Si bien la empresa de medicina prepaga sostuvo que los actores falsearon su declaración jurada de ingreso, ocultando una enfermedad de su hija menor, debe reincorporarlos al plan elegido por ellos, en tanto no probó sus afirmaciones

prepagaPartes: P. J. V. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 1-nov-2016

Cita: MJ-JU-M-101911-AR | MJJ101911

Sumario:1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga a reincorporar a los actores al plan elegido por ellos, según el contrato originalmente suscripto antes de la baja dispuesta, así como brindar la totalidad de las prestaciones a las que se encuentra obligada sin el cobro de valor diferencial, toda vez que la demandada no cumplió con la carga de acreditar su afirmación de aquellos -por omitir una enfermedad que padecía su hija menor y que no podían desconocer- hubiesen falseado su declaración jurada, máxime cuando el diagnóstico fue confirmado con posterioridad.

Fallo:

Buenos Aires, 1° de noviembre de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 401/403, cuyo traslado fue contestado por el Sr. Defensor Público Coadyuvante -fs. 405/406- y por la parte actora -fs. 408/415-, contra la sentencia de fs. 389/393; y

CONSIDERANDO:

1. El Sr. Juez Federal -subrogante- hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a la accionada reincorporar a los actores al plan elegido por ellos, según el contrato originalmente suscripto antes de la baja dispuesta y brindar la totalidad de las prestaciones a las que se encuentra obligada, contra el pago de la cuota correspondiente, sin el cobro de valor diferencial (conf. fs. 393).

2. La recurrente se agravia por cuanto considera que la sentencia es arbitraria dado que no contempla toda la prueba producida en autos. Señala que no se tuvo en cuenta la pericia médica en cuanto destacó que la actora había referido que entre los 18 y 20 meses de edad de su hija, comenzó a sospechar que tenía problemas de salud. En ese sentido, insiste en que ese período resulta coincidente con la fecha de ingreso a OSDE y resalta que hubo mala fe en el proceder de la actora. Agrega que el magistrado tampoco consideró la respuesta de la Dra. Blanco en cuanto señaló que desde los 18 meses la menor estuvo con estimulación psicomotriz en un centro integral. Resalta que la madre de la menor sabía con anterioridad a afiliarse a la obra social las patologías de la menor y solicita que se revoque la decisión (conf. fs. 401/403).

3. En tales condiciones, es adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.A los fines de resolver la cuestión aquí planteada, resulta conveniente realizar un sucinto relato de los hechos que la ocasionaron.

La accionante inició el presente juicio de amparo, por sí y en representación de sus hijos menores de edad, contra OSDE (Organización de Servicios Directos Empresarios), a fin de que se la condene a cumplir las obligaciones emergentes del contrato que las vincula y a proveer el tratamiento médico completo para su hija.

Manifestó que anteriormente estaban afiliados al Hospital Británico y que cuando decidió cambiar de cobertura médica a OSDE, su hij a no presentaba signos de enfermedad o inmadurez de crecimiento, acorde a los controles pediátricos de rutina.

Agregó que a raíz de las demoras y dilaciones para otorgar turnos médicos, decidió cambiar de cobertura médica y, asesorada por un promotor de la accionada, se incorporó al plan 310 en el mes de junio de 2013.

Explicó que a partir de un comentario que recibió de parte de la madre de otra menor acerca de un imperceptible defecto en el andar de su hija, a mediados de julio de ese mismo año, realizó una consulta con un neurólogo infantil particular -dado que su plan preveía reintegros-.

Sin embargo, al presentar la solicitud de reintegro, se le respondió que debía esperar 90 días para que operara el sistema de los correspondientes reintegros.

Señaló que el médico neurólogo infantil diagnosticó que la menor adoptaba bajo tono muscular y retraso madurativo, y prescribió la realización de una resonancia magnética y un tratamiento de estimulación temprana, compuesto por kinesiología y fonoaudiología.

Al presentar la solicitud de reintegro de toda la documentación correspondiente, recibió una carta documento de OSDE, el 18 de septiembre de 2013, en la que se le imputaba una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de una supuesta enfermedad preexistente de su hija Melina, por lo que se le anulaba el alta y se daba por rescindida la relación y se la citaba para esclarecer la situación de su hija y suscribir unanueva declaración jurada.

Al suscribir la nueva declaración jurada, hizo la salvedad de que al momento de la afiliación no tenía conocimiento alguno de la patología de su hija. Posteriormente, recibió otra misiva en la que se la intimaba a abonar la totalidad de la cuota mensual del grupo familiar ($ 13.846), con una cuota adicional por su hija por el tratamiento que necesita ($ 11.572).

Añadió que en virtud de la denuncia que efectuó ante la Superintendencia de Servicios de Salud, ésta resolvió intimar a OSDE para que procediera a su reincorporación y a la de su grupo familiar primario, al plan con el que contaban con anterioridad a la baja de la afiliación y, asimismo, para que les brindara todas las prestaciones médico asistenciales previstas en dicho plan, sin el cobro de valor diferencial alguno, ni la exigencia de suscribir una declaración jurada de antecedentes de salud (conf. fs. 48/57).

5. En la oportunidad de presentar el informe circunstanciado -previsto en el art.8 de la ley 16.986-, la accionada señaló que al momento de la afiliación, (el 1°/7/13), la contraria suscribió una declaración jurada, y que 9 días después, presentó un pedido del médico neuropediatra que indicaba, para su hija, tratamientos kinésico y fonoaudiológico por diagnóstico de Retraso Global del Neurodesarrollo.

Asimismo, presentó una evaluación y presupuesto de tratamiento kinésico psicomotor, por diagnóstico de retraso neuro madurativo asociado a hipotonía muscular.

Destacó que en dicha evaluación, los padres de la menor refirieron “todavía no expresa ninguna palabra significativa”.

Por otra parte, agregó que del resumen efectuado por el médico mencionado, surgía que la niña es la tercera hija de padres sanos y tiene dos hermanos varones mayores sanos, por lo que -afirmó-, necesariamente debían conocer las pautas madurativas de un hijo a los 20 meses de edad y no podían ignorar que la falta de adquisición de lenguaje era una anomalía.

También resaltó que “dada la escasa antigüedad en la afiliación, nuestra auditoría médica pudo constatar que se trató de un caso de falseamiento de declaración jurada y que la patología de la menor no puede haber sido ignorada por la familia en los 21 meses de vida”.

Además recalcó que teniendo la posibilidad de rescindir el contrato por falseamiento de la declaración jurada, no lo hizo, y ofreció a la accionante reconvertir el contrato.

Por último, manifestó que atento al valor de la cuota recalculada -que incluía un valor diferencial-, no aceptó la propuesta efectuada y, en virtud de ello, fue descendida a la cobertura del Programa Médico Obligatorio, el 13/11/13. Desde entonces y hasta el dictado de la medida cautelar, estuvo recibiendo servicios de OSOCNA, que es la obra social a la cual deriva aportes (conf. fs. 101/109).

6.Así planteada la cuestión, es apropiado destacar que la accionada es una empresa de medicina prepaga y que el Alto Tribunal ha puntualizado que no cabe prescindir de la función social que tienen tales contratos, en virtud de los bienes en juego, como son los relacionados con la salud y la vida de las personas, protegidos por la Constitución Nacional y los tratados internacionales (conf. Corte Suprema in re “Etcheverry Roberto Eduardo c/ Omint Sociedad Anónima y Servicios”, E.34.XXXV, recurso de hecho, del 13.3.01, dictamen del Procurador General al que el Tribunal adhirió), extremo que, como hizo el magistrado, se debe valorar a los fines de examinar la razonabilidad de la baja resuelta por la accionada.

Asimismo, cabe señalar que la demandada se encontraba regida -a la época del conflicto- por la ley 24.754 (BO 2.1.97), que le impone cubrir -de mínima-, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (conf. leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Además, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida en el régimen de la ley 24.240 (ver art. 2), excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonomía negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (conf. esta Sala, causa 4765/08 del 20.9.12 y su cita de doctrina, Sala 3, causas 4991/12 del 3.8.13, 6527713 del 11.11.14, 580/13 del 4.12.14).

Ello determina que la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio, debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio, información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional, art.37 de la ley 24.240)._

No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica-; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional). Esto conlleva a que la conducta que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella asumidas sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo anudado y a la finalidad que persigue (esta Sala, doctr. causa 4.765/08 cit. y 8.029/09 del 27.12.12; Sala 3, causas 6527/13y 580/13 cit.).

A ello cabe agregar que que la Corte Suprema ha considerado que el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores -en particular, los de carácter patrimonial- tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3 569).

7. En tales términos, es adecuado recordar que, como principio general, ambas partes tienen el deber de aportar al juicio todos los elementos necesarios para definir la viabilidad de las pretensiones en él ejercitadas (conf. Sala 2, causa 2420/93 del 24.3.98), en tanto la actividad probatoria constituye, como toda carga procesal, un imperativo del propio interés (conf. Palacio, Lino E. “Manual de Derecho Procesal Civil”, Abeledo – Perrot, Buenos Aires 1955, pág.397; Sala 3, causa 485/97 del 26.12.00) y de cuya responsabilidad se deriva el principio procesal de la carga dinámica de la prueba (conf. Fenochietto, Carlos E. “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación. Comentado, Anotado y Concordado con los Códigos Provinciales”, t. II, 2° ed. actualizada y ampliada, Ed. Astrea, 2001, p. 495).

La carga de la prueba es una circunstancia de riesgo que consiste en que quien no prueba los hechos que debe probar pierde el pleito si de ellos depende la suerte de la litis. Y a pesar de que dicha carga no implica obligación de probar, significa estar a las consecuencias de que la prueba se produzca o no (art. 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación; conf. Colombo, C. J., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Anotado y Comentado”, tomo III, Buenos Aires, Abeledo-Perrot, 1969, pág. 381 y sgtes; Falcón, E. M., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Anotado, concordado, comentado”, tomo III, Buenos, Aires, Abeledo-Perrot,

1984, pág. 154; Fenochietto, C. E. – Arazi, R., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado y concordado con el Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Buenos Aires”, tomo 2, Buenos Aires, Astrea,

1985, pág. 316 y sgtes; Fassi, S. C. , “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, comentado, anotado y concordado”, Ed. Astrea, 1980, t. II, págs. 162 y ss.; Maurino, A L., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado, anotado y concordado”, tomo 3, Buenos Aires, Astrea 2002, pág.416 y sgtes.; Sala 2, causas 869/91 del 26.10.95, 5667/93 del 10.04.97, 46.837/95 del 19.03.98, 11.793/94 del 15.12.98, 2950/98 del 9.02.99; 20.478/96 del 4.05.99; 6603/98 del 10.06.99; 9179/94 del 9.09.03, 13.253/04 del 8.9.11; Sala 3, causas 381 del 18.7.81, 6379 del 5.6.92, 6392/91 del 28.4.95, 4777/92 del 14.5.963024/00 del 9.11.00, 3025/99 del 28.08.02, 50.880/95 del 24/02/05; CSJN, Fallos: 311:1576; 314:1322 y 1505; 315:2689; 319:135; 320:2101; 323:1232).

La responsabilidad probatoria, en suma, no depende de la condición de parte actora o demandada, sino de la situación en que se coloca el litigante en el juicio para obtener una determinada consecuencia jurídica. Si la parte demandada hace afirmaciones de descargo o presenta una versión distinta de los hechos, soportará la carga de la prueba de ellos (conf. Fenochietto, C. E.; Arazi, R., op. cit. pág. 310).

8. En efecto, la cuestión se circunscribe a determinar si la Sra. J.P. tenía conocimiento -o no- de la enfermedad que padece su hija -diagnosticada con bajo tono muscular y retraso madurativo-, al momento de afiliarse a OSDE (ver solicitud de afiliación a la demandada el 18.6.13 a fs. 84), y suscribir la pertinente declaración j urada.

Ello sentado, es apropiado poner de manifiesto que -según surge de las constancias incorporadas a la causa- de la historia clínica general acompañada por el Hospital Británico respecto de la menor M.M., desde su nacimiento y hasta que estuvo afiliada a esa institución, no se advierte que se le haya detectado una enfermedad neurológica (conf. fs. 151/169).

Asimismo cabe agregar que la Sra. J.P.manifestó que a mediados de julio de 2013 realizó una consulta a un médico especialista en neurología infantil, a raíz de una sospecha proveniente de parte de una señora que había advertido un defecto en el andar de la menor actuante y que le había expresado que lo notaba porque su propia hija padecía una enfermedad (conf. fs. 50).

En relación a ello, es importante destacar que el referido médico luego compareció en carácter de testigo (cuya declaración obra a fs. 180) y confirmó que la consulta fue efectuada en julio de 2013, que la paciente presentaba un retraso global del neurodesarrollo y que le indicó tratamientos de rehabilitación y la realización de algunos estudios. Además, en oportunidad de responder si los padres de menores con la referida patología podían determinar la inmadurez sin antes concurrir a un médico, el profesional contestó que “la amplitud de las manifestaciones de los retrasos del neurodesarrollo es muy amplia, muy vasta y va de casos leves que pueden pasar desapercibidos a casos severos que son muy manifiestos”.

También afirmó que el diagnóstico de la enfermedad que padece la niña tuvo algún tipo de certidumbre el 20.9.13 -es decir, con posterioridad al ingreso como afiliada a OSDE-, fecha en la que emitió el informe que obra a fs. 16 y que expresamente dice “presenta retraso en la adquisición de pautas madurativas”.

A tenor de lo expuesto, cabe concluir que -como adecuadamente se puso de manifiesto en la sentencia apelada- la demandada no cumplió con la carga de acreditar su afirmación de que la parte actora -por omitir una enfermedad que no podía desconocer- hubiesen falseado su declaración jurada, a cuyo efecto cabe reiterar que el diagnóstico fue confirmado con posterioridad.Tal solución se ajusta, además, a la regla interpretativa fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Código Civil -anterior redacción- , y arts.3 y 37 de la ley 24.240), según la cual en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes (doctr. de Fallos 317:1684).

La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el supuesto del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493).

En virtud de todos los fundamentos expuestos, la admisión de la acción debe ser confirmada.

En consecuencia, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada. Atento a las particularidades que presentó la cuestión y a la forma como se decide, se distribuyen las costas -en ambas instancias- en el orden causado (arts. 70 -segunda parte- y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino -DJA-).

En función de lo dispuesto por el art. 280 del Código Procesal (DJA) y a la manera como se resuelve, se dejan sin efecto los honorarios regulados a fs. 393.

Regístrese, notifíquese -al Sr. Defensor Oficial- y devuélvase.