Obligación de la empresa de medicina prepaga demanda de brindar la cobertura del 100 % del estudio genético indicado para el padecimiento del menor

Partes: F. M. c/ O.S.D.E. Binario S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 8-ago-2017

Cita: MJ-JU-M-107780-AR | MJJ107780 | MJJ107780

Obligación de la empresa de medicina prepaga demandada de brindar la cobertura del 100 % del estudio genético indicado para el padecimiento del menor.

Sumario:

1.-Corresponde declarar desierto el recurso de apelación deducido por la empresa de medicina prepaga condenada a asumir la cobertura del 100 % del estudio de hibridación completa del genoma por técnica de Microarrays prescripto al menor que padece certificado de discapacidad, toda vez que la prescripción y su conveniencia -en el caso, se pretende determinar la etiología del cuadro a fin de brindar orientación médica adecuada y consejo genético- se encuentran avaladas por las conclusiones del Cuerpo Médico Forense y los agravios de la demanda intentan rebatir dicha prescripción con una explicación técnica sin sustento científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado.

Fallo:

Buenos Aires, 8 de agosto de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 179/184 vta., contra la sentencia definitiva de fs. 171/174 cuyo traslado fue contestado a fs. 191/197 vta., y los recursos de apelación de honorarios interpuestos a fs. 179 y a fs. 186 y oída la Sra. Defensora Oficial a fs. 207, y CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y condenó a Organización de Servicios Directos Empresariales (OSDE) a asumir la cobertura del 100% del “estudio de hibridación completa del genoma por técnica de Microarrays” prescripto a la menor M.F. por su médico tratante. Aplicó las costas a la vencida.

Contra dicha decisión se alzó la demandada quien -básicamente- sostiene que, no obstante reconocer la discapacidad que padece la niña, no está obligada a brindarle la cobertura del estudio específico requerido, en virtud de no estar contemplado en el PMO ni en la ley 24.901. Asimismo, agrega que considera innecesario tal estudio puesto que la paciente ya posee un diagnóstico.

II. En primer lugar, ha quedado fuera de controversia la afiliación de la menor M.F. a la demandada, que posee certificado de discapacidad en virtud de padecer “Retraso madurativo” y que le fue prescripto un “estudio genético Microarray (cfr. documental de fs. 1/13).

Sentado ello, se advierte que la niña M.F. reviste la condición de discapacitada (cfr. fs. 13) y por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901. El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma “integral”, las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss.de dicho plexo normativo.

En especial cabe destacar lo estipulado en el artículo 39 incs. b) y c) que contemplan “la cobertura de estudios de diagnóstico y de control” y “diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de carácter genético-hereditario”.

En síntesis, la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1), no puede ser interpretada en forma aislada ni tampoco prescindiendo de los fines que la inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico.

Expuesto el marco normativo en el que se encuadra el caso, resulta conveniente señalar los específicos términos de la prescripción de la médica tratante del menor (Dra. Gabriela Obregón, médica genetista del Hospital Italiano) quien señala que con el estudio requerido se pretende determinar la etiología del cuadro a fin de brindar orientación médica adecuada y consejo genético-familiar (cfr. certificado médico de fs. 1/2).

Asimismo, tal prescripción y su conveniencia se encuentra avalada por las conclusiones del Cuerpo Médico Forense obrantes a fs. 28/33.

En este orden de ideas, se puede concluir que OSDE, en sus agravios, sólo intenta rebatir dicha prescripción con una explicación técnica sin sustento científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado, ignorando los fundamentos señalados por la médica tratante, por lo que su recurso deviene desierto.Tampoco ha acreditado que el costo de dicho estudio afecte su estado patrimonial o financiero.

Por todo lo expuesto, se concluye que resulta lesivo al derecho de salud la negativa injustificada de la Obra Social y su omisión arbitraria -sin rebatir con sustento médico lo dispuesto por un especialista en la salud- se aparta del principio de legalidad (arg CN, art. 19 y 31) y genera una lesión constitucional al amparista, poniendo en riesgo la salud de la menor discapacitada (ley 24.901).

Por ello, SE RESUELVE: declarar desierto el recurso de apelación de la demandada, con costas de ambas instancias (art. 68 del CPCCN vigente).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada por la letrada de la parte actora, y la naturaleza de la pretensión, Dra. María Martina Rodríguez, se elevan sus honorarios a la suma de pesos.($.) (apelados por altos y bajos).

Por las tareas efectuadas en Alzada, regúlense los honorarios de la Dra. María Martina Rodríguez en la suma de pesos.($.) (cfr. ley arancelaria vigente).

El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Oficial en su Público Despacho- oportunamente publíquese y devuélvase.

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo