Cesáreas en aumento: la postergación del derecho al parto respetado

Autor: Toscani Gómez, M. Agustina

Fecha: 9-feb-2018

Cita: MJ-DOC-12383-AR | MJD12383

Doctrina:

Por M. Agustina Toscani Gómez (*)

RESUMEN

En el presente artículo, se señalan las causas del exponencial aumento de cesáreas en los últimos años, así como las consecuencias y riesgos que este fenómeno acarrea, al mismo tiempo que ensaya una crítica a ciertas condiciones impuestas por el sistema de salud. Los hechos demuestran cómo el derecho al parto respetado es postergado en pos de criterios médicos que no se centran en el bienestar de las mujeres y los niños y niñas por nacer.

Palabras clave: nacimiento, cesárea, maternidad, cirugía, parto respetado

 

ABSTRACT

 

This paper addresses the causes of the concerning increase in the caesarean delivery rate during the last decade, as well as it highlights the consequences and risks brought by this phenomenon. Furthermore, it brings into the debate a critical approach to the pervading medical criteria in health systems that fails to acknowledge the right to a respected childbirth, preferring procedures that do not always result in optimal conditions in childbirth.

 

Keywords: caesarean section, maternity, surgery, respected childbirth.

 

RESUMO

 

No presente artigo, se assinalam as causas do aumento exponencial de cesarianas nos últimos anos, e as consequências que acarreta este fenômeno, enguanto promove uma crítica sobre certas condições impostas pelo sistema de saúde. Os fatos mostram como o direito ao parto humanizado é omitido por critérios médicos que não incidem sobre o bem-estar de mulheres e crianzas que estão por nascer.

 

Palavras-chave: nascimiento, cesariana, maternidade, cirurgia, parto humanizado

 

INTRODUCCIÓN

 

En los últimos años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha exhortado a los países a disminuir el número de cesáreas, aconsejando su realización solamente cuando esté justificada por motivos médicos. Desde 1985, se ha considerado que el porcentaje ideal oscilaría entre el 10 y el 15% sobre el total de los nacimientos (OMS 2015).

 

Sin embargo, la realidad latinoamericana se mueve en la dirección contraria: la tasa de cesáreas aumenta año tras año.En Argentina, se estima que entre el 25 y 35% de los partos en el sistema de salud público fueron quirúrgicos (1). Si bien no hay indicadores exactos provenientes del sector privado, las cifras estimadas se ubican entre un 50 y un 75% de nacimientos por cesárea (Bär 2015). Algunos estudios calculan que se realizan setenta mil cesáreas evitables al año, lo que significa un gasto aproximado de 30 millones de dólares (Carbajal 2001).

 

A raíz de esto, nos propusimos investigar cuáles son las razones de fondo por las que habitualmente se llega a una cesárea, y las consecuencias que ello tiene en la salud materno-infantil y el sistema sanitario.

 

MARCO CONCEPTUAL

 

Por el término «nacimiento» entendemos la expulsión completa o extracción de un feto de la madre, independientemente de que el cordón umbilical esté cortado o la placenta adherida (Messina 2014). Se define a la cesárea como el nacimiento del feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y la uterina (histerotomía) (Cunningham 2006). En otras palabras, cesárea es el nacimiento que se lleva a cabo mediante una práctica quirúrgica, en contraposición al parto vaginal. Se utilizará el término «parto vaginal» para referirse a todo nacimiento en el cual el feto sale del útero de su madre por el canal vaginal. Las expresiones «parto», «parto normal» y/o «parto natural» se usarán como sinónimos.El uso u omisión de medicación para el parto vaginal es una discusión que excede los objetivos de este trabajo.

 

Como toda cirugía, la realización de una cesárea implica riesgos para los pacientes (la mujer y su hijo). El avance y los logros de la técnica quirúrgica contemporánea no deben hacernos olvidar que una cirugía siempre se trata de una incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional o general, o sedación profunda para controlar el dolor (OMS 2008). Por ello, la OMS exhorta a los países a disminuir el número de cesáreas, aconsejando su realización solamente por motivos médicos (OMS 2015). Estos pueden ser de diversa índole, por ejemplo: dificultad y/o complicaciones para que se desencadene el parto, carencia o irregularidad de los síntomas del período de preparto o en el proceso de parto, sufrimiento fetal, riesgo para la salud de la madre y/o la persona por nacer.

 

Ahora bien, estas razones no serían las causas del aumento del número de cesáreas. Las mismas parecen estar íntimamente relacionadas con el sistema médico sanitario. Esto incluye la mala comprensión que generalmente existe sobre la autonomía del paciente.

 

Por autonomía del paciente suele entenderse que los valores, criterios y preferencias del paciente gozan de relevancia en la toma de decisiones médicas. Este principio busca equilibrar la responsabilidad entre el sujeto y el profesional de la salud, demarcando cada una de las partes del acto, superando así el antiguo paternalismo médico. Desde la escuela bioética del Personalismo ontológicamente fundado, se valora el aporte de este principio, que permitió que se reconozcan derechos a los pacientes y se impulsara la práctica del consentimiento informado.Sin embargo, y en virtud de la antropología de base, se entiende que la libertad del sujeto no se identifica con una mera subjetividad o consenso.

 

[La persona] es libre para conseguir el bien de sí mismo y el bien de las otras personas y de todo el mundo, pues el mundo ha sido confiado a la responsabilidad humana. No puede celebrarse la libertad sin celebrar la responsabilidad. Se debe procurar una bioética de la responsabilidad frente a las otras personas, frente a sí mismo y, ante todo, a la propia vida, a la vida de los otros hombres, de los otros seres vivientes (García 2012).

 

En las últimas décadas del siglo XX, como resultado de la «revolución sexual» y el boom de los métodos anticonceptivos comenzado en los ‘60, las mujeres comenzaron a controlar su proceso reproductivo y a participar más activamente en sus cuidados obstétricos. A su vez, la cesárea se fue volviendo más segura, lo que llevó a argüir que las mujeres deben ser capaces de poder elegir entre atravesar un parto natural o someterse a una «cesárea electiva» (Cunningham 2006).

 

La realidad parecería indicar que el respeto por la autonomía de la paciente embarazada funciona en verdad como excusa para que el profesional programe una cesárea. Los médicos son quienes prefieren realizar esta práctica, y en no pocos casos, quienes la proponen a sus pacientes. Es normal que la mujer que atraviesa un embarazo busque un obstetra que la atienda y acompañe durante todo el período de gestación. Busca, de esta manera, un trato más personalizado, más íntimo, entre ella y el profesional, que le permita evacuar sus dudas y calmar sus miedos, especialmente si es primeriza. Esto genera una dependencia de la mujer para con su médico. Escapar de los dolores de parto también resulta motivador.

 

A esto se suma que la obstetricia es una de las ramas de la medicina menos predecibles. Hay muchas urgencias imprevistas, y por ello, numerosos juicios por mala praxis.No es de extrañar que los médicos prefieran realizar una cesárea: es una técnica generalmente segura y rápida, que le permite manejar su agenda y atender más nacimientos por día. La formación que brindan las facultades médicas se orienta, además, a la pronta resolución de conflictos (Bär 2015). Con la práctica, los profesionales disminuyen, en general, la tolerancia a los riesgos y la paciencia para con los tiempos fisiológicos, buscando dominar al organismo mediante técnicas, instrumental y fármacos. Todo esto motiva a las instituciones médicas a fomentar -o por lo menos, no desaconsejar- la práctica de la cesárea.

 

Si bien desde septiembre de 2004 existe en la República Argentina la Ley Nacional Nº 25.929 de Salud Pública, conocida como «Ley de Parto humanizado», la mayoría de las mujeres la desconoce y deja en manos de su médico la determinación de ir o no a cesárea, sin ser informada adecuadamente y sin que se respeten algunos de sus derechos. Cabe destacar al artículo 2 inciso d) de la citada norma, que consagra el «derecho al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer».

 

CAUSAS

 

Ya se ha dicho que el sistema de atención de la medicina privada es demasiado personalizado, y al mismo tiempo cada vez más precarizado. En esta causa coinciden varios expertos (Carbajal 2001). Una mujer elige a un médico particular para que la asista durante el parto, pero el médico -que generalmente trabaja en varias instituciones- necesita programar una cesárea para garantizarle su atención personal. Un nacimiento quirúrgico implica menos tiempo que un parto vaginal (tres horas contra veinte horas de duración de un proceso de parto natural, en promedio). Los obstetras no disponen -ni desean disponer del tiempo para esperar el proceso natural.Y si bien los partos naturales en la medicina prepaga se pagan mejor, la posibilidad que dan las cesáreas de realizar varias en un mismo día, torna – para los ojos de los médicos- antieconómico al parto vaginal.

 

En la misma línea, encontramos la ausencia de parteras en el sistema sanitario, especialmente en los hospitales públicos. Es una realidad muy contrastante con la de los países escandinavos, donde prácticamente todos los partos son realizados con la asistencia de parteras, y la tasa de mortalidad materno infantil es sumamente baja (Bär 2015). En este sentido, es notable como la medicina ha dejado de ser una vocación para los profesionales. Aquel saber que en el pasado era entendido como «el arte de curar», hoy es enseñado, vivido y entendido como una técnica. No es poco frecuente encontrar médicos que desconocen su oficio. El uso de la tecnología incide mucho. Los médicos, en la actualidad, prefi eren ordenar estudios a palpar un paciente.

 

Producto de la presión de la industria de la tecnología se incorporan muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas que no tienen eficacia probada. Un ejemplo típico es el monitoreo fetal electrónico, que en pacientes de bajo riesgo no tiene ningún beneficio y ha provocado un aumento de las cesáreas por supuestos sufrimientos fetales. Se ha probado que hay errores en el valor de predicción (Carbajal 2001).

 

Entre las causas del aumento de cesáreas aparece también el temor a un juicio por mala praxis. «La cesárea se visualiza erróneamente como un procedimiento más seguro. Los médicos prefieren realizarla así se cubren de eventuales denuncias si ocurren complicaciones en el parto» (Carbajal 2001). La formación de los profesionales, alejada de una visión integral de la persona, y los cambios en la relación médico-paciente ocurridos en las últimas décadas, coadyuvan a que la cesárea no sea desalentada, aun en aquellos casos en los que no hay una justificación médica.Hasta aquí las causas con origen en el mismo sistema de salud. Entre las causas médicas del aumento de la cesárea, se destaca la operación cesárea previa. «En aquellas mujeres que tienen dos o más cesáreas hay una indicación absoluta de cesárea, pero no así cuando solo tiene una» (Carbajal 2001). A estos casos apuntan las recomendaciones para disminuir la incidencia de partos quirúrgicos.

 

Un estudio coordinado por el CLAP (2) en maternidades argentinas -tomando en cuenta 18.000 nacimientos- encontró que el 32 por ciento de las operaciones se programaron en función de una cesárea previa de la paciente. «Es posible que una mujer con una cesárea anterior pueda realizar un parto vaginal siempre que se cumplan algunos requisitos: que no presente una desproporción entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre, que progrese el trabajo de parto y que haya progresado en el anterior parto», explicó Karolinski. El especialista precisó que dos terceras partes de las mujeres con esas condiciones pueden ser sometidas a una prueba de parto vaginal y de ese total, alrededor del 60 por ciento pueden dar a luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir a una operación cesárea (Carbajal 2001).

 

Algunos factores médicos que creemos tienen incidencia, aun cuando no haya evidencia cierta al respecto, son el aumento del VIH en mujeres (OMS 2004) y de la realización de inseminaciones artificiales y fecundaciones in vitro (FIV- ICSI). Un 6% de las cesáreas realizadas en el Hospital Durand de la ciudad de Buenos Aires responde a mujeres con VIH, a quienes se les practica una cesárea hemostática para reducir el sangrado y así disminuir la posibilidad de transmisión del virus al recién nacido. Las técnicas de reproducción humana asistida con implantación de varios embriones, han generado muchos embarazos múltiples, algunos de alto riesgo, que terminan con nacimientos quirúrgicos. Asimismo, son cada vez más las mujeres de edad avanzada que recurren a estas técnicas.Mujeres de más 44 años de edad cuentan con solo un 1% de probabilidades de alcanzar un embarazo, si bien dependerá del grado de fertilidad en cada caso. Esos embarazos y sus consecuentes partos son de alto riesgo para la madre y el niño, lo que garantiza un nacimiento por cesárea.

 

Por otra parte, hay factores sociales que contribuyen a una mayor práctica de cesáreas. La mala comprensión de la autonomía del paciente que antes mencionábamos, tanto por parte de los agentes de la salud como por los pacientes -quienes muchas veces la equiparan a una falsa libertad de decisión-, genera una actitud de laissez-faire a la cesárea electiva. «A laissez-faire attitude to elective caesarean section sends a mistaken signal to the public and professionals alike that all caesarean sections are safe and the request debate can be misinterpreted as such» (Bewley 2002). Esto envía una errónea señal a la población. Algunos investigadores señalan que entre un 13% y un 15% de las mujeres prefieren una cesárea a un parto normal (Bär 2015). Sin embargo, la cesárea no es más segura que un parto vaginal. Esto será profundizado en el próximo punto.

 

Por último, señalamos una causa indirecta que es quizá la más honda, y que se aplica tanto a los médicos como a los pacientes, por ser un reflejo de la sociedad actual: la pérdida de la cultura del esfuerzo, la prevalencia de la eficiencia numérica por sobre la calidad humana, la búsqueda inmediata de los resultados queridos, la supresión del dolor y de las adversidades.

 

RIESGOS

 

La cesárea es una cirugía que fue desarrollada para casos excepcionales. Como tal, es una excelente técnica cuando hay peligro para la salud y/o la vida de la mujer embarazada y/o de la persona por nacer.Las cesáreas justificadas por motivos médicos, sean programadas o de emergencia, son perfectamente válidas desde el punto de vista ético, médico y social en aquellos casos donde hay complicaciones y/o dificultades para que los procesos biológicos se desarrollen naturalmente, carencia o irregularidad en los síntomas de preparto, sufrimiento fetal o riesgos para la madre y/o su hijo/a. El problema es que la opción injustificada por esta técnica tiene consecuencias que muchas veces no se perciben.

 

Como ya mencionamos, una cirugía es una incisión, escisión, manipulación o sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional o general, o sedación profunda para controlar el dolor (OMS 2008). La cesárea aumenta los riesgos de infecciones y aumenta los problemas hemorrágicos. La pérdida sanguínea posparto se estima en 500 ml o más, mientras que la cesárea implica una pérdida sanguínea mayor, que oscila entre 900 y 1000 ml (Benítez Guerra 2005). Si la cirugía está bien realizada, en un lugar y con todos los recaudos antisépticos, los riesgos son más bajos, y por eso no se avista esta realidad (Bär 2015). Ahora bien, es muy diferente el sistema sanitario de un pueblo que el de una gran ciudad, y el de un país de Centroamérica al de los países más desarrollados de Europa. Estudios indican que las muertes post cesárea electiva son entre dos a ocho veces mayor que las defunciones tras partos vaginales (Bewley 2008).

 

Quienes proponen la cesárea como una elección personal señalan que los riesgos se reducen notablemente incrementando y mejorando los procedimientos de seguridad tales como el uso de anestesia epidural, antibióticos, y tromboprofilaxis.Ahora bien, debemos aclarar que los partos normales también se vuelven menos peligrosos incrementando los mismos procedimientos (Bewley 2008).

 

La realidad es que no se ha comprobado que las altas tasas de cesáreas mejoren o beneficien a la población materno-infantil, pero sí hay evidencias de que causan perjuicios en mujeres y niños (Bär 2015). Numerosos estudios médicos están revelando que las cesáreas no son tan inocuas como se creía, y que causan efectos a largo plazo: problemas de placenta, embarazos ectópicos (Hemminki 1996), alergia al látex, endometriosis cutánea, entre otros (Bewley 2008). Los problemas de cicatrización de la placenta generan que los embarazos posteriores a una cesárea sean más riesgosos, por lo que la elección de esta cirugía se desaconseja a las mujeres que quieran tener varios hijos. El parto natural, por el contrario, no genera esta limitación.

 

La cesárea acarrea mayores dolores de pos-parto e implica más tiempo de recuperación. La mujer necesitará entre 4 a 8 semanas para reinsertarse en la vida social y laboral. Esto puede generar una menor atención de la madre al recién nacido, considerando también que la anestesia suele producir náuseas y/o vómitos los dos días posteriores a la intervención quirúrgica. Esto no solo afecta al niño, sino a la mujer que no puede disfrutar plenamente de la llegada del hijo, así como al entorno familiar.

 

Sería interesante que se efectuara un análisis de la incidencia de las cesáreas desde el punto de vista empresarial. En países como la Argentina, que cuentan con legislaciones laborales pro operario, la abundancia de cesáreas lleva a un estiramiento de las licencias. Como correlativo, el empleador debe sostener por más tiempo suplencias laborales. A esto se le agrega el régimen especial que rige durante la lactancia y los futuros días que no trabajará por enfermedad del hijo. Sucede lo que es de público conocimiento:la maternidad se ve de manera negativa, contratar mujeres resulta antieconómico, y se profundiza la inequidad entre varones y mujeres en el mercado formal. Los relevamientos señalan que en Latinoamérica hay un 54% de probabilidades de que una mujer acceda a un trabajo informal (ONU 2015).

 

Con respecto a las cesáreas, los médicos destacan que suele haber mayores dificultades para amamantar, sea por parte de la mujer o del niño. El parto natural, por el contrario, facilita el amamantamiento, porque genera estímulos. El bebé, al atravesar el canal de parto, estimula sus sentidos, y nace más alerta. Al mismo tiempo, la madre recibe oxitocina, una hormona llamada «de la ternura», cuya función es inducir las contracciones, estimular la subida de la leche, controlar la hemorragia posparto y aumentar la sociabilidad de la parturienta. Si bien muchas veces se prepara una versión farmacológica para ser administrada por inyección intramuscular o intravenosa, sus efectos no son iguales.

 

Con relación al uso de oxitocina intramural durante la realización de cesárea, no se han observado diferencias en el sangrado intra y posoperatorio al compararlo con placebo; por lo que no aporta beneficios, incrementa los costos y expone al paciente a efectos secundarios potenciales. La oxitocina en bolus endovenoso puede causar hipotensión con náuseas y vómitos; además, tiene un efecto antidiurético que se puede asociar con retención hídrica y edema pulmonar; estos efectos son observados en casos de infusiones prolongadas (Benítez Guerra 2005).

 

A su vez, el parto vaginal, mantiene más estable la presión arterial de la mujer, y contribuye a una mejor oxigenación del bebé. La práctica de una cesárea por conveniencia y no por razones médicas que la justifiquen ha hecho que muchos niños nacieran antes de estar maduros para afrontar el desafío de respirar per se. La cesárea usualmente tiene dos consecuencias en los recién nacidos: la interrupción del biorritmo del bebé, y el déficit de factores claves para prevenir enfermedades inmunológicas.Estos dos factores van de la mano. Porque el niño que no pasa por el canal de parto deja de recibir la carga microbiota materna, y tiende a captarla del ambiente en el que nace y de quienes lo rodean y sujetan. Su sistema inmunológico desconoce esa carga. Una investigación concluyó que el 5,5% de bebés nacidos por cesárea electiva no lograron sobrevivir por sí mismos al aire de la habitación, mientras que esto solo ocurrió con el 1,6% de quienes habían nacido por parto normal (Annibale 1995).

 

Por ello se observa un mayor perfil alérgico y más trastornos respiratorios postnatales en los niños nacidos por vía quirúrgica, quienes suelen además padecer de broncoespasmo, exceso de mucosidad y alergias de la flora intestinal. Esto en muchos casos se ha prolongado durante los primeros años del infante, lo cual incide en la organización de la familia, pues implica mayor atención por parte de los adultos a cargo del cuidado.

 

Por último, señalamos la pérdida de autoconocimiento y la capacidad de dar a luz por parte de la mujer. Lo que por siglos fue su sabiduría propia, ha ido disminuyendo por el uso y abuso de técnicas e instrumental. Hasta el siglo pasado, las mujeres se ayudaban entre sí llegado el momento de parir. Las que tenían más experiencia -debían ser madres antes que parteras- eran verdaderos referentes, superando muchas veces los conocimientos de los estudiosos de la medicina, y asegurando contención emocional de la parturienta.

 

No dudamos que lo mejor para la mujer, la persona por nacer y la sociedad es que el nacimiento se produzca en una institución sanitaria, con asepsia y todos los recaudos médicos necesarios para mitigar cualquier eventual emergencia. Pero que las mujeres no sepan llevar adelante un parto ni conozcan cuestiones de antigua tradición femenina tampoco es lo ideal. Los cursos de preparto no siempre son iluminadores al respecto. Muchas mujeres son internadas exageradamente antes de que se desencadene el parto.No solo porque las internaciones son un negocio formidable para la medicina privada, sino también porque la cultura actual, que por un lado fomenta la automedicación, ha patologizado los procesos naturales vinculados a la fecundidad y los partos.

 

DERECHO HUMANO AL PARTO RESPETADO

 

Dar a luz es un don irremplazable de la mujer. Por eso la Ley argentina Nº 25.929 de «Parto humanizado» y centros médicos de primer nivel proponen una humanización del parto y del nacimiento, basándose en el respeto a los derechos humanos. Se debe erradicar la idea de que la fertilidad, el embarazo y el parto son una enfermedad. Acabar con el trato irrespetuoso a la parturienta, propio de un paternalismo médico en extinción, educándola desde la gestación para que ella y su hijo/a sean los protagonistas de algo tan importante como el nacimiento de un ser humano.

 

La norma citada consagra el derecho al parto natural, respetuoso de los tiempos biológicos y psicológicos, que evite prácticas invasivas y el suministro de químicos y medicación no justificada. El término «parto respetado» o «parto humanizado» hace referencia a una modalidad de atención del parto caracterizada por el respeto a los derechos de los padres y los niños y niñas en el momento del nacimiento. El sistema sanitario debe respetar las necesidades y deseos de la mujer que va a dar a luz, y no imponer metodologías estandarizadas a priori. Cuando se habla de parto humanizado, se habla de generar un espacio familiar donde la mamá y su bebé sean los protagonistas y donde el nacimiento se desarrolle de la manera más natural posible.

 

Repetimos que el parto humanizado o respetado no va en contra de la tecnología sino de su uso incorrecto o abuso. También se usan otras denominaciones, como parto activo, parto consciente, parto sin intervención.Es un parto planificado en el cual las mujeres y sus acompañantes participan del proceso y expresan sus necesidades y preferencias con anterioridad, con el objetivo de que el nacimiento sea tan fisiológico como se pueda. Para eso, se evitan las intervenciones farmacológicas de rutina y se resguarda la seguridad tanto de la mamá como del bebé. Conforme con lo que publica en su sitio web (3), el índice de parto vaginal dentro del Programa del Hospital Universitario Austral (Pilar, Buenos Aires) es del 93%. Es decir que en términos de PSSI (Parto Seguro Sin Intervención), 8 a 9 de cada 10 mujeres que planifican un nacimiento sano y natural dentro de la institución, lo logran.

 

Parto humanizado implica respetar a la mujer y al niño o niña como las personas que son, antes, durante y después del parto. Evitar que el nacimiento sea traumático, irrespetuoso, o que la madre y el niño sean separados cuando no se requieren cuidados médicos específicos. Cada niño tiene derecho a nacer de acuerdo al nivel de complejidad que le corresponde según su riesgo (OPS 2015), y cada mujer tiene derecho a dar a luz en las mejores condiciones posibles. Esto no debe entenderse únicamente como sinónimo de presencia de las técnicas de vanguardia. Esto es bueno en sí mismo, pero debe irse más allá. No se trata de brindar un buen servicio a una usuaria del sistema de salud. Implica, sobre todo, la calidad humana que debe rodear la atención médica, la consciencia de que un embarazo no es una patología y un nacimiento no es, en la mayoría de los casos, una emergencia.Esta idea debe trabajarse tanto en la formación de los agentes de la salud como en la educación de la ciudadanía.

 

En estos tiempos en los que se está invitando constantemente a erradicar las situaciones de violencia contra las mujeres, falta aún dar batalla en el frente de la llamada «violencia obstétrica»: aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, y que se expresa en un trato deshumanizado, un abuso de medicalización y la patologización de los procesos naturales (Messina 2014).

 

El derecho humano básico a la vida implica el respeto de la misma desde su concepción y su gestación, y el alumbramiento no puede ser una excepción a ese cuidado que se le debe a la mujer y a la persona por nacer. La estandarización y la consecuente deshumanización de la medicina, ha llevado a una desvaloración de la vida, de la mujer, de los niños y niñas, y de las familias, quienes ya nos son los protagonistas del proceso de gestación y de nacimiento. La subjetividad, la intimidad, las preferencias culturales de cada familia existen y debe ser oídas, y en la medida de las posibilidades, tenidas en cuenta por los profesionales. Es importante fomentar la escucha de la mujer gestante, conocer su historia, la de su familia, sus miedos, sus antecedentes, dialogar con ella y su pareja, y educarla sobre las capacidades físicas de su cuerpo, para que ella misma lo respete y pueda hacerlo respetar. Respetar los procesos naturales es respetar el cuerpo y es respetar a la mujer.

 

APORTES Y COMENTARIOS FINALES

 

La Bioética Personalista ontológicamente fundada se basa en cuatro principios jerarquizados que se relacionan íntimamente con lo expuesto a lo largo de esta presentación. Estos principios son: 1) Principio de Defensa de la Vida Física, 2) Principio de totalidad o terapéutico, 3) Principio de Libertad/Responsabilidad, 4) Principio de Sociabilidad y Subsidiariedad.Nos apoyaremos en ellos para elaborar las reflexiones y propuestas finales.

 

El Principio de Defensa de la Vida Física es el fundamento por el cual la persona se realiza y entra en el tiempo y el espacio, se expresa y se manifiesta, construye y expresa sus valores, su libertad, sociabilidad y el propio proyecto futuro (Revello 2010). El carácter prioritario de este principio se apoya también en los instrumentos internacionales de derechos humanos, como la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Asamblea de las Naciones Unidas del 10 de diciembre de 1948. Este documento cita en su artículo tercero: «Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona». Esta directriz es seguida por la Convención Americana de Derechos Humanos de 1969 (Pacto de San José de Costa Rica ).

 

Como ya dijimos, el derecho humano básico a la vida implica el respeto de la misma desde su concepción y su gestación, y muy especialmente en el momento del alumbramiento. La cesárea es una cirugía, y como tal, debe practicarse solamente cuando sea necesaria por razones médicas. No es una opción ligada a la autonomía de los sujetos involucrados, es una práctica que debe usarse teniendo en cuenta el Principio de Proporcionalidad terapéutica. Es decir, que debe tenerse presente la adecuación o inadecuación técnico-médica de su uso al caso concreto, evaluando la posibilidad de recurrir a un recurso menos invasivo de igual o mayor eficacia (parto natural), los riesgos previsibles, los eventuales efectos colaterales, y la cuantificación de los recursos sanitarios. No se debe olvidar que la eficacia médica es un elemento necesario pero no siempre suficiente para garantizar una eficacia global para la persona involucrada (Calipari 2007).

 

El mencionado principio puede ayudar a lograr un mejor equilibrio entre la autonomía de la mujer gestante, su libertad y su responsabilidad, y la responsabilidad profesional de los médicos. El Principio de Libertad/Responsabilidad se deriva como consecuencia del Principio de Defensa de la Vida:si la vida humana debe ser respetada y cuidada, si la misma debe ser sostenida, es la persona que ejerce el acto moral quien libremente asume la responsabilidad tanto de la defensa como del cuidado de la vida propia y de todo otro ser humano. En una sociedad donde la libertad i ndividual se entiende como un poder absoluto que justifica todo acto, la comprensión de este principio requiere de su contraparte, la responsabilidad, que marca al individuo su propio límite. Así, la libertad halla un cauce, pues se debe dar cuenta de las decisiones, como también existen opciones que sobrepasan al sujeto mismo (Revello 2010). La libertad del paciente y del profesional deben confluir hacia el proyecto común: la vida y la salud de la persona. Ni el médico puede imponer su voluntad a la persona, ni el paciente puede forzar al profesional a hacer algo que está en contra de su buen juicio (Sgreccia 2009).

 

El Principio de Sociabilidad y Subsidiariedad pone de manifiesto que el individuo forma parte de una sociedad, que exige de él el esfuerzo por procurar el bien común. El vínculo entre el ciudadano y la sociedad genera responsabilidades recíprocas entre ellos (Revello 2010). Fomentar la cesárea electiva es un culto a la individualidad, la desigualdad e inequidad. La salud es un bien colectivo y no una preferencia o elección personal. Los recursos médicos y técnicos deben usarse racionalmente. En Argentina muere un niño cada cien nacimientos, y mueren cuatro mujeres cada diez mil que engendran un hijo. El 60% de esas muertes infantiles y casi la totalidad de esas muertes maternas son evitables. No se puede sacralizar las elecciones personales de quienes pueden elegir y poner la tecnología al servicio de sus preferencias en vez de dar una distribución equitativa de los recursos y mejorar la capacidad de respuesta del sistema sanitario.Los estados tienen que poner empeño en corregir esta tendencia, ya que la vida de cada uno de nosotros no es independiente de la vida de los otros.

 

Cada niño tiene derecho a nacer de acuerdo al nivel de complejidad que le corresponde según su riesgo (OPS 2015). Y cada mujer tiene derecho al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer (Ley Nacional argentina Nº 25.929). Está comprobado que la presencia de un acompañante (derecho que otorga la citada ley) acorta el tiempo de trabajo de parto y disminuye la medicalización, asociándose con un mayor números de partos naturales y una mayor satisfacción por parte de la mujer (Messina 2014). La concientización de los agentes de la salud y de la población en general es una exigencia imperiosa para reducir la falta de respeto por la fisiología del parto y el abuso de medicación innecesaria. Debe erradicarse la patologización de los procesos naturales, propia de la llamada «violencia obstétrica».

 

Hay que escuchar a las mujeres embarazadas. ¿Por qué piden una cesárea? ¿Cuál es su conocimiento sobre los partos y cesáreas? ¿Cuál es su fuente de información? ¿Cuál es la historia obstétrica en su familia o en sus partos previos? ¿Qué conoce sobre las capacidades físicas de su cuerpo? Los médicos tienen el deber de informar con la verdad por sobre las creencias sociales y las conveniencias personales que existen. Se debe tratar de trazar un plan en conjunto. Lo miedos se combaten con educación.Escuchar a las mujeres embarazadas, dialogar con ellas, difundir y enseñar acerca de las capacidades del cuerpo femenino, el derecho humano al parto respetado y la Ley Nº 25.929 es un primer gran paso en orden a que la mujer vuelva a ser la coprotagonista, junto con el bebé, del hecho vital del nacimiento, sin dejar de lado la libertad y la responsabilidad. Respetar el proceso natural del parto es respetar el cuerpo y es respetar a la mujer y a la persona por nacer.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

– ANNIBALE, D. J., HULSEY, T. C. & WAGNER, C. L., 1995: Comparative neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies, Arch Pediatr Adolesc Med., Vol.149, pp.862-867.

 

– BÄR, N. y ALTHABE F., 2015: Conversaciones, La Nación, [Versión audiovisual consultada el 19/02/2016]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=mPyaA4jKDMY

 

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– SGRECCIA, E.: 2009. Manual de bioética, BAC, Madrid, pp. 222-223.

 

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(1) Recordamos que en la República Argentina existe un sistema de salud público al que tienen derecho todos los habitantes del país, con independencia de que tengan, adicionalmente, algún tipo de seguro social o privado. Esto implica que toda persona residente en el país tiene derecho a recibir una cobertura básica, aunque la misma puede ser muy diferente según el lugar, pues hay una significativa brecha de desarrollo y capacidad operativa entre la ciudad capital y las provincias. A su vez, los trabajadores estatales y los trabajadores privados que se desempeñan en el mercado formal, así como sus grupos familiares, tienen cobertura adicional provista por obras sociales. También conviven en este sistema seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga, y un instituto de servicios sociales para jubilados y pensionados (PAMI). Esta segmentación y descentralización, sumada a la ausencia de articulación, impide contar con datos exactos del sistema sanitario (PNUD 2011).

 

(2) Centro Latinoamericano de Perinatología de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

 

(3) Cfr. http://www.hospitalaustral.edu.ar/especialidades/ parto-seguro-sin-intervencion/#pacientes [disponible el 02/01/2017].

 

(*) Abogada. Maestranda en Ética biomédica. Instituto de Bioética de Ciencias Médicas de la Universidad Católica Argentina (UCA). matoscanig@gmail.com

 

  1. de la R.: Trabajo publicado en la Revista Redbioética, de la UNESCO, año 7, vol. 2, N.° 14, julio-diciembre de 2016