La prepaga debe reconocer el Módulo Hogar con Centro de día permanente más el 35% en concepto de dependencia

Partes: R. de F. R. c/ Galeno Sociedad Anónima s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 7-sep-2017

Cita: MJ-JU-M-108776-AR | MJJ108776 | MJJ108776

La empresa de medicina prepaga debe reconocer el Módulo Hogar con Centro de día permanente más el 35% en concepto de dependencia pues no fue acreditado que la actora no esté en condiciones de afrontar la diferencia del costo de la internación en la institución requerida.

Sumario:

1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga accionada a reconocer el ‘Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A’ establecido en el punto 2.2.2 de la res. MS N° 428/99, más el 35% en concepto de dependencia, toda vez que la actora (o su grupo familiar) no lograron acreditar que no puedan afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia que resulte del costo de la institución requerida, máxime si se observa que se desconoce actualmente el presupuesto mensual de la prestación.

2.-Aun cuando la propia Ley 24.901 establezca que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

3.-Si bien es cierto que la actora reviste la condición de discapacitada en los términos de la Ley 24.901, y que de acuerdo con los certificados del médico clínico y de la médica psiquiatra que la asiste, no es autoválida, requiere de internación en institución y cualquier cambio se encontraría contraindicado, se juzga que la empresa de medicina prepaga deberá reconocer el ‘Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A’ más el 35% en concepto de dependencia pues no está acreditado que no puedan afrontar la diferencia resultante del costo de la institución pretendida.

Fallo:

Buenos Aires, 7 de septiembre de 2017.-

Y VISTO: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la parte actora a fs. 318/319 y por la señora Defensora Oficial a fs. 324/325vta., (concedidos respectivamente en ambos efectos a fs. 320 y a fs. 326) contra la resolución de fs. 310/313vta., y que mereciera la réplica de fs. 329/332.

Existe también recurso de apelación por los honorarios regulados, y CONSIDERANDO:

I.- La señora E.G.F., en representación de su madre R.R.de F., inició la presente acción contra Galeno S.A. a fin de que le brindara la cobertura integral de tercer nivel con atención médica y psiquiátrica en “Ledor Vador” donde actualmente se encuentra internada, en función de la discapacidad que padece (demencia tipo Alzheimer o mixta, v. certificado médico de fs. 7).

Por último, solicitaron el dictado de una medida cautelar, la que fue concedida a fs. 42/73 y a fs. 162/163 fue confirmada por este Tribunal.

II.- Encontrándose las actuaciones en condiciones de dictar sentencia, el señor Juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a Galeno S.A. que brindara la cobertura de internación en “Ledor Vador” con las limitaciones dispuestas en el Nomenclador Nacional, con más el 35% por dependencia”, medicación y pañales prescriptos por su médico tratante (v.fs. 310/313vta.).

Contra dicha resolución apelaron la parte actora y la señora Defensora Oficial con similares fundamentos. En su memorial de agravios se quejan únicamente de la limitación establecida a la cobertura de la prestación reclamada. Subsidiariamente, la accionante solicitó que la cobertura dispuesta por el a-quo bajo la modalidad “hogar permanente con centro de día, categoría A, con más el 35% por dependencia” (v. fs. 318/319vta.).

III.- De las constancias de autos, cabe precisar que la señora R.R. de F. es afiliada a la obra social demandada (v.fs.5), posee certificado de discapacidad (v.fs.7), y según el certificado médico de fs. 9/10 requiere de internación de tercer nivel en el instituto “Ledor Vador” donde actualmente se encuentra internada.

Con relación a las quejas de ambas recurrentes y de acuerdo con las circunstancias concretas de la causa, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. Ley 26.682 modificada por decreto 1991/11 deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio. y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

Resulta claro que la actora reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, y que de acuerdo a los certificados del médico clínico y de la médica psiquiatra que la asiste “. la señora R.R. presenta un síndrome demencial que cursa con deterioro cognitivo y conductual, no es autoválida y requiere de internación en institución de tercer nivel con atención médica y psiquiátrica permanente.Se encuentra internada en la institución Ledor Vador desde el 1.9.2011. y que cualquier cambio de equipo o institución se encuentra contraindicada .” (v. certificado médico de fs.10).

Por otro lado, y si bien es cierta dicha circunstancia, también lo es que la actora (o su grupo familiar) no lograron acreditar que no puedan afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia que resulte del costo de la institución requerida, obsérvese que se desconoce actualmente el presupuesto mensual de la prestación.

En el sub lite y de acuerdo a las constancias aportadas, el valor que deberá reconocer la empresa de medicina prepaga demandada será el de “Módulo Hogar con Centro de día permanente, Categoría A” establecido en el Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, más el 35 % en concepto de dependencia dispuesto por el aquo en la resolución apelada (cfr. certificado de discapacidad de fs.7).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar parcialmente la sentencia de fs. 310/313vta. en los términos que anteceden. Las costas de ambas instancias se imponen a la demandada vencida (art. 68 del Código Procesal).

Teniendo en cuenta el objeto primordial de la acción que es la adecuada preservación de la salud de la actora, los emolumentos cuestionados deben ser fijadas ponderando la entidad, mérito y extensión de las labores realizadas, las etapas cumplidas y el resultado obtenido.

En función de estas premisas, se confirman los honorarios de la letrado de la parte actora, doctor Luis Alberto Buscio en la cantidad de $ 20.000 (conf. ley Arancelaria vigente).

El doctor Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y a la señora Defensora Oficial, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina