer párrafo, del CPCCN) y las concernientes al recurso del actor por su orden en atención al modo en que se resuelve (art. 68, segundo párrafo, del Código Procesal).

En virtud de lo dispuesto en el art. 279 del Código Procesal y el modo en que se decide, corresponde dejar sin efecto la regulación de honorarios de fs. 670/670vta. y proceder a fijarlos por ambas instancias.

Cuando la acción intentada tiene el propósito de preservar el derecho a la salud, la regulación de honorarios debe ajustarse a las pautas de valoración profesional contenidas en los incs. b) a f) del art. 6 de la ley 21.839 (conf. Serantes Peña- Palma -Serantes Peña “Aranceles de Honorarios para Abogados y Procuradores” pág. 164/167, Depalma, 3° Ed. Act. 1987).

Primera instancia: teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente así como la naturaleza del derecho reclamado, el resultado obtenido, las etapas cumplidas, el carácter de la actuación y el mérito, la extensión y eficacia de la labor desarrollada, se fijan a favor de los doctores Virginia Daniela Luna -patrocinante-, Agustín Mario Gómez Beret -patrocinante- y Daniela Georgina Fernández -apoderada-, las sumas de $., $. y $., respectivamente (arts. 6, 9, 10, 13, 37 y 39 de la ley 21.839). Instancia de Alzada: visto el resultado de las apelaciones y el mérito, la extensión y eficacia de la labor desarrollada, se establecen los siguientes honorarios: Recurso del INSSJP: Agustín Mario Gómez Beret -patrocinante- y Daniela Georgina Fernández -apoderada-, en las sumas de $., $., respectivamente; Recurso de la actora: Agustín Mario Gómez Beret -patrocinante- y Daniela Georgina Fernández -apoderada-, en las sumas de $., $., respectivamente (arts. 6, 9, 10, 13 y 14 de la Ley de Arancel citada).

El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina