Obesidad y bioética

Autor: Kottow, Miguel

Fecha: 23-mar-2018

Cita: MJ-DOC-12769-AR | MJD12769

Doctrina:

Por Miguel Kottow (*)

RESUMEN

Sobrepeso y obesidad se han convertido en preocupación generalizada por su alta y creciente prevalencia, por muchos catalogada como epidémico. El problema es enfocado desde parámetros cuantitativos diagnosticando sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida según el Índice Masa Corporal o del Índice Cintura Cadera, interpretados como desviación, anomalía o predisposición mórbida en relación a la norma poblacional. La causa proximal de la obesidad es un desequilibrio entre aporte y gasto calórico, desatendiendo el papel preponderante de causas socioeconómicas globales, agravadas por factores regionales de desigualdad y predominio de obesidad entre los segmentos poblaciones más desmedrados.

No obstante la globalidad de la prevalencia y causas de obesidad, las políticas neoliberales y libertarias proponen recomendaciones dietéticas y conductuales individuales. La relación, poco explorada, entre bioética y obesidad ha de insistir que en sociedades desiguales la obesidad sea reconocida como un tema de salud pública que el estado debe enfrentar con políticas proactivas.

Palabras clave: bioética, epidemia, obesidad, sobrepeso, prevención

ABSTRACT

Overweight and obesity have reached high levels of concern due to increasing prevalence that many consider to have soared to epidemic proportions. The diagnosis of overweight, obesity and morbid obesity is based on quantitative measurements of Body Mass Index, or Waist Hips Index, and classified as deviation, anomaly or morbid predisposition in relation to normal epidemiological values. Proximal cause of obesity is an imbalance between caloric intake and output, neglecting the predominance of global socioeconomic causes, aggravated by regional disparities and poverty.

Despite the global prevalence and causes of obesity, neoliberal and libertarian politics prefer recommending individual dietetic and behavioral approaches. The sparsely explored relation between bioethics and obesity ought to insist that in unequal societies, the public health approach requires the State must face these problems with proactive political interventions.

Keywords: bioethics, epidemic, obesity, overweight, prevention

RESUMO

Sobrepeso e obesidade se tornaram uma preocupação generalizada por sua alta e crescente frequência, classificada por muitos como epidêmica.O problema é enfocado através de parâmetros quantitativos, diagnosticando sobrepeso, obesidade e obesidade doentia em relação ao padrão populacional. A causa próxima da obesidade é um desequilíbrio entre armazenamento e dispêndio calórico, esquecendo o papel preponderante de causas socioeconômicas globais, agravadas por fatores regionais de desigualdade e predomínio de obesidade entre os segmentos de população de estatura mais baixa.

Não obstante a globalidade da frequência e causas de obesidade, as políticas neoliberais e libertárias propõem recomendações dietéticas e comportamentais individuais. A relação, pouco explorada, entre bioética e obesidade deve insistir que em sociedades desiguais a obesidade seja reconhecida como um tema de saúde pública que o Estado deve enfrentar com políticas proativas.

Palavras-chave: bioética, epidemia, obesidade, sobrepeso, prevenção

«I want the men around me to be fat, healthy-looking men who sleep at night. That Cassius over there has a lean and hungry look. He thinks too much. Men like him are dangerous» William Shakespeare: Julio César, Act. 1, Escena 2.

INTRODUCCIÓN

La obesidad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública, de la medicina clínica y de la investigación biomédica y epidemiológica. Las abundantes publicaciones sobre el tema tocan solo ocasionalmente las implicaciones morales que afectan a los obesos y, aun con menor frecuencia, las consecuencias éticas de medidas terapéuticas, preventivas y promocionales desarrolladas para contener la obesidad y sus efectos negativos.

La causa proximal de sobrepeso y obesidad es el desbalance entre ingesta de calorías en exceso de las consumidas, que son acumuladas como excedentes de grasa corporal. Aunque el Índice Masa Corporal (IMC) es la métrica más empleada, no considera que la distribución de grasa es más importante que su cantidad, pero aún así, se llega a parámetros numéricos como el Índice Cintura Cadera (>0.8 en mujeres, 1.0 en varones) o la medición de la circunferencia de la cintura que no debe sobre pasar 100 cms.Detrás de estas simples ecuaciones se esconde una multiplicidad de causas distales que influyen sobre el alto aporte de calorías y la reducción insuficiente del gasto energético, una multicausalidad que explica la diversidad de disciplinas comprometidas en definir y enfrentar este problema. La bioética ha dedicado escasa atención a los aspectos éticos de la obesidad y su tratamiento (Callahan 2013), la información disponible siendo muy dispersa y frecuentemente teñida por la cultura y los intereses corporativos desde los cuales se debate.

La definición casi mecánica de desequilibrio entre aporte y gasto calórico, como también la clasificación de las categorías de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida, son de carácter numérico y no dan cuenta de los contextos biográficos y sociales, a pesar de encontrarse allí las explicaciones más relevantes de la ineficacia con que se enfrenta el tema. Siguiendo la tendencia de muchas publicaciones, la presente reflexión se refiere a la obesidad como el conjunto de personas con sobrepeso (IMC entre 25 y = 30), y los obesos no complicados (30 hasta 40). Los obesos con IMC = 40 afectados por comorbilidades y los obesos mórbidos (IMC >40) afectados de complicaciones patológicas. no será aquí considerados por constituir una categoría que requiere en todos sus aspectos un enfoque propio y diferenciado, de predominio clínico.

ANOMALÍA O ENFERMEDAD

Según la definición de salud/enfermedad que se adopte, la obesidad puede ser entendida como una desviación estadística de una norma poblacional, un estado pre-mórbido de riesgo, o como enfermedad incipiente instalada y requirente de tratamiento.Las desviaciones de una norma estadística solo tienen importancia si causan una disfuncionalidad subjetiva en los parámetros funcionales propios al individuo, provocan desagrados y molestias, o conllevan aumento de riesgo de alteraciones mayores, en cuyo caso dejan de ser simples anomalías numéricas al cargarse de condiciones de limitación, sensación de insuficiencia o inadecuación, o un estado de enfermedad pre-clínica.

El aumento de peso detectado se refiere en general a leves o moderadas variaciones de peso corporal en torno a establecidos valores promedio, sin que ello constituya factor de riesgo demostrado para la salud ni reduzca las expectativas de vida de estas personas, que se consideran fit and fat, participando en movimientos sociales como Health at Every Size (Bombak 2014). Estos hallazgos están en línea con movimientos sociales e investigaciones agrupadas como aceptantes de la obesidad -fat acceptance activists, fat acceptance researchers-, representando tendencias minoritarias pero que van en aumento.

Diversas encuestas muestran que la mayoría de los obsesos aceptan que su excesivo peso es producto de hábitos personales y que la obesidad infantil es responsabilidad de los padres, desconociendo así la importancia de factores sociales estructurales y trivializando el tema al negarle toda amenaza de riesgo o patología. Como anotan los sociólogos Saguy y Riley (2005), el desacuerdo entre aceptantes y opositores de la obesidad tiene como trasfondo la pugna de valores de la evidencia médica, enfrentada con la postura de que ser obeso se enmarca entre los derechos a la diversidad.Ejemplo de ello fue la campaña de Michael Bloomberg cuando, siendo alcalde de Nueva York, propulsó medidas de salud pública contra la obesidad, entre ellas la reducción de bebidas gaseosas de 473ml a 354ml, una propuesta muy combatida que los opositores calificaron como una restricción de libertades individuales (Vervej y Dawson 2013).

Ante estos desacuerdos sobre la normalidad/ patología de la obesidad no mórbida, quedan ensombrecidas las motivaciones individuales solicitadas por programas de salud pública, y se explican las irregulares adherencias a tratamientos y controles médicos, como también los fracasos de las medidas de contención de la obesidad prevalente (Barry y Popkin 2012).

OBESIDAD Y MEDICINA CLÍNICA

El expansivo aumento de publicaciones científicas y mediáticas da cuenta de la preocupación generalizada por la obesidad como factor que merma el estado de salud, especialmente cuando se acompaña de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas que en conjunto, incrementan los factores de descompensaciones patológicas y expectativas reducidas de vida. Desde la segunda mitad del siglo 20. se despliega una disciplina de preventivismo clínico acuciosamente descrito por Arouca como un «conjunto complejo de transformaciones que deberían producir un nuevo tipo de médico que, por sus características, promoverá un cambio en la calidad de la atención médica» (Arouca, 2003). Es el diagnóstico de la medicina liberal: la Nueva Salud Pública (Petersen y Lupton, 2000), que asume en el encuentro clínico las tareas de prevención y promoción que solían ser características de la salud poblacional.

El tratamiento de la obesidad se orienta hacia medidas nutricionales que reduzcan el aporte diario de calorías, acompañadas de recomendaciones por aumentar la combustión calórica mediante ejercicios corporales, modificación de estilos sedentarios de vida y la prescripción de fármacos inhibidores del apetito.Los resultados han sido decepcionantes, lográndose una reducción de peso corporal de 5 a 10%, efecto en general solo transitorio y que, de por sí, no parece alterar las expectativas de vida de los obesos (Paumgartten 2011:405). El tratamiento médico de la obesidad se encuentra con diversos obstáculos que contribuyen a limitar y dificultar su eficacia, como lo resume la lista adaptada de Mauro et al.(2008).

BARRERAS AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

1. Aceptación de la cronicidad y adherencia a los tratamientos de obesidad

2. Estatus socioeconómico

3. Restricciones de tiempo disponible

4. Saboteadores familiares y sociales

5. Co-morbilidades

6. Medicamentos con efecto secundario favorable al sobrepeso

7. Alcohol y abuso de substancias adictivas

8. Limitaciones económicas a tratamientos farmacológicos y quirúrgicos

En su mayoría, estos obstáculos se refieren a los individuos y al contexto clínico de su tratamiento, el estatus económico y las barreras económicas únicamente, tomando una relación directa de la obesidad con la salud pública, como tema más estructural que individual. Las conductas saludables propuestas para bajar de peso cometen, a juicio de diversos autores, el error de centrar sus resultados en reducir el IMC, un efecto que es menor y con frecuencia solo temporal. Las dietas equilibradas y la actividad física, son poderosos elementos en la prevención, el control y el tratamiento de afecciones como diabetes y enfermedades cardiovasculares y este efecto es positivo en independencia de su eventual efecto sobre el IMC. Esto ilustra que los índices de obesidad son indicadores numéricos que no reflejan la amplitud de los problemas médicos involucrados (Miller 1999; Monaghan 2005). Quedan desconsideradas y encubiertas situaciones de muy diverso carácter que, en el caso de la obesidad, incluyen: la mayor disponibilidad, sobre todo en barrios de bajos ingresos, de comidas rápidas, también conocidas como comidas basura o chatarra por su bajo valor nutricio y alto contenido graso.Pero también los elevados costos de dietas saludables, factores desincentivantes de actividades al aire libre, mayor aceptabilidad de pesos corporales excesivos en grupos sociales más pobres, escasa cobertura financiera para acceder a gimnasios, a programas comerciales de reducción de peso, fármacos y cirugía bariátrica. La lista podría extenderse para incluir niveles de educación, acceso a informaciones, factores culturales que condicionan hábitos y costumbres alimentarios y de estilos de vida, ilustrando cómo la visión médico-clínica de la obesidad es de una medicalización reduccionista destinada a fracaso.

OBESIDAD Y SALUD PÚBLICA

Aspectos generales

La Organización Mundial de la Salud (OMS) asigna a la obesidad carácter de epidémico en base al aumento de la tasa de incidencia, los altos valores de prevalencia y las proyecciones a futuro que son anticipadas con alarma (WHO 2013). Los incrementos de incidencia han sido detectados en prácticamente todas las poblaciones estudiadas, aun en aquellas naciones donde persisten altos niveles de desnutrición (Kain, Vio y Albala 2003). Es unánime y global, aunque muy diversamente evaluada, la intranquilidad por el incremento poblacional de la obesidad.

La OMS, consciente del «Síndrome del Nuevo Mundo», que crea una «enorme carga socioeconómica y de salud pública en países más pobres», ha propuesto estancar la progresiva prevalencia de obesidad entre 2010 y 2025. No obstante, transcurrida la mitad del período, los datos estadísticos hacen poco probable que la meta sea globalmente cumplida, más allá de resultados aislados. La amenaza de una epidemia, o su instalación imprevista, requiere respuestas políticas y programáticas desde la salud pública colectiva. En el caso de la obesidad, se mantiene la controversia de si acaso efectivamente se trata de una epidemia, como también se disputa el rol que ha de asumir la salud pública. Campos et al. (2006) denuncian un alarmismo exagerado, impulsado por «factores culturales y políticos» que «intensifican la guerra contra la grasa» cuando se proclama que estamos ante una crisis de salud pública de nivel epidémico.La así llamada «epidemia de obesidad» se refiere a la gran cantidad de personas que han aumentado moderadamente su peso corporal hasta levemente sobrepasar el límite de 30, sin que ello aumente, de por sí, las tasas de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, concluyen los autores, la reducción de peso no mejora el estado de salud de las personas. Aunque controvertido, se tiende a imponer el concepto que la reducción de peso y la disminución del IMC no tienen por sí solas un efecto saludable, sino a través de la prevención o compensación de comorbilidades metabólicas -diabetes tipo II- y cardiovasculares, que benefician de un estilo de vida saludable sustentado en padrones dietéticos adecuados y actividad física moderada, quitando énfasis a los valores de IMC (Blair y LaMonte 2005). La crisis de salud pública, se sugiere, es artificialmente creada y contribuye, ante todo, a desestabilizar la relación de las mujeres con su imagen corporal (Orbach 2006); por otro lado, el uso retórico del término «epidemia» como una metáfora llamada a relevar la importancia del tema, tendría por objetivo enfatizar la necesidad de más investigación para mejor enfocar estrategias de intervención institucional, es decir, afinar y justificar las acciones de la salud pública para enfrentar el problema de la obesidad (Mitchell y McTigue, 2007).

Es opinión minoritaria que la obesidad no es epidémica ni constituye un problema de salud pública, acogiendo las críticas de los altos costos sociales y financieros que pesan sobre las campañas y programas anti-obesidad, que van en desmedro de recursos más necesarios en otras áreas, además de interferir indebidamente en las conductas de las personas (Anomaly 2012). Definitorio de epidemias infecto-contagiosas es su transmisibilidad exacerbada, una característica considerada ausente en las enfermedades crónico-degenerativas.No obstante, la obesidad se distingue por estar sujeta a un contagio social, tanto transversal por la similitud de estilos de vida en grupos comunitarios, como vertical por costumbres y hábitos alimentarios que son compartidos en familia y adoptados en forma transgeneracional.

El otrora enfatizado giro epidemiológico del predominio de las enfermedades infecto-contagiosas a las crónico-degenerativas hace agua desde diversos flancos, al ser reconocido que las infecciones y sus manifestaciones clínicas son multicausales, y que el concepto de causa necesaria y suficiente no se sostiene a medida que investigación y experiencia detectan factores tanto exógenos como genéticos que interactúan en formas complejas (Diez-Roux 2012). En el caso de la obesidad, se agrega un giro nutricional que altera hábitos alimentarios tradicionales y afecta especialmente a países de menor desarrollo. En Latinoamérica hay factores agravantes de desigualdad, falta de movilidad social, y urbanización poblacional, que aumentan la dependencia del mercado de alimentos y restan diversidad de decisión a quienes tienen restricciones presupuestarias (Borges et al. 2014).

Dentro de esta variedad de perspectivas, queda confirmada la opinión mayoritaria de que la obesidad realmente es un problema de salud pública. Si es o no una epidemia pierde importancia, dado que las estrategias tradicionales de contener epidemias infecciosas -aislamiento, cuarentena, rastreo de contactos, cierre de lugares públicos, empleo de vacunas y fármacos específicos-, no tienen aplicación en la obesidad.

Aspectos técnicos

La salud pública tiene por tareas principales la prevención de enfermedades y la promoción de salud. Para América Latina, se ha propuesto una tétrada de estrategias bajo el nombre de las «4 P: prudencia, prevención, precaución y protección» (Garrafa y Porto 2008:163), a las que ha de agregarse la promoción, de fundamental importancia en el enfoque de salud pública sobre obesidad.La prudencia, más que un pilar estratégico de salud pública, es un atributo que ha de estar presente en todas posibles acciones sanitarias y biomédicas que, afectadas por grandes incertidumbres, no pueden desplegar evaluaciones confiables de beneficios/ riesgos y por lo tanto deben ser cautas en sus intervenciones.

La prevención de la obesidad es razonable y deseable, aun cuando debe considerarse la postura de quienes ven la obesidad como una variante del fenotipo estadístico que es inocua en tanto no sea extrema. No obstante, el apoyo a la prevención apenas se concreta en sugerencias generales: investigación para aislar causas que podrían ser influidas por educación, etiquetado de alimentos procesados y envasados, programas de atención dirigida -nudging- hacia hábitos saludables (Womack 2012). El énfasis de las iniciativas de promoción, por su parte, ha sido procurar la actividad física y proponer dietas alimentarias saludables que deben ser no solo técnicamente probadas sino culturalmente adaptadas a las diversidades nacionales (Sichieri et al. 2010). Dada la enorme influencia de intereses corporativos empeñados en mantener hábitos de consumo y seguir seduciendo a la ingesta de alimentos procesados que son altos en calorías, han sido muy aislados los buenos resultados de la prevención unida a la promoción. Preocupante es que las campañas promocionales se despliegan en la mayoría de los países desarrollados, pero solo la mitad de las naciones de bajos ingresos tienen alguna forma de promoción de alimentos saludables (Roberto et al. 2015).

El así llamado «principio de precaución», fuertemente enfatizado en asuntos ecológicos y promovido por la Unesco (Comest, 2010), es una estrategia de decisiones e intervenciones en situaciones de incertidumbre donde, al menos, hay indicadores empíricos que sugieren la conveniencia de actuar u omitir acciones.En obesidad, además de darse vastas áreas de indeterminación cognitiva, existen controversias, afirmaciones y estudios empíricos que están guiados por intereses corporativos más que por aportes al bien social.

Al evaluar las enormes lagunas cognitivas sobre causa y tratamiento de la obesidad, un enfoque precautorio quedaría prácticamente paralizado para recomendar medidas en situaciones de incertidumbre. En la indeterminación extrema de un proceso multifactorial cuya in vestigación está plagada de datos contradictorios, es difícil proponer decisiones precautorias puesto que no es posible evaluar beneficios, riesgos y costos en base a falsas e inútiles dicotomías: culpabilidades individuales versus sociedades obesogénicas; obesidad como enfermedad versus secuelas de glotonería irrestricta; obesidad como discapacidad versus una nueva normalidad; falta de actividad física versus sobreconsumo de alimentos y bebidas poco saludables, sobrealimentación -«overnutrition»- versus desnutrición (Kleinert y Horton, 2015). La prevención de obesidad infantil puede ser dirigida más concretamente requiriendo programas de gimnasia y deportes en la educación escolar, y regulando el expendio de alimentos en las instituciones educacionales e incluso en sus alrededores inmediatos.Estas medidas requieren el apoyo familiar, que se ve obstaculizado porque la autopercepción de los padres es reticente a reconocer el sobrepeso de sus propios hijos.

La ética de protección puede promover un clima de atención y cuidado hacia los más desmedrados que son también los más afectados por la obesidad, pero su aplicación específica queda incumplida por carecer de instrumentos eficaces para un verdadero resguardo de los más vulnerados.

El desarrollo de acciones preventivas colectivas o individuales inscritas en la medicina clínica preventivista, ha llevado a los efectos negativos de prevención cuaternaria (P4) consistente en un intervencionismo en indeterminación, con el riesgo de provocar daños mayores y escasos beneficios, comparados con la no intervención preventiva (Norman y Tesser 2009). La P4 es un riesgo importante en las intervenciones sanitarias y médicas en obesidad por la falta de su clara determinación como desviación, factor de riesgo o enfermedad (Norman y Tesser 2015). Las medidas preventivas «sustractivas» que recomiendan hábitos alimenticios y estilos de vida saludables tienen menos riesgo de caer en P4, aunque es preciso enfatizar que promocionar estas medidas en poblaciones de empoderamiento limitado puede impactar negativamente al crear insatisfacciones y frustraciones.La tendencia clínica a reforzar las medidas contra la obesidad mediante «tratamientos basados en tecnologías biomédicas físico-químicas»constituye un agresivo paso hacia medidas «aditivas» que ocasionan más daños que beneficios (Tesser y Norman, 2016).

Aspectos políticos

Siendo mayoritariamente aceptado que la obesidad constituye un problema de salud pública a gestionar, por ende, mediante políticas sanitarias que ponderen sobriamente los problemas que deben ser abordados, priman no obstante las medidas que promocionan aspectos de medicina preventivista de educación, control y eventualmente medicación para fomentar el autocuidado y la responsabilidad individual de llevar una vida saludable que estabilice el peso corporal dentro de límites estadísticamente normales, a lo más con apoyo de campañas sugerentes pero no impositivas de origen estatal y/o corporativo y la cooperación local de comunidades e iniciativas ciudadanas (Dawson y Verveij 2015). En este contexto liberal, se debate si el Estado debe actuar de consejero e informante, o ha de adoptar medidas concretas, regulatorias y eventualmente obligatorias para fortalecer procesos sociales orientados a mitigar o resolver factores estructurales que obstaculizan la adopción de dietas saludables y oportunidades de reducir el sedentarismo.

Alternativamente, en visiones políticas más sociales queda propuesta una injerencia proactiva del Estado en el desarrollo de programas de salud poblacional en relación a recomendaciones dietéticas y de actividad física.

Una de las consecuencias de la globalización económico-política ha sido la tendencia a privatizar la medicina y reducir las tareas y los recursos del Estado tanto para proveer la atención médica pública, como para solventar programas de salud poblacional. Sustentada por una filosofía política neoliberal de laissez faire, se propicia una actitud libertaria frente a la salud pública, reduciendo directamente la presencia y participación del Estado.El libertarianismo rechaza toda interferencia no consentida en la autonomía personal, solo aceptando restricciones a las libertades negativas -de no interferencia- que sean inevitables para «proteger a otros de daños significativos» (Weinstock, 2016), implícitamente restringiendo las imposiciones sanitarias a la emergencia de epidemias infectocontagiosas. Los libertarios no reconocen que la obesidad deba ser combatida para evitar daños poblacionales, ni aceptan regulaciones a los conductas individuales aun cuando sean en su propio beneficio: «el argumento del bien público obtenido por reducción de la obesidad no es muy convincente, y por lo tanto la obesidad no necesariamente es un problema de salud pública» (Anomaly 2016: 219). Entendida como problema individual, la política libertaria deja todo el tema de la obesidad, su prevención y tratamiento, en manos de los individuos y de la medicina preventivista practicada en la consulta médica, negándose a contemplar contracciones a la autonomía individual que pretendiesen fomentar un mal definido bien público.

Una postura algo más comprometida proviene del republicanismo propositivo que da prioridad a la libertad como «no dominación», que se justifica porque las autoridades democráticamente elegidas han de actuar en beneficio de sus electores y en cumplimiento de los programas prometidos. En similar sentido, se propone un «paternalismo libertario», basado en una «interferencia externa y no deseada, en que tal intervención es beneficiosa para los afectados o preventiva de posibles daños» (Skipper 2012:181), empeñado en eliminar los factores estructurales que limitan o distorsionan la información disponible para permitir decisiones más racionales y en concordancia con políticas públicas que sugieran elegir una vida saludable mediante una ampliación del espectro cognitivo en materias de ingesta calórica balanceada y un llamado a desplegar actividades físicas. El republicanismo se limita a ampliar la base cognitiva de los ciudadanos, cuidándose de no influir o dirigir sus decisiones. El obeso que sabe más, y ha sido informado abiertamente de la propaganda distorsionada de las corporaciones, estaría en mejores condiciones para decidir su conducta alimentaria y sus hábitos de vida.Libertarianismo y republicanismo se despliegan en sistemas democráticos neoliberales, donde por ningún motivo ha de interferirse con el libre juego del mercado.

La presión social que estigmatiza la obesidad además de reclamar que los obesos causan gastos que son pagados por todos a través de impuestos, desembolsos fiscales y encarecimiento de seguros, rechaza que los gobiernos deriven recursos a un problema de salud que debiera quedar reducido a la solvencia individual de los afectados. En esta disputa cargada de prejuicios discriminatorios, aparece la opinión de que «sería concebible que, dado que los obesos tienen vidas más cortas, contribuyen a lo largo de su vida más de lo que extraen de los recursos médicos comunes» (Anomaly 2012: 218). Circunvoluciones tan insólitas en la ética de la salud pública, se dan en sociedades donde se sostiene que la democracia habría llevado a una igualdad de empoderamiento de todos los ciudadanos, capaces de asumir el cuidado y la responsabilidad de su salud.

No obstante, siendo la democracia un régimen insustituible en el respeto por los derechos y la reducción de inequidades, como repetidamente señalado por A. Sen, persisten severas desigualdades socioeconómicas y de cuidados de salud (Dias de Lima et al. 2016) agravadas por la tendencia a un «modelo social privado» que se instala en el mercado de servicios -educación, salud, protección social- favorable a intereses corporativos y en desmedro de los desposeídos.

Valores morales y obesidad

Los estudios sociales de ciencia y tecnología, y los pensadores que han finalmente provocado «el desplome de la dicotomía hecho-valor» (Putnam, 2004), dejan establecido que todo discurso, por positivista que se pretenda, es una conjunción de juicios descriptivos y prescriptivos.La epidemiología ha abierto espacio a lo que desde hace más de tres lustros se entiende por ética en salud pública (Weed y McKeowan, 1998).

Por su parte, la clínica no logra atenuar su entusiasmo y su confianza en la evidencia, prevaleciendo la tendencia a un positivismo que antepone el cientifismo a la relación interpersonal, con el consiguiente desplazamiento de valores morales sociales frente la autogestión del individuo responsable por sí mismo. El discurso sobre obesidad es notoriamente susceptible al lenguaje moral, dado que es un tema donde lo orgánico está traspasado por conductas, hábitos y formas de vida.

La obesidad es, en general, reconocida como un estado desfavorable en la vida de los afectados, que se recomienda sea evitado o contenido. El obeso es culpado por su anomalía y de haberla causado por malos hábitos, deficiente auto-control, carencia de voluntad remedial y falta de responsabilidad social. En la literatura mediática se acusa a los obsesos de cometer dos pecados capitales: glotonería y pereza. La actitud de condena a la inmoralidad de los obesos, fundamentada en su escasa disciplina y adherencia a programas nutricionales y terapias clínicas, es preferentemente sostenida por investigadores conductuales y terapeutas clínicos (Saguy y Riley 2005). Esta actitud de rechazo moral es reforzada por los fracasos de la medicina bariátrica cuando sus esfuerzos no son sustentados por los pacientes, y por una pertinaz miopía a los factores estructurales que influyen sobre las conductas de las personas y su espectro de decisiones autónomas.

Incluso quienes reconocen que es más saludable ser normobárico que obeso, reclaman ser víctimas de la poderosa influencia de los factores estructurales en manipular las decisiones personales por controlar el sobrepeso corporal. La industria alimentaria promueve en forma potente el consumo de productos procesados, incluso «ultraprocesados« que tienen escaso valor nutritivo (Monteiro et al., 2010), y estimula la seducción de comer en exceso.El ritmo de vida urbano desincentiva la actividad física, promueve las comidas rápidas, impone largas horas de transporte entre el hogar y el lugar de trabajo, reduciendo las horas libres a inactividad y entretención sedentaria -televisión, juegos electrónicos, cine envasado-. Las discriminaciones y desigualdades de género, edad, etnia, niveles educacionales y de ingreso, se hacen visibles en los valores morales de la sociedad. El obeso, aunque no quiera serlo, es incapaz de resistir la manipulación cognitiva de las promociones corporativas y las condiciones de vida urbana que lo impulsan a comer y mantener hábitos obesogénicos.

Las tendencias moralistas anti-obesidad son, a su vez, influidas por fuertes intereses corporativos, incluyendo conglomerados farmacéuticos, la industria alimentaria, las ofertas de dietas terapéuticas y programas de reducción del peso corporal. Con similar fuerza opera el mundo de la moda, de los cosméticos y los productores mediáticos que cautivan con cuerpos esbeltos para tentar al consumo. La gastronomía está de auge, con algunos guiños en el fomento de comidas saludables, pero ante todo empeñada en ensalzar el buen comer y la inocencia de un sobrepeso inconsecuente e inofensivo.

Numerosos estudios y relatos anecdóticos confirman que la obesidad genera reacciones de estigmatización, discriminación y prejuicios sociales, manifestados en ambientes educacionales, laborales, económicos. Llamativa es la actitud negativa de profesionales de la salud, provocando un desamparo en atención médica clínica y preventiva, así como la reticencia de los obesos a solicitar servicios médicos por temor a ser mal acogidos. La mayor incidencia de cáncer cervical en mujeres obesas es explicada por cuanto accederían a menos exámenes preventivos (Adams et al.2003, citado en Saguy & Riley 2005). La obesidad, aun sin comorbilidades, compromete recursos de salud más allá del promedio, manifiesta en la reticencia de seguros y un malestar social por el drenaje de recursos a afecciones supuestamente originadas por malos hábitos individuales (Puhl y Brownell 2001).

La estigmatización social de la obesidad es vivida como una influencia negativa sobre la salud y el bienestar social de los afectados, que puede ser un estímulo para intentar reducciones de peso, pero más bien tiende a provocar un círculo vicioso entre pérdida de la autoestima y el impulso a corregir la obesidad, exacerbando así la negatividad social por la desidia de los obesos a interrumpir el ciclo de hábitos que acumulan grasa corporal (Lewis et al. 2011).

Las discriminaciones sufridas han llevado, en casos aislados, a la judicialización, donde se disputa si acaso la obesidad es una discapacidad que debiera proscribir y condenar la discriminación, o es una desviación de la norma que origina problemas y rechazos que podrán ser moralmente inadecuados, pero, al no ser ilegales, reciben un dictamen negativo al reclamo de compensaciones y retribuciones. Aun si la obesidad es reconocida como causada por factores estructurales y desigualdades socioeconómicas, los jueces tienden a entenderla como una anormalidad personal que provoca reacciones negativas comprensibles pero no condenables. Los valores morales invocados en obesidad llevan una vida errante siendo, por lo general, negativos salvo para grupos sociales e investigadores que ven en la obesidad una variante estadística inocua. Esta negatividad afecta a su vez sentimientos de frustración y rechazo en el obeso que lo aíslan e inhiben de solicitar ayuda terapéutica.

Aspectos bioéticos

El recorrido por las diversas disciplinas y perspectivas sociales relacionadas con obesidad, reconoce como hilo conductor común el general aumento de peso corporal que provoca una preocupación genuina por la insistente incidencia de casos nuevos que afecta especialmente a la población infantil y a los más pobres, donde llegan a convivir los desórdenes de la desnutrición con los de obesidad.De estos datos derivan las más diversas y contradictorias consecuencias, elaboradas por la investigación biomédica y la epidemiología clínica: desasosiegos y alarma por el incremento de comorbilidades, la expansión de gastos en salud y la reducción de expectativas de vida de los afectados por masas corporales superiores a los promedios aceptados. La credibilidad de los estudios más serios es amagada por información sesgada proveniente de intereses corporativos -alimentarios y farmacéuticos- y por el apoyo mediático, contribuyendo a que importantes sectores de la población se declaren conformes con su estado corporal desviado de la norma, y soliciten que se suspenda la estigmatización contra ellos.

Las polémicas más ácidas se centran en la enfatizada necesidad por revertir la tendencia a la obesidad, y los desacuerdos sobre las formas propuestas para lograrlo. Se cruzan propuestas políticas, sociales, clínicas y sanitarias, cuya variedad proviene de las múltiples causas imputadas a la obesidad y la indeterminación de distinguir entre factores causales y procesos asociados.

Visto como tema o problema global, y a pesar de los estudios confirmatorios de diferencias, en prevalencia dependientes de factores estructurales de orden socioeconómico, se refuerza cada vez más la convicción que el enfrentamiento con la obesidad no puede ser global. Por el contrario debe ser contextual a condicionantes socioeconómicos, orientaciones culturales locales, tradiciones sociales e idiosincrasias individuales, factores todos que dependen de valores que ocupan a la bioética: autonomía, protección, beneficios, daños, riesgos.

Es precisamente desde la ética que se han planteado insuficiencias y la necesidad de evaluar las medidas contra la obesidad, en cuanto a su cumplimiento del hipocrático primum non nocere. La perspectiva ética solicita evitar que se arraigue la estigmatización, abandonar el reduccionismo de insistir en valores del IMC y en la autoresponsabilidad por mantener un peso corporal dentro de la norma estadística, y dejar de culpar a los obesos por el fracaso de programas individuales que desatienden el entorno estructural y refuerzan las desigualdades en salud (ten Have et al.2012).

La bioética de la obesidad ha recibido escasa atención, no habiendo sido considerado que las naciones afectadas por desigualdades socioeconómicas marcadas -altos índices Gini persistentes en Latinoamérica-, requieren su propia evaluación sobre la génesis de la obesidad, el giro nutricional de nuestras poblaciones y, ante todo, el acuerdo, la legitimidad, la factibilidad y eficacia de contener la obesidad y sus consecuencias. Esta reflexión ha de ser regional y contextual, evitando extrapolar desde la realidad social de las naciones socioeconómicamente mejor situadas.

La obesidad en un contexto neoliberal es remodelada como un asunto de responsabilidad individual y elección de estilo de vida, más que una inequidad de clase social y recursos. (Phipps 2014:11).

Las naciones latinoamericanas adolecen de inequidades de acceso y cobertura en atención médica, pese a las reformas en salud, dirigidas a la universalidad, accesibilidad y participación en los sistemas atención médica y salud colectiva. Por lo tanto, sería discriminatorio descansar en una medicina preventivista desplegada en el encuentro clínico, a la cual la población tiene acceso muy dispar, y donde prima el preventivismo individual y autoresponsable establecido en oncología, endemias, enfermedades reemergentes desde la medicina basada en evidencia y su dependencia del mercado.

Los programas de salud poblacional tienen, en materia de obesidad, el dilema de sugerir hábitos dietéticos saludables que personas de recursos escasos no pueden adoptar, y de proponer cambios en estilos de vida que claramente solo son relevantes para sectores económicos capaces de reorientar su modo de vida hacia mayor actividad física y menos sedentarismo, opciones que para gran parte de la población no son viables por estar enclaustradas en factores estructurales negativos.

Todo apunta a la necesidad de fortalecer el Estado, diseñar políticas públicas más proactivas y subsidiar a quienes viven estrecheces económicas que no les permiten conductas individuales para evitar y controlar el sobrepeso y la obesidad, aun cuando la educación promocional apunte a la conveniencia de hacerlo. La educación es fundamental, pero de efectos inciertos y a largo plazo.Las actividades promocionales han de ser analizadas desde su efectividad, el contexto cultural en que se despliegan, y los valores éticos comprometidos en las personas y poblaciones a quienes se dirigen (Dawson y Grill, 2012). La heurística del miedo, que Hans Jonas propusiera en otro contexto, fue de efectividad limitada en la campaña contra el tabaquismo, a pesar de la demostrada relación entre tabaco y cáncer, siendo necesario recurrir a prohibiciones de fumar en espacios públicos cerrados y establecer normativas que limitan los espacios de expendio de cigarrillos en la cercanía de escuelas. Pensar en medidas coercitivas contra las conductas obesogénicas sería una transgresión ética inaceptable.

CONCLUSIÓN

En desórdenes de la nutrición, es imprescindible que el estado participe con programas no solo educativos y promocionales, sino también de orden regulativo dirigidos a normar los intereses corporativos que operan en el mercado. Así ha sucedido, con diversa fortuna, con la etiquetación de alimentos procesados, las exigencias nutricionales en las escuelas, los planos regulatorios que mantienen y protegen espacios públicos de actividad física, amenazados por una urbanización expansiva característica de las grandes ciudades latinoamericanas. Es mandatorio, en suma, recuperar y fortalecer un estado social que limite el elemento privado y proteja a quienes no están empoderados para neg ociar sus necesidades esenciales en el mercado.

En obesidad es primordial aclarar cuán cierto es que los sobrepesos moderados son efectivamente la antesala de obesidad complicada, y en qué medida los IMC altos pero inferiores a 30 propician afecciones cardiovasculares y metabólicas, lo cual parece indiscutible para muchos pero con fundamentos debatidos. El tema merece más atención por cuanto las propuestas de vida saludable son beneficiosas en la prevención y tratamiento de estas enfermedades aún cuando el IMC no se modifique, como ya señalado.

Sea vista como una desviación inconsecuente de valores estadísticamente normales, o como la antesala riesgosa de problemas de salud -metabó- licos, cardiovasculares, osteoarticulares, psíquicos-, la obesidad es materia de políticas públicas sanitarias y de programas de salud pública.La reconocida influencia de las conductas individuales en promover o evitar los excesos de peso, no exime a la salud colectiva de participar en este tema sanitario. Para el pensamiento neoliberal, no debe darse la injerencia pública en asuntos sanitarios que de alguna forma afecten la autonomía de las personas y entorpezcan las reglas del mercado, a menos que se trate de una amenaza poblacional. El liberalismo que rechaza políticas públicas que sean aun mínimamente coercitivas y no hayan sido sometidas a consentimiento informado, desconoce que la obesidad tiene consecuencias sociales importantes: gasto público en salud, desprotección de alimentos agropecuarios localmente producidos frente a la importación de productos altamente procesados, prevalencia de estigmas y discriminaciones sociales, que justifican una regulación estatal.

Es irrenunciable que las imposiciones necesarias en sociedades de desigualdad socioeconómica e inequidad en salud, no se refieran a conductas individuales sino a los factores estructurales que las constriñen. Más allá de la etiquetación y de la educación necesaria para entenderla, es preciso regular más estrictamente a la industria alimentaria, fiscalizar el expendio de alimentos preparados y no envasados -como ya ocurre en las escuelas-, restringir la publicidad en línea con lo que se ha dictaminado para el tabaco, sugerido para el alcohol, y hasta ahora del todo desatendido en la difusión de productos alimentarios deletéreos.

La bioética latinoamericana reconoce los factores estructurales socioeconómicos que limitan el ejercicio de autonomía de los menos empoderados, por lo cual la tarea de la salud poblacional debe necesariamente desplegar algún grado de paternalismo protector que supla las deficiencias del ejercicio de legítima autonomía.

En problemas sanitarios que se agravan en sociedades desiguales, el Estado tiene el deber de proteger a los más desmedrados, acotando los excesos del mercado en servicios esenciales como educación, previsión y salud. La obesidad es un ilustrativo ejemplo de este requerimiento de la bioética la salud pública.

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(*) Médico. Doctor en Medicina por la U. de Bonn (Alemania), Magíster en Sociología por la U. de Hagen (Alemania), Profesor titular de la Universidad Central de Chile, y la Universidad de Chile. miguel.kottow@ucentral.cl

N. de la R.: Trabajo publicado en la revista «Redbioética», de la UNESCO, año 7, vol. 2, N.° 14, julio-diciembre de 2016.