Ante el incumplimiento de la obra social procede la demanda de daños y perjuicios deducida en su contra, ya que tres de sus prestadores erraron en el diagnóstico de la grave enfermedad de la actora, quien debió acudir a un prestador ajeno

Partes: M. M. B.y otro c/ Obra Social de los Supervisores de la Industria Metalmecánica de la Rep. Arg. s/ incumplimiento de prestación de obra social/ medicina prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 13-dic-2016

Cita: MJ-JU-M-104201-AR | MJJ104201 | MJJ104201

Sumario:

1.-Cabe confirmar la sentencia en cuanto hizo lugar a la demanda de incumplimiento y daños y perjuicios deducida contra la obra social, pues la actora no encontró una respuesta satisfactoria en la atención recibida dentro del marco del plan prestacional y se vio en la obligación de acudir a un prestador ajeno, donde fue inmediatamente detectada su patología y quedó internada para ser operada, dada la gravedad del cuadro y la urgencia que requería su tratamiento.

2.-No cabe considerar que la atención recibida por la actora cumpliera con los dos requisitos mencionados en último término en el art. 27 de la Ley 23.661, es decir, que aquélla fuera suficiente y oportuna , pues la falta de detección de la gravedad de la situación respondió a la inoperancia por parte de los prestadores en cuanto a los estudios que correspondía realizar, lo que llevó a la actora a acudir a un centro de alta complejidad en otra ciudad en forma urgente para salvar su vida.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 13 días del mes de diciembre del año dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “M. M. B. y otro c/ Obra Social de los Supervisores de la Industria Metalmecánica de la Rep. Arg. s/ incumplimiento de prestación de obra social / medicina prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Guillermo Alberto Antelo dijo:

I. M. B. M. y su cónyuge, Adrián Fernando Palacios, demandaron a la Obra Social de los Supervisores de la Industria Metalmecánica de la República Argentina (“OSSIMRA”) con el objeto de ser resarcidos por la deficiente atención médica recibida de parte de los prestadores de la demandada y la falta de cobertura del tratamiento médico prescripto a la señora M. en el Hospital Alemán (117/136).

Relataron que en noviembre de 2006, consultaron en distintas clínicas de la cartilla de la demandada por un dolor de espalda de la señora M. que le dificultaba la respiración. Después de variados diagnósticos y ante la persistencia de la sintomatología, acudieron a un profesional no vinculado a OSSIMRA, quien indicó la realización de una tomografía en un centro de alta complejidad. Ante ello, intentaron comunicarse con un auditor de la demandada sin éxito por lo que, al día siguiente, concurrieron al Hospital Alemán de la Ciudad de Buenos Aires, ajeno a la demandada, donde diagnosticaron a la paciente un linfoma “no Hodgkin”, de tipo B. La actora recibió el tratamiento correspondiente a esa patología en el Hospital Alemán, sin embargo, la obra social rechazó el pedido de cobertura del mismo. Iniciaron entonces un reclamo administrativo por ante la Superintendencia de Servicios de Salud dictándose la resolución de fecha 25 de octubre de 2007 que ordenó el reintegro.Señalaron que, después del período de crisis, OSSIMRA decidió otorgarle la cobertura del tratamiento en el Instituto FLENI, donde M. fue sometida a un trasplante de médula ósea.

Estimaron los perjuicios causados por el incumplimiento de la demandada en $82.830, de los cuales $62.830 correspondían al daño material -cobro de facturas- y, los $20.000 restantes, al daño moral.

II. Mediante la sentencia de fs. 652/656vta., el Juez de primera instancia admitió parcialmente la demanda, con costas, y condenó a OSSIMRA al pago de $67.830 e intereses.

La accionada apeló la decisión (ver fs. 660 y concesión de fs. 661) y expresó agravios a fs. 670/681, los que no fueron contestados.

III. La apelante se queja de la conclusión del a quo sobre la existencia de un incumplimiento de su parte. Sostiene que nunca tuvo conocimiento del diagnóstico dado a la señora M. dado que ésta decidió voluntaria y unilateralmente apartarse de los prestadores propios y atenderse en un lugar que no tenía convenio con OSSIMRA. Con relación a la deficiente atención recibida en los centros médicos de Zárate, afirma que la actora en ningún momento manifestó padecer dificultades respiratorias, por lo que la atención allí recibida fue la correcta de acuerdo a los síntomas expuestos por ella a los profesionales. A todo evento, cuestiona la procedencia y cuantía de la indemnización, la imposición de la totalidad de las costas a su cargo y los honorarios regulados a favor de los letrados de la parte actora por considerarlos altos.

IV. Está fuera de discusión que Adrián Fernando Palacios es afiliado titular de OSSIMRA, que M. B. M.también lo es como beneficiaria adicional con el nº 8908 3178100614 y que entre el día 21 y 25 de noviembre de 2006 la señora M., de 36 años de edad, concurrió a tres centros médicos pertenecientes a la cartilla de prestadores de la demandada ubicados en la ciudad de Zárate donde se domiciliaba, por presentar dolor en la zona cervical y dorsal superior de la espalda que le dificultaba la respiración. El primero de ellos fue la Clínica del Carmen, donde la derivaron al Instituto de Traumatología y Ortopedia de Zárate por considerar que se trataba de un problema de esa especialidad. Ese mismo día, en el instituto mencionado le diagnosticaron una fibrosis de trapecio izquierdo e indicaron medicación y un tratamiento kinesiológico, que la actora comenzó inmediatamente. El 25 de noviembre consultó en la Clínica Delta de la localidad de Campana, cuyos profesionales detectaron una laringitis y le aplicaron una inyección de corticoides. Ante la falta de alivio del cuadro, los actores consultaron con un médico particular que, después de realizarle una radiografía de tórax a M., la derivó de urgencia a un centro de alta complejidad. Fue así que, el 28 de noviembre de 2006 y después de dos diagnósticos distintos, los actores decidieron concurrir al Hospital Alemán de la Ciudad de Buenos Aires, no perteneciente a la cartilla de OSSIMRA, en el que quedó internada por padecer una enfermedad linfoproliferativa: linfoma “no Hodgkin” difuso a cédulas grandes tipo B, de localización mediastinal. Allí le realizaron una punción, biopsia y, después, una cirugía a cielo abierto del tumor ubicado en el mediastino. Sobrevino el tratamiento de quimioterapia, el que finalizó en el mes de marzo de 2007. Cabe aclarar que, aunque en las facturas del Hospital Alemán figura la señora M. en calidad de paciente, ellas fueron abonadas por su cónyuge, Adrián Fernando Palacios, tal como surge de las cartas documento enviadas a OSSIMRA y de la resolución de la Superintendencia de Salud (ver fs.119, 121vta. y 122vta. y 123; informativa de fs. 383/515 y 398/566). El 29 de marzo de 2007 el Jefe de Auditoría Médica de OSSIMRA autorizó la continuación del tratamiento -quimioterapia altas dosis y autotrasplante de médula ósea- en el Instituto FLENI, el que se llevó a cabo con la cobertura al 100% de la obra social. Para el año 2012 la enfermedad había remitido totalmente (ver demanda, fs. 117, pto. III; certificado médico reservado en sobre a fs. 142, que tengo a la vista por elevación de fs. 668vta.; documental acompañada al responde, fs. 261/262; copia certificada de la historia clínica acompañada a fs. 515, en especial, fs. 450; informativa de fs. 541; testimonial de fs. 359 y pericial médica de fs. 583/585).

V. Responsabilidad

Ante todo, recuerdo que la Sala ha mantenido la aplicación del Código Civil para aquellos hechos que -como ocurre aquí- sucedieron antes de la entrada en vigor del Código Civil y Comercial de la Nación (esta Sala, causas nº 11.095/03 del 21/10/2015 y nº 12.504/07 del 27/10/15).

El marco jurídico específico en el cual se desarrolla la relación entre los actores y OSSIMRA está compuesto por las leyes 23.660 y 23.661 (B.O. del 20/1/89) que regulan el funcionamiento de las obras sociales y crean el Sistema Nacional del Seguro de Salud; el decreto 492/95 del Poder Ejecutivo que establece que los beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud tendrán derecho a recibir las prestaciones médico-asistenciales que se establezcan en el Programa Médico Obligatorio (art. 1º) y, finalmente, las Resoluciones 201/2002 y 1991/2005 del Ministerio de Salud y Ambiente que aprueban el “conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes del Seguro de Salud” denominado Programa Médico Obligatorio ó PMO (art. 1º). Se debe incluir, también, al Plan Prestacional de OSSIMRA, cuya copia luce agregada a fs.269/295, que prevé la “atención integral del paciente oncológico” incluyendo en la cobertura biopsias, prácticas médicas en internación y ambulatorias, terapias radiantes, estudios necesarios para la detección de la patología, cobertura del 100% de la medicación, trasplantes y traslados (ver fs. 288/289).

Hay que destacar el artículo 27 de la ley 23.661 según el cual “Las prestaciones de salud serán otorgadas por los agentes del seguro según las modalidades operativas de contratación y pago que normatice la ANSSAL de conformidad a lo establecido en los artículos 13, inciso f) y 35 de esta ley, las que deberán asegurar a sus beneficiarios servicios accesibles, suficientes y oportunos.” (el subrayado me pertenece).

Ahora bien, en lo concerniente a la forma en la que se desarrollaron los hechos de autos, la actora concurrió a tres centros distintos de la cartilla de prestadores de la demandada, todos cercanos a su domicilio en Zárate, y ninguno de ellos acertó el diagnóstico. Aunque suele suceder en la ciencia médica que los síntomas de una enfermedad se confundan con los de otra, creo que en el sub lite la falta de detección de la gravedad de la situación respondió a la inoperancia por parte de los prestadores en cuanto a los estudios que correspondía realizar, lo que llevó a la actora a acudir a un centro de alta complejidad en la Ciudad de Buenos Aires en forma urgente para salvar su vida. Es decir, la señora M. no encontró una respuesta satisfactoria en la atención recibida dentro del marco del plan prestacional y se vio en la obligación de acudir a un prestador ajeno, donde fue inmediatamente detectada su patología y quedó internada para ser operada.

Por lo demás, la gravedad del cuadro y la urgencia que requería su tratamiento surgen claramente del informe presentado por el perito médico legista, Claudio E. Nicolás.El experto aseguró que “El diagnóstico de certeza de la actora fue una enfermedad linfoproliferativa, Linfoma No Hodgkin de ubicación mediastinal, sintomático, afección esta que requería de un tratamiento en forma urgente. . El cuadro que presentaba la actora es de extrema gravedad y sin tratamiento específico instaurado en forma urgente puede llevar a la muerte.” (fs. 584).

En virtud de ello, no considero que la atención recibida por M. cumpliese con los dos requisitos mencionados en último término en el artículo 27 de la ley 23.661, es decir, que aquélla fuera “suficiente” y “oportuna”, lo que constituye el incumplimiento jurídicamente imputable a la obra social demandada.

Lo expuesto lleva a confirmar la sentencia en este aspecto.

VI. Indemnización

Cabe recordar que al dem andar, los actores reclamaron $82.830 en total, de los cuales el magistrado admitió $62.830 del siguiente modo: reintegro de las facturas -$47.830-, gastos de farmacia -$5.000- y daño moral de la señora M. -$10.000- (fs. 131vta. y 655/656). El apelante impugna, únicamente, la procedencia de cada rubro y el monto de la condena (fs. 678/679).

La deficiente atención recibida por parte de los prestadores de OSSIMRA basta para confirmar el daño moral sufrido por la señora M. en la coyuntura descripta en el considerando anterior.

En lo tocante al daño material, la demandada fundó su defensa en la falta de notificación oportuna del diagnóstico y del requerimiento de la prestación (ver recurso, fs. 671/672). Es decir, partió de la premisa de que la operación y todos los servicios accesorios a ella no eran ajenos al plan de cobertura aplicable a los actores. En efecto, en él se prevé la cobertura integral de las patologías oncológicas.Es cierto que no está acreditado que la actora haya intentado comunicarse con un auditor de la demandada antes de partir para el Hospital Alemán, pero también lo es que el escaso tiempo con que contaba para tomar una decisión sobre su salud -recuerdo que todos los acontecimientos de autos se desarrollaron a lo largo de tan sólo una semana, 21 al 28 de noviembre de 2006- justifica el apartamiento temporal de los cauces administrativos normales. Por lo demás, la demandada reconoció haber recibido nota de los actores de fecha 28 de diciembre de 2008, esto es, una vez superada la situación de crisis y encontrándose la actora en pleno tratamiento oncológico, que fue, al igual que las cartas documentos recibidas posteriormente, rechazada por ella (ver fs. 624vta., segundo párrafo; nota original de fs. 103/105, reservada en sobre a fs. 142 y elevada a esta Sala a fs. 668vta. y cartas documento de fs. 548/552).

Este daño está compuesto por las facturas del Hospital Alemán que fueron afrontadas por los actores y los gastos de farmacia (ver informativa de fs. 383/515 y 398/566). Según las disposiciones del Código de Comercio, las facturas emitidas por el acreedor y aceptadas por el deudor son prueba del contrato (art. 208 del Cód. Comercio).

En consecuencia, se confirma el pronunciamiento en lo que hace a la procedencia y cuantía de la indemnización, sin dejar de señalar que el agravio del recurrente se encuentra desierto desde que, en los escasos párrafos dedicados a este tema, no se advierte la crítica concreta y razonada del pronunciamiento que exige la ley de rito (art. 267 del Código Procesal, DJA).

VII. Costas

Esta queja debe correr con la misma suerte que las anteriores y ser rechazada. Sucede que no encuentro motivos para apartarme de lo decidido en primera instancia y eximir parcialmente a la demandada de las costas del proceso.La diferencia en menos por la que ha prosperado finalmente la demanda no tiene una entidad tal que amerite acudir a las prescripciones del art. 73 del Código Procesal -texto según Digesto Jurídico Argentino-. Tampoco corresponde excluir de los gastos a cargo de la condenada a aquellos devengados por la actividad pericial -como ella pretende, ver fs.679vta.- desde que su oposición a dicha prueba fue rechazada por el a quo (fs. 335/336) y, además, la solución propiciada en el presente hizo mérito de las conclusiones del experto.

Por ende, se confirma la imposición de costas a la demandada vencida (art. 70, primer párrafo, del Código Procesal, DJA).

VIII. Honorarios (ver fs.679vta./680).

Tal como se pusiera de manifiesto a fs. 682, segundo párrafo, este agravio no puede ser tenido en cuenta dado que OSSIMRA no apeló la regulación de los honorarios profesionales en el momento procesal oportuno (conf. art. 243 del Código Procesal, DJA).

Por ello, propongo al Acuerdo que se confirme la sentencia apelada en todas sus partes, con costas (art. 70, primer párrafo, del Código Procesal, DJA).

Así voto.

La Dra. Graciela Medina y el Dr. Ricardo Gustavo Recondo, por análogos fundamentos adhieren al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.

Buenos Aires,de diciembre de 2016.

Y VISTO: lo deliberado y las conclusiones establecidas en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada en todas sus partes, con costas (art. 70, primer párrafo, del Código Procesal, DJA).

Dada la forma en la que se resuelve, la imposición de costas a la demanda y que el recurso no fue contestado, peticionado que sea por el interesado, el Tribunal procederá a fijar los emolumentos por la actuación en Alzada.

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo