La empresa de medicina prepaga está obligada cautelarmente a brindar el medicamento que indican los médicos tratantes de la amparista afiliada para la inmunodeficiencia común variable que padece

Partes: O.P.D. c/ Medicus S. A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 30-may-2017

Cita: MJ-JU-M-105401-AR | MJJ105401 | MJJ105401

La empresa de medicina prepaga está obligada cautelarmente a brindar el medicamento que indican los médicos tratantes de la amparista afiliada para la inmunodeficiencia común variable que padece.

Sumario:

 

1.-Corresponde confirmar la resolución por la que cautelarmente se ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada a brindar a la amparista la cobertura del 100% del medicamento -en el caso GAMMAGLOBULINAPRIVIGEN – en las dosis indicadas, prescripto por su médico tratante y hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión atento la actora es afiliada de la demandada y padece inmunodeficiencia común variable.

2.-Si bien la empresa de medicina prepaga recurrente arguye que el medicamento requerido no se encuentra incluido en el listado del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas, estando obligada a brindar el medicamento requerido por el médico tratante para la amparista, afiliada a la demandada.

Fallo:

Buenos Aires, 30 de mayo de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 33/37 (concedido con efecto devolutivo a fs.

38), contra la resolución de fs. 23/24, cuyo traslado fue contestado a fs. 40/41 vta., y CONSIDERANDO:

I. El señor juez hizo lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando a MEDICUS SA que otorgue a la Sra. P.D.O. la cobertura del 100% del medicamento “GAMMAGLOBULINAPRIVIGEN”, 35 mg. en las dosis indicadas, prescripto por su médico tratante y hasta tanto se resuelva el fondo de la cuestión.

Contra esa decisión, apeló la demandada argumentado que no está obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100% porque no está incluido en el PMO y que por ello, le ofrece cubrir el porcentaje que le corresponde conforme a su plan de afiliación; asimismo se queja por la insuficiencia de la contracautela fijada por el juez.

II. En el sublite ha quedado acreditado que: 1) la actora, de 73 años de edad, es afiliada a la demandada (cfr. fs. 2); 2) padece “Inmunodeficiencia común variable”, por lo cual su médico tratante le prescribió “Gammaglobulina” (cfr. certificados médicos de fs. 5/6, 10 y 20) cuyo alto costo no puede asumir y 3) la negativa de la demandada a brindar su cobertura (cfr. fs. 8/9).

Sentado la expuesto, cabe recordar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En el presente caso resulta aplicable la ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) que establece en su art.7° que los agentes de salud (enumerados en la ley) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio…”.

Ahora bien, si bien la recurrente arguye que el medicamento requerido no se encuentra incluido en el listado del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339)-, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr.

Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569).

Así pues, el régimen jurídico aplicable al caso, sumado a la enfermedad y al tratamiento prescripto a la afiliada es lo que permite tener porconfigurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio), a tener acceso a la cobertura del 100% del medicamento prescripto para tratar su enfermedad (cfr. fs. 10 y fs. 20).

Lo expuesto hasta aquí basta para confirmar la cautelar decretada por el juez, sin que ello obste a recordar (con relación al peligro en la demora) que en las decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (ver Fassi- Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, nº 19).

Finalmente y en lo que respecta al agravio vinculado a la contracautela dispuesta, corresponde señalar que atento a la naturaleza y alcance de la medida ordenada, el Tribunal considera que las razones esgrimidas por la accionada no resultan suficientes para revocar la resolución apelada en ese aspecto, pues las mismas no logran convencer acerca de la necesidad de decretar una contracautela distinta a la juratoria.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas a la demandada vencida (art. 70 del CPCCN).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquesey devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina