Una epidemia emergente, silenciosa y letal

farmacosFecha: 6-sep-2016

Cita: MJ-MJN-94634-AR

Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

Mientras transcurre la epidemia del dengue y otros socios virales, un enemigo más silencioso, pero no menos importante y letal para la salud pública parece desapercibido o no observado en toda su dimensión. La enfermedad emergente más peligrosa parece ser hoy la resistencia bacteriana. Reconocer su impacto, y el costo que implica e implicará a futuro para los sistemas de salud es una asignatura pendiente. La propia Organización Mundial de la Salud estima que la humanidad podría quedar desprotegida frente al embate de numerosas enfermedades, resultado de la progresiva «neutralidad» con que las bacterias responden frente a los antibióticos.

El mundo se ha saturado de antimicrobianos como resultado de años de presión de la industria farmacéutica sobre los profesionales para su uso tanto en humanos como en animales. En países donde éstos pueden ser adquiridos sin receta médica, el alza y propagación de la farmacorresistencia ha empeorado más las cosas. De forma análoga, en los sistemas de salud que carecen de protocolos, los profesionales tienden a prescribirlos -y la población general a consumirlos- en cantidades excesivas e inadecuadas. Entre 2000 y 2010, el uso de antibióticos aumentó un 36 %. Los países que más lo hicieron fueron los denominados BRICS (Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica) con un 76 % de peso relativo.

Se habla de más de 20.000 genes potencialmente resistentes sobre una cifra de 400 tipos de bacterias diferentes. El término «superbugs» o superbacterias refiere a microbios con mayor generación de morbimortalidad, debida a mutaciones múltiples y altos niveles de resistencia terapéutica. En la actualidad, tres de las superbacterias más notorias son el Clostridium difficile, la Enterobacteriaceae resistente a los carbapenemes (ERC) y el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Estas dos últimas se han convertido en principales responsables de infección intrahospitalaria, y principales patógenos de la comunidad de mayor virulencia. La tasa de ERC en ciudades analizadas de EE. UU. llega a 2.93 infecciones por 100.000 personas, y los expertos advierten sobre la posibilidad del regreso a una era preantibiótica.

Un estudio de Taylor & col solicitado por RAND Europe estima que, de no plantear acciones drásticas, el aumento de infecciones por formas resistentes, pueden provocar -en proyección estadística al año 2050- más de 10 millones de muertes/año, con pérdidas de producción económica estimada de u$s 100 billones. Concretamente, el impacto sobre la morbilidad y mortalidad que provocaría un fenómeno de resistencia absoluta llevaría a una contracción económica promedio del Producto Bruto Interno mundial del orden del 0,06 % al 3,1 %, con un gap que iría de 2,3 % para los países más desarrollados a 10 % en África Subsahariana. Dado que estas pérdidas de PIB resultan ser anuales, el acumulado oscilaría entre los u$s 124 y los u$s 210 billones.

Ahora bien. Más de 80 BigPharma, y ocho asociaciones representantes de la industria farmacéutica, han impulsado a los gobiernos durante el último Foro Económico 2016 de Davos – Suiza – a trabajar en forma conjunta en la lucha contra las superbugs. Esto significa, en pocas palabras, enfrentar en forma perentoria y efectiva las infecciones resistentes a un sinfín de medicamentos circulantes en el mercado farmacéutico mundial. Estiman que, de no ser así, en pocas décadas podrían morir decenas de millones de personas. La posición de la industria farmacéutica no es altruista. ¿Cuál es la causa de su actitud? En primer lugar, al año 2007 más del 70 % de las bacterias ya se mostraba resistente a al menos una de las moléculas presentes en el mercado. Y las infecciones por bacterias multirresistentes habían pasado a ser una de las tres principales causas de mortalidad en Estados Unidos, con incrementos del 58 % en el número de fallecidos. Además, esta declaración se produce poco después de la advertencia de China respecto del hallazgo de un gen denominado ‘mcr-1’, causante de que las bacterias estén mostrando máxima resistencia a todo antibiótico conocido.

El problema es que se empiezan a perder batallas sin encontrar armamentos más efectivos. Las seis principales BigPharma (Pfizer, Johnson&Johnson, Merck, Roche, Glaxo Smith&Klein y Novartis) son algunas de las que aparecen firmando este particular llamado a la acción colectiva. Durante el período 2008-2013, menos del 1 % de los fondos de investigación del Reino Unido y del resto de Europa- en su mayoría países de origen de estas BigPharma junto a Estados Unidos- fueron destinados a proyectos de investigación de antibacterianos, casi excluidos de la pipeline de la industria farmacéutica. Mientras tanto, las consecuencias sobre los pacientes afectados se volvieron relevantes no sólo en términos sanitarios sino económicos. Se ha estudiado en EE. UU. el efecto de la resistencia bacteriana en las unidades de terapia, con un costo anual por infecciones intrahospitalarias que ronda los u$s 4 billones/año. En la Unión Europea, dicha resistencia provoca anualmente 25.000 muertes, con un costo estimado de u$s 1.500 millones entre gasto sanitario y pérdidas de productividad.

A pesar de esto, un estudio del 2004 exponía que, sobre 500 nuevas moléculas en desarrollo, sólo cinco correspondían a antibióticos. La FDA admitió que entre 1998 y 2003 nueve antibióticos o moléculas diferentes a las ya existentes habían sido patentadas, con 6 de ellas en trials clínicos Fase II o III. De esas nueve, sólo cuatro eran auténticas innovaciones, poseedoras de un mecanismo de acción diferente u otra fórmula química. De las empresas líderes ya mencionadas, Pfizer era dueña de tres de las patentes, con sólo dos incluyendo un nuevo mecanismo de acción. En tanto, la tercera era una reformulación terapéutica de la azitromicina. Por su parte, Merck, Bristol Myers y Sanofi Aventis no registraron ninguna patente hasta 2004, año en que la última desarrolló la telitromicina. Tras su aprobación por la FDA para comercialización, con una eficacia no mayor a las existentes en mercado, dos años después debió ser retirada del mercado por problemas de seguridad, al producir lesiones hepáticas severas y muerte.

Durante más de una década, la estrategia comercial de las farmacéuticas se basó en encontrar un nuevo efecto terapéutico para un antibiótico ya patentado, para transformarlo en evergreen. A esto se sumó la dificultad en lograr diferencias significativas sobre efectividad y seguridad comparada de nuevos desarrollos, o encontrar terapias más potentes para bacterias más resistentes. El resultado fue un bajo ritmo de I+D en antimicrobianos y muy pocas patentes otorgadas. También ciertas decisiones de los reguladores generaron en los laboratorios menor incentivo a investigar esta banda terapéutica. Todo se agravó cuando paralelamente -entre 2001 y 2014- cayeron al «abismo de las patentes» ocho moléculas de primera línea, como la ceftriazona, la amoxicilina + clavulanico, el cefepime, la claritromicina, la piperacilina + tazobactan, la levofloxacina, la moxifloxacina y la linezolida, rápidamente reemplazadas por genéricos. De esta forma, la edad dorada de los antibióticos parecía estar llegando al ocaso. El market share de las empresas respecto de tal banda terapéutica resultaba francamente escaso, y la industria en general parecía haber perdido interés en investigar moléculas químicas cuyo beneficio económico no era significativo. Hasta que apareció la súbita declaración de Davos.

Un informe 2014 editado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) -primero de carácter mundial referente al avance de la resistencia a los antimicrobianos, en particular a los antibióticos- reveló que esta amenaza, de singular gravedad, había dejado de ser una previsión a futuro. Se trataba de una realidad que podía afectar a cualquier persona de cualquier edad en cualquier país, más allá de las bondades o defectos del Sistema de Salud que le proveyera de cobertura. Ya en el año 2001, la OMS había anticipado el tema, promoviendo una estrategia mundial que, entre otros puntos, aconsejaba fomentar la cooperación entre la industria farmacéutica, los entes gubernamentales y las instituciones académicas para investigar nuevos medicamentos y vacunas, y estimular programas que traten de optimizar esquemas terapéuticos en cuanto a inocuidad, eficacia y riesgo de creación de organismos resistentes. Exhortaba también a incorporar incentivos a la industria para procurar mayor inversión en I+D sobre nuevos antibióticos, y estudiar procedimientos acelerados de autorización para comercialización, así como otorgar exclusividad de patentes por un tiempo determinado y en período abreviado. Lo cierto es que una u otra declaración no parecieron causar ningún efecto sobre el mercado farmacéutico.

Casualidad o causalidad, a lo largo del tiempo cada vez fue resultando significativa la resistencia bacteriana y más pasiva la actitud de las farmacéuticas mundiales frente al tema, hasta que llegó la cumbre de Davos. Todo parece la descripción simbólica del cuarto Jinete del Apocalipsis sanitario, cuya amenaza no es más que el resultado de la externalidad negativa que hemos generado. Desde el defecto de no mejorar ciertos determinantes sociales y sanitarios asociados a la pobreza hasta el exceso de uso de antibióticos en el campo de la salud humana y animal han promovido la resistencia bacteriana tanto como contribuido a debilitar la propia respuesta del organismo humano. Ambas cuestiones perjudican. El problema es que sobre un peligroso desconocimiento en salud pública y atención médica del problema que origina la bacteria que muta, reside la potenciación de las externalidades negativas, que cuestan dinero y vidas y relativizan las positivas.

Como bien señala Gervas, «La resistencia a los antibióticos es ejemplo de externalidad negativa: el coste marginal social es mayor que el coste marginal privado. El coste es monetario, pero también en morbilidad y mortalidad, que muchas veces sufren personas distintas a las tratadas innecesariamente con antibióticos». Será importante recuperar al menos un equilibrio y buscar nuevas maneras de mantenerlo bajo control, para evitar ya sea el pánico a lo desconocido o la indolencia frente a lo conocido. Se trata de evaluar costos y riesgos entre hacer y no hacer. Quizá sin querer, como parte de una especie de determinismo sanitario, hemos terminado discutiendo la eterna frontera entre riesgos y beneficios

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(*) Profesor Titular – Cátedra de Análisis de Mercado de Salud – Magister en Economía y Gestión de la Salud – Fundación ISALUD.

N. de la R.: Artículo publicado en la revista Médicos N.° 93 (julio de 2016).