El INSSJP es responsable por los daños sufridos por una paciente internada, por falta de control de la seguridad y eficiencia del servicio

Partes: B. M. A. c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y otros s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 27-nov-2017

Cita: MJ-JU-M-111404-AR | MJJ111404 | MJJ111404

El INSSJP resulta responsable por los daños sufridos por una paciente internada, pues se acreditaron omisiones en cuanto al control de la seguridad y eficiencia del servicio que el Instituto ofrecía por prestaciones a través de su cartilla.

Sumario:

1.-Corresponde responsabilizar al INSSJP por los daños sufridos la actora que había quedado internada en terapia intensiva por un episodio cardiorespiratorio, pues se acreditaron omisiones en cuanto al control de la seguridad y eficiencia del servicio que el Instituto ofrecía por prestaciones a través de su cartilla, en tanto el informe de la Auditoría Prestacional del Instituto detectó deficiencias gravísimas en las condiciones sanitarias de la UTI de la Clínica codemandada tanto a nivel de infraestructura como de enfermería y de recursos médicos, no se registró quién fue el médico de la actora dado que las historias clínicas eran incompletas e ilegibles, las condiciones de hacinamiento debieron ser detectadas antes de este hecho y debieron haber motivado la exclusión del establecimiento de la cartilla de prestadores.

2.-Si para cumplir su misión, el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados necesitó recurrir a un centro asistencial con el cual se vinculó contractualmente, produciendo el desdoblamiento de las relaciones jurídicas hasta llegar a la concreta prestación al afiliado, era indispensable que esta sustitución de prestador no redundara en una disminución de la calidad de la atención, en todo caso, el principal responsable no se libera de la obligación tácita de seguridad por la eficacia del servicio contratado, máxime que está a su cargo la supervisión del sistema.

3.-El nosocomio codemandado resulta responsable por los daños sufridos por una paciente internada, por falta a la obligación tácita de seguridad que era accesoria de la prestación asistencial, habida cuenta de que se trataba de una paciente con enfermedad neurológica, cuadro de demencia senil y probabilidad de desequilibrio psicomotriz, todo lo cual no fue previsto ni controlado por los profesionales del área de terapia intensiva y ello justificaba el nexo causal y el factor de imputabilidad.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 27 días del mes de noviembre de 2017, se reúnen en Acuerdo los jueces de la Sala I de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal para dictar sentencia en los autos mencionados en el epígrafe y, de conformidad con el orden del sorteo efectuado, la doctora M. Susana Najurieta dijo:

1. La sentencia de fs. 690/696 juzgó responsables a la Clínica Modelo Los Cedros y al Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados por los daños sufridos el 1 de abril de 2006 por la señora M. A. B., que había quedado internada en terapia intensiva por un episodio cardiorespiratorio ocurrido el 30 de marzo de ese año. Si bien las circunstancias precisas en las que se produjeron los golpes y hematomas que mostraba la señora B. esa mañana -y que motivaron la denuncia penal efectuada por la hija- no fueron esclarecidas en el expediente penal ni en esta causa, lo cierto es que la parte demandada admitió la internación, la realidad fáctica de las lesiones, la circunstancia de que la Clínica Modelo Los Cedros fuese prestadora del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, como así también la afiliación de la actora. El señor juez a-quo estimó que el nosocomio era responsable por falta a la obligación tácita de seguridad que era accesoria de la prestación asistencial, habida cuenta de que se trataba de una paciente con enfermedad neurológica, cuadro de demencia senil y probabilidad de desequilibrio psicomotriz, todo lo cual no fue previsto ni controlado por los profesionales del área de terapia intensiva y ello justificaba el nexo causal y el factor de imputabilidad. En cuanto al Instituto codemandado, la sentencia entendió que debía responder en forma solidaria por la deficiencia de los prestadores que ofrecía en su cartilla, con independencia de que no le correspondía el control directo del área de terapia intensiva de un nosocomio en particular.Asimismo, la condena debía ser extensiva a la aseguradora citada en garantía por la Clínica Modelo Los Cedros, esto es, Paraná S.A. de Seguros, la que debía responder en los términos y con los límites de la póliza contratada.

En lo que atañe a la concreta indemnización, la sentencia admitió la suma de $ 30.000 por daño físico y la suma de $ 40.000 por daño moral, rechazando el llamado daño psicológico, que estimó improcedente dado el fallecimiento de la señora B. durante el procedimiento. Ordenó, asimismo, que la suma reconocida de $ 70.000, llevara intereses a partir del día del hecho y a la tasa activa que percibe el Banco de la Nación Argentina hasta el efectivo pago. Finalmente dispuso la totalidad de las costas a cargo de las demandadas, vencidas.

2. Este pronunciamiento fue apelado por la parte actora, cuyo recurso fue concedido a fs. 698, y también por el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, cuya apelación fue concedida a fs. 700. La aseguradora Paraná S.A. de Seguros dedujo apelación, que fue declarada extemporánea por el Tribunal. A fs. 712/715, esta Sala rechazó el planteo de revocatoria.

El memorial de la parte actora corre a fs. 716/720, y mereció la contestación de fs. 729/731. Los agravios del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados se presentaron a fs. 721/724 y fueron respondidos por la parte demandante a fs. 726/728.

3. Comenzaré por presentar los reproches de la codemandada Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados -en adelante también citado como ISSJyP o “el Instituto”-, en atención a que esta parte cuestiona la atribución de la responsabilidad. Sus agravios son los siguientes: a) es errada la atribución de responsabilidad en forma solidaria entre la clínica donde la señora B.sufrió el daño y el ISSJyP, puesto que son obligaciones que responden a causas diferentes y, por tanto, son concurrentes o in solidum y eso impacta sobre la proporción de la responsabilidad; b) el Tribunal debe establecer tal proporción, según la incidencia en la provocación del daño, dado que al instituto no le corresponde la vigilancia directa sobre el accionar médico, ni sobre el personal de la terapia intensiva; por lo demás, destaca que del juicio penal no resultó la comisión de un delito; c) en cuanto a los montos, es irrazonable el dictamen del experto que informó una incapacidad del 49%; ello no se condice con la rápida recuperación de la señora B., que fue dada de alta el 29 de septiembre de 2006; d) es desproporcionado el importe de $ 40.000 admitido para resarcir el daño moral, por lo cual reclama su reducción en esta instancia; y e) finalmente, solicita que las costas sean distribuidas en igual proporción que la modificación del grado de responsabilidad que peticiona en el primer agravio.

4. La parte actora presenta dos agravios, a saber: a) la injusticia de declarar abstracto el resarcimiento del daño psicológico sufrido por M. A. B., por el hecho de su fallecimiento durante el proceso; insiste en que el daño existió y debe ser indemnizado por el principio de la reparación integral de la víctima; y b) el Tribunal debe seguir su propia jurisprudencia, que consiste en incrementar el monto admitido para resarcir el daño moral, a fin de que comprenda el perjuicio debido al daño psíquico.

5. Conviene recordar los hechos relevantes del litigio. El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados reconoció que la señora M. A. B. era Afiliada N° 770537083900 y que la Clínica Modelo Los Cedros era, al tiempo de los hechos, prestador de esa obra social (fs. 142). La señora B. contaba con 81 años al 30/4/2006.La historia clínica n° 196592 hace constar que ingresó por guardia por sus propios medios a las 20,30 hs. de ese día y fue derivada a UTI por insuficiencia cardiorespiratoria severa, registrándose sus antecedentes: Parkinson, hernia hiatal, litiasis biliar, demencia senil (fs. 162, dictamen de la Auditoría Prestacional del ISSJyP N° 39/2006). En la noche del 31 de marzo al 1° de abril de 2006, se registró en la Historia Clínica que el paciente se había caído de la cama después de una excitación psicomotriz.

El dictamen de la Auditoria Prestacional transcribe las siguientes anotaciones: “. (paciente) descompensada, bronconeumopatía complicada con excitación psicomotriz presentó caída de su propia altura con trauma contuso cortante en región frontal y boca y región lateral de dorso y miembro superior derecho, requiriendo sedación y contención física; se realizó TAC de cerebro sin contraste que no evidenció sangrado.” (fs. 163). La realidad de los hematomas, contusiones, heridas cortantes en zona periorbital derecha, labio superior, hombro derecho, cara anterior de brazo derecho, cara externa de pierna izquierda, pliegue de brazo derecho y rodilla derecha fue constatada por el médico legista designado para realizar inspección ocular en el procedimiento ordenado por la Unidad Funcional de Instrucción en lo Correccional n° 1 del Departamento Judicial de La Matanza (fs. 5 del expediente 295426, que tengo a la vista), con motivo de la denuncia efectuada por la señora Marta Ana Asselborn, hija de M. A. B., el día 1° de abril de 2006 a las 12,40 hs.

En esa instrucción no se llegó al esclarecimiento de la causa de las lesiones. Es así que la familia de la paciente sostuvo que se trató de una golpiza y la Clínica Modelo Los Cedros defendió la hipótesis de una caída provocada por la excitación nerviosa incontrolable de la señora B.El 17/6/2015 el fiscal dictaminó el archivo de las actuaciones, en atención a que la acción penal habilitante del ejercicio de la función represiva estaría prescripta (fs. 94 del expediente 295426).

El informe N° 39/06 de la Auditoría Prestacional del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados llegó a la conclusión de que los registros de la Historia Clínica eran anómalos, que los informes de enfermería finalizaban en marzo de 2006 -la señora B. fue dada de alta en septiembre de 2006-, que no se hizo constar la atención priM. de la caída, que los registros de enfermería del día del hecho no concordaban con las evoluciones médicas. En suma: que las pacientes se encontraban hacinadas, que la UTI no contaba con condiciones mínimas -recursos humanos y de enfermería- suficientes para funcionar.

A pesar de esas gravísimas constataciones, el ISSJyP, unidad San Justo, aplicó solamente una multa de $ 20.000 a la Clínica Modelo Los Cedros, prestador n° 2047, por Disposición n° 1416/07 del 29/6/2007 (fs. 222 de estos autos), centro médico que no fue suspendido ni dado de baja como prestador ofrecido en la cartilla del PAMI.

6. Destaco que los hechos que provocaron el daño que está en la base de este litigio, sucedieron entre el 31 de marzo y el 1° de abril de 2006, suscitando en ese mismo momento la obligación jurídica de su reparación. Ello significa que la situación jurídica se consumó años antes de la vigencia del actual Código Civil y Comercial de la Nación y que, en consecuencia, los elementos constitutivos de la responsabilidad deben ser examinados a la luz del Código Civil de Vélez Sársfield, vigente al tiempo de los hechos críticos. En sentido concordante con este principio general, el artículo 7 del nuevo Código establece en lo pertinente: “Las leyes no tienen efecto retroactivo, sean o no de orden público, excepto disposición en contrario.La retroactividad establecida por la le no puede afectar derechos amparados en garantías constitucionales”.

No obstante, creo pertinente señalar que la responsabilidad de las organizaciones proveedoras de servicios de salud (obras sociales y PAMI, entre otras) fue determinada jurídicamente en base a construcciones doctrinales y jurisprudenciales -que incluyen fallos dictados por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, como Fallos 306: 178)- que aplican en conjunto los principios contenidos en el art. 1198, 1109, 520, 521 y concordantes del Código Civil de Vélez. Esta construcción debe verse iluminada en el momento actual por los criterios de interpretaci ón contenidos en el artículo 2 del Código Civil y Comercial de la Nación.

7. En este contexto debe apreciarse la responsabilidad de la obra social apelante. El Instituto demandado tiene la función de organizar la prestación médico-asistencial de sus afiliados, personas especialmente vulnerables por la edad, y ello requiere una articulación vigilante a fin de cumplir sus funciones con eficiencia, resguardando la vida y la integridad de sus afiliados (doctrina de Fallos 306: 178; esta Sala, causa n° 20.763/96 del 26/11/96; causa n° 7004/93 del 4/11/2003; considerando 10 y sus citas). Si para cumplir su misión, el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados necesitó recurrir a un centro asistencial con el cual se vinculó contractualmente, produciendo el desdoblamiento de las relaciones jurídicas hasta llegar a la concreta prestación al afiliado, era indispensable que esta sustitución de prestador no redundara en una disminución de la calidad de la atención. En todo caso, el principal responsable no se libera de la obligación tácita de seguridad por la eficacia del servicio contratado, máxime que está a su cargo la supervisión del sistema (conf. esta Sala, causa 13.219/2006 “Lago Luis Alberto y otro c/Instituto Nac. de Serv.Sociales para Jubilados y Pensionados y otros s/daños y perjuicios” del 7/7/2015).

En este expediente se han puesto en evidencia omisiones en cuanto al control de la seguridad y eficiencia del servicio que el Instituto ofrecía por prestaciones a través de su cartilla. El informe de la Auditoría Prestacional del Instituto, delegación San Justo, detectó deficiencias gravísimas en las condiciones sanitarias de la UTI de la Clínica Modelo Los Cedros, tanto a nivel de infraestructura como de enfermería y de recursos médicos. No se registró quién fue el médico responsable al tiempo de la supuesta caída de la señora B. Las historias clínicas eran incompletas e ilegibles, las condiciones de hacinamiento debieron ser detectadas antes de este hecho y debieron haber motivado la exclusión del establecimiento de la cartilla de prestadores.

Las deficiencias sanitarias de la Clínica Modelo Los Cedros constatadas en la citada Auditoría Prestacional (informe N° 39/06 ya citado) han sido verificadas en numerosos litigios que éste y otros tribunales han juzgado (Sala I, causa n° 20.763/96 del 26/11/96; Sala 1, causa 5643/92 del 8/8/2000; Cámara Nacional en lo Civil, Sala B, causa 47.177/09 del 6/8/2015, entre otras).

La inacción observada por parte del ISSJyP justifica su responsabilidad, pues la obra social está obligada frente a sus afiliados a proveer prestaciones de salud integrales y humanizadoras, de conformidad con el artículo 14 bis de la Constitución Nacional y normas consagradas en el derecho internacional de los derechos humanos (esta Sala, causa n° 20.763/96 del 26/11/96; causa 3948/93 del 18/7/97; causa 7004/93 del 4/11/2003; causa n° 13.219/2006 del 7/7/2015, ya citada; Galdós Jorge M., Responsabilidad de las obras sociales por mala praxis médica, en La ley 1996-E-p.845 y sus citas).

Ciertamente, tiene razón el Instituto demandado en cuanto a que su obligación es concurrente con la que se ha endilgado a la Clínica Modelo Los Cedros -que no es discutida en esta instancia- (esta Cámara, Sala 1, causa 855/95 del 28/12/95; Sala 1, causa 7004/93 del 4/11/2003) y ello es así pues frente a un mismo sujeto acreedor activo se presentan pluralidad de sujetos pasivos, cada uno de ellos en virtud de causas diversas que engendran deudas distintas (conf. Belluscio Augusto, Código Civil y leyes complementarias, Tomo 3, editorial Astrea, págs. 304/305).

Contrariamente a lo que pretende el recurrente, en este expediente no corresponde establecer proporciones en el nexo causal, puesto que la conducta reprochable tiene potencialidad para provocar todo el daño. En efecto, si el Instituto demandado hubiese supervisado y efectuado el seguimiento del legajo administrativo de la Clínica Modelo Los Cedros, hubiera eliminado a este prestador de su cartilla antes del suceso del 1° de abril de 2006.

En suma: propiciaré la confirmación de la responsabilidad atribuida al ISSJyP por la sentencia de primera instancia, modificando exclusivamente lo que atañe al carácter concurrente de la obligación.

8. Los restantes agravios se refieren a la cuantificación del resarcimiento. En primer lugar, impugna por irrazonable y arbitrario el porcentaje de 49% de incapacidad que la experta ha informado a fs. 547vta. y que ha sido la base de la indemnización de $ 30.000 por daño material (fs. 695, apartado ‘i’).

Ahora bien: la actora reclamó ese monto en su escrito de demanda en julio de 2008. Consta en autos que permaneció internada del 30 de marzo de 2006 al 29 de septiembre de ese año. Tras el alta fue internada en un geriátrico. Su salud se hallaba muy deteriorada y su estado era lábil, falleciendo el 16/3/2011.Es evidente, pues, que cuando el perito médico legista debe dar su informe en este expediente, la actora ya había fallecido y su tarea debió centrarse en las historias clínicas y en el informe de la Auditoría Prestacional N° 39/2006, repetidamente citado. La experta efectuó una hipótesis con sustento en las lesiones que se tuvieron por probadas.

A mi modo de ver, la ponderación del daño material debe tener en cuenta: a) que la señora M. A. B. se manejaba con autonomía cuando acudió a la guardia de la Clínica Modelo Los Cedros el 30/3/2006 y que, tras seis meses de internación, debió continuar su atención en un geriátrico, lo cual debió comportar un gasto material por abrupto deterioro de la salud; y b) que los golpes, las heridas, las contusiones, el riesgo cerebral, son menoscabos a la integridad física de la persona humana y deben ser resarcidos, aun cuando sea muy difícil la medición precisa del perjuicio desde un enfoque puramente productivo. En suma, estimo que el monto prudencialmente fijado por el señor juez a-quo es ajustado al conjunto de circunstancias particulares de la causa y propiciaré su confirmación.

El restante agravio se refiere al rubro “daño moral” y lo trataré a continuación, en forma conjunta con la apelación de la parte actora.

9. La doctrina jurisprudencial de esta Sala no ha admitido como regla general la reparación autónoma del daño psíquico -salvo casos excepcionales, tales como lo advertido en la causa 14.053/03 “C.V.B.G.A. c/R.A.G. y otro, s/daños y perjuicios” del 21/8/2007-por entender que este concepto o bien afecta las posibilidades productivas del sujeto -y por lo tanto queda subsumido en el daño material- o bien, lo que es más probable, integra los daños extrapatrimoniales que son resarcidos bajo el rubro daño moral.Frecuentemente, los demandantes pretenden la cobertura del tratamiento psicológico futuro que necesita la víctima para mejorar su calidad de vida y, en este último aspecto, es evidente que el fallecimiento de la señora B. ha tornado abstracta la cuantificación de lo necesario para gastos futuros de rehabilitación.

Sin embargo, las circunstancias ocurridas en la noche del 31 de marzo al 1° de abril del 2006 en la UTI de la clínica Modelo Los Cedros me bastan para revisar la indemnización de $ 40.000 otorgada en la primera instancia. Destaco que lo que se denomina daño moral es una conceptualización que proviene de la tradición francesa, vinculada esencialmente con el sufrimiento y por tanto con la consciencia para percibir el dolor, que podría considerarse menguada en una persona con demencia senil. Creo que esta visión no corresponde al paradigma actual del resarcimiento que sostiene una visión integral de la persona humana y de su inviolabilidad, y de la necesidad de resarcir el detrimento a sus derechos personalísimos, que es un daño jurídico en la esfera extrapatrimonial (conf. Mosset Iturraspe Jorge/Piedecasas Miguel A., Responsabilidad por daño, Código Civil y Comercial de la Nación, tomo V, Daño no patrimonial a la persona, Rubinzal Culzoni Editores, 2016, pp. 20/22). En este expediente considero probado que la señora B. sufrió un daño a su dignidad, que puede denominarse daño espiritual o existencial (Zavala de González Matilde, Resarcimiento del daño moral, editorial Astrea, 2009, p. 22/23), en el sentido de los aspectos enunciados en el actual artículo 1738 del Código Civil y Comercial de la Nación, el cual merece recibir un justo resarcimiento.

Por lo expuesto, juzgo exiguo el monto reconocido por el rubro daño moral, que propiciaré elevar a la suma de $ 70.000. No es obstáculo a esta decisión el monto reclamado por la actora en su escrito de demanda, puesto que lo sometió a lo que en más o menos prudencialmente estimara el juez de la causa.

10.Resta tratar el agravio sobre las costas que ha presentado el ISSJ y P. Recordaré que nuestro ordenamiento procesal establece como regla el criterio del vencimiento objetivo (artículo 68 del Código Procesal) y sólo con carácter excepcional y mediante resolución fundada, admite la distribución por su orden o en alguna proporción, siempre y cuando existan circunstancias objetivas que tornen manifiestamente injusta la imposición al perdedor. No se trata de una facultad puramente discrecional pues la eximición debe ser evaluada con carácter restrictivo, ya que de acordarse con laxitud la vencida resultaría ser en realidad una parcial vencedora, al imponer a la triunfante el sacrificio económico de cargar con el costo de su defensa (conf. Arazi-Rojas, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, tomo I, ed. Rubinzal-Culzoni, 2014, p. 393).

En este litigio se pretendió el resarcimiento por daños causados por los codemandados y la pretensión de responsabilidad tuvo total acogimiento. No procede la distribución de proporciones en la obligación de responder, puesto que son obligaciones concurrentes y cada codeudor está obligado por el todo aun cuando el acreedor no puede percibir el importe más de una vez. En consecuencia, no advierto razón alguna para apartarme del princip io objetivo de derrota y confirmar la decisión de la primera instancia.

Por lo expuesto, si mi voto es compartido, corresponderá: a) establecer que la obligación de resarcir a cargo del Instituto de Servicios Sociales de Jubilados y Pensionados es concurrente con la obligación impuesta al codemandado Clínica Modelo Los Cedros; b) fijar la indemnización por daño moral en la suma de $ 70.000; y c) confirmar todo lo demás resuelto en la sentencia apelada que ha sido materia de agravio. Las costas de Alzada se impondrán al Instituto demandado, sustancialmente vencido (art. 68, primera parte, Código Procesal).

Los doctores Fernando A. Uriarte y Francisco de las Carreras adhieren al voto que antecede.

En atención a lo deliberado, el Tribunal RESUELVE: a) establecer que la obligación de resarcir a cargo del Instituto de Servicios Sociales de Jubilados y Pensionados es concurrente con la obligación impuesta al codemandado Clínica Modelo Los Cedros; b) elevar la indemnización por daño moral, que se fija en la suma de $ 70.000; y c) confirmar la sentencia apelada en todo lo demás que fue materia de agravio. Con costas en Alzada a cargo del Instituto demandado, sustancialmente vencido (art. 68, primera parte, Código Procesal).

Una vez que se regulen los honorarios de la primera instancia se procederá como corresponde con la regulación por los trabajos profesionales de Alzada.

Regístrese, notifíquese y devuélvanse los autos.

María Susana Najurieta

Fernando A. Uriarte

Francisco de las Carreras