No procede la demanda en contra de una prepaga por prestaciones de asistencia futura

medicina-prepaga-1Partes: G. de V. R. C. y otros c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 1-nov-2016

Cita: MJ-JU-M-101909-AR | MJJ101909 | MJJ101909

Sumario:

1.-Corresponde revocar la sentencia que estableció que la empresa de medicina prepaga debía brindar todas las prestaciones relacionadas con la ‘asistencia futura’, ya que no es posible disponer una condena cuyo objeto se encuentra indeterminado en la actualidad y podría suscitar objeciones futuras de la demandada.

2.-Incurre en una decisión extra petita el juez que dispuso a una empresa de medicina prepaga brindar las prestaciones relacionadas a ‘asistencia futura’, ya que si bien no es posible desvincularla de la debida atención de la salud de sus beneficiarios, la condena abierta dispuesta por el magistrado implica, en los hechos, el cierre de todo eventual debate sobre la procedencia de futuras indicaciones médicas, lo que podría acarrear consecuencias disvaliosas.

Fallo:

Buenos Aires, 1 de noviembre de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 207/212, el que no fue respondido por la parte actora, y cuya vista al Ministerio Público de la Defensa luce a fs. 220/222, contra la resolución de fs. 199/204; y

CONSIDERANDO:

1. Los actores -por derecho propio y en representación de su madre- iniciaron acción judicial -con medida cautelar- contra Swiss Medical S.A. solicitando la cobertura total al 100% de las siguientes prestaciones: a) el costo de la internación geriátrica de su madre en el «Centro de Internación para Adultos Vismeg S.R.L.» y b) la medicación, conforme lo recetado por los médicos tratantes; todo ello, en razón de sus múltiples patologías -escoliosis a doble curvatura, marcada discartrosis, estenosis neuroforaminal bilateral, deterorio cognitivo moderado- (cfr. fs. 42/59).

En el primer pronunciamiento que obra en la causa a fs. 59/60, el Sr. Juez decidió hacer lugar a la medida precautoria solicitada, otorgando la cobertura integral de la internación en el Centro «Vismeg S.R.L.» y medicación, conforme las prescripciones médicas de fs. 16/20, 22 y 23. Contra dicha resolución la demandada interpuso recurso de apelación, el que fue posteriormente declarado desierto (cfr. fs. 69/82 y 135, segundo párrafo).

En fs. 186 se decidió no abrir la causa a prueba. Por su parte, constan en las actuaciones los dictámenes del Sr. Fiscal -éste se pronunció en el sentido de hacer lugar a la acción de amparo interpuesta, con la limitación que surge de los aranceles vigentes regulados por el nomenclador de prestaciones brindadas a favor de las personas con discapacidad- y del Ministerio Público de la Defensa (cfr. fs. 187/193 y 197 -re spe ctivamente -).

El magistrado se pronunció sobre el fondo de la cuestión admitiendo parcialmente la demanda. Decidió que Swiss Medical S.A.brinde la cobertura de internación de la madre de los amparistas en el establecimiento «Vismeg S.R.L.», con la limitación establecida en el nomenclador vigente (y sus modificaciones) para el módulo «Hogar Permanente con Centro de Día», Categoría A, con más el 35% en concepto de dependencia, como así también, la medicación y los pañales -conforme las prescripciones de fs. 21/23- y todas aquellas prestaciones que fueran necesarias en el futuro respecto del derecho reconocido en la sentencia. Las costas fueron impuestas a la accionada (cfr. fs. 199/204).

La demandada interpuso recurso de apelación, el que fue concedido a fs. 216 (segundo párrafo).

También obran dos recursos contra la regulación de los honorarios de la dirección letrada de la parte actora, por considerar elevados y exiguos los emolumentos determinados por el magistrado (cfr. fs. 207/212 y 214), los que serán tratados a la finalización del presente pronunciamiento.

2. La demandada solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la cobertura de la medicación debe ser integral, indefectiblemente, en todo lo que se relacione con la patología discapacitante de la madre de los amparistas, conforme fuera certificada por la Junta Médica al momento de emitir el certificado de discapacidad; ello así, habida cuenta que el PMO establece un límite en la obligación de su parte de financiar y/o cubrir prestaciones médico asistenciales a sus asociados; b) el a quo incurrió en una decisión extra petita al sentenciar que su parte debe brindar todas las prestaciones que sean necesarias en el futuro respecto del derecho reconocido en el presente y c) la imposición de las costas, solicitando que sean impuestas en el orden causado.

3.Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537,

307:1121).

4. En segundo lugar, debe señalarse que se le otorgó a la madre

de los actores el certificado de discapacidad correspondiente -agregado en autos a fs. 14-,

debido al cual, es aplicable al caso lo dispuesto por la ley 24.901.

Al respecto, es importante puntualizar que la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A.) instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1, texto anterior al D.J.A.).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas

enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2, texto anterior al D.J.A.).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13, texto anterior al D.J.A.); rehabilitación (art. 15, texto anterior al D.J.A.); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17, texto anterior al D.J.A.); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art.18, texto anterior al D.J.A.).

Además, la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A) contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19, texto anterior al D.J.A).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34, texto anterior al D.J.A); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35, texto anterior al D.J.A); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37, texto anterior al D.J.A); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38 (texto anterior al D.J.A.); estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b, texto anterior al D.J.A.).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661(texto anterior al D.J.A) dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

5. Por su parte, debe señalarse que el art.28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo con lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.

El Programa Médico Obligatorio -que fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (cfr. parte expositiva de la Resolución 939/2000 del Ministerio de Salud, modificada por la Resolución 201/2002; esta Sala, causa 10.321/2002 del 13-4-2004)- establece en el Anexo II que los agentes del seguro de salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados ¡a cobertura y acceso a todas ¡as prestaciones incluidas en el catálogo allí previsto; que no es un listado indicativo de facturación prestacional y que ¡as prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad correspondiente (la cursiva no está en el original), no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores del servicio. Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a otorgar en las condiciones establecidas.

Asimismo, precisar el contenido de la obligación médico- asistencial resulta a veces de difícil determinación. La labor médica impone una actitud terapéutica orientada a alcanzar la curación del paciente, a la protección de la salud o a aliviar las consecuencias de una enfermedad. Este quehacer conlleva la obligación de prestar una asistencia eficaz y del modo más idóneo, acorde con las circunstancias de modo, tiempo y lugar en relación a la situación particular de cada enfermo y los distintos tratamientos, debiendo ser ejecutada con las exigencias y desarrollo evolutivo de la

ciencia médica en un determinado momento histórico (cfr. CNCiv., Sala E, causa

«B.,C.A.c/ Sistema de Protección Médica S.A.», del 24-6-2005, publicada en LL, ejemplar del 21-7-2005, pág. 7).

En este orden de ideas, las prestaciones que reconoce el Programa Médico Obligatorio no constituyen un elenco cerrado e insusceptible de ser modificado con el tiempo en beneficio de los afiliados, pues semejante interpretación importaría cristalizar en un momento histórico la evolución continua, incesante y natural que se produce en el ámbito de la medicina y en la noción de «calidad de vida», que es esencialmente cambiante (cfr. CNCiv., Sala E, causa «B.,C.A. c/ Sistema de Protección Médica S.A.», antes mencionada).

Cabe destacar, también, que el mismo Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).

En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del 15-4-2003 y 14/2006 del 27-4-2006). Por ende, debe ser entendida como un «piso prestacional», por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de Feria, causa 8.780/06 del 26-07-07).

Dicho esto, y como ha decidido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (cfr. Fallos: 324:3988). Tales fines, que se aplican a la demandada, persiguen, primordialmente, procurar el pleno goce del derecho a la salud (cfr. esta Sala, causa 2228/02 del 01.04.04). Con lo cual, la asistencia de los afiliados debe encararse con un criterio amplio que tenga en cuenta, principalmente, el derecho a la salud, respetando la evolución de la ciencia, si aquélla es prescripta por los profesionales especialistas en el tema.

6. Sentado lo anterior, se debe precisar que es atendible el agravio de la demandada relacionado con la «asistencia futura», ya que no es posible disponer una condena cuyo objeto se encuentra indeterminado en la actualidad y podría suscitar objeciones futuras de la demandada. Es claro que no es posible desvincular a la obra social de la debida atención de la salud de sus beneficiarios, sin descartar -en forma definitiva y absoluta- cualquier eventual revisión que pudiera tener lugar sobre indicaciones específicas de los profesionales intervinientes.

En tales condiciones, la condena abierta dispuesta por el magistrado implica, en los hechos, el cierre de todo eventual debate sobre la procedencia de futuras indicaciones médicas, lo que podría acarrear consecuencias disvaliosas para el caso, debiéndose revocar el pronunciamiento en este aspecto (cfr. esta Cámara, sala 2, causa 10275/09 del 11/8/2010, entre otras).

7. Finalmente, y con relación a las costas, se debe ponderar – especialmente- que los actores solicitaron infructuosamente la cobertura de las prestaciones de internación y medicación en forma extrajudicial, sin obtener una respuesta favorable a su pedido. De ello se infiere que, ante la demora incurrida por la accionada en el cumplimiento de sus obligaciones y frente al riesgo que ello implicaba para la salud de la madre de los amparistas, éstos se vieron obligados a promover la presente acción (conf.esta Sala, causas 2.820/02 del 3.10.02, 9.108/01 del 3.12.02, 9.587/06 del 8.5.08, 8.917/06 y 8.918/06 ambas del 5.6.08, 1.393/07 del 5.11.09; entre otras).

Si bien este Tribunal revoca la resolución con referencia a «todas aquellas prestaciones que le sean necesarias en el futuro» (cfr. considerando 6° de la presente), ello no es óbice para reconocer que los actores debieron reclamar judicialmente para obtener las prestaciones de internación y medicación necesarias para tratar las afecciones de su madre -que fueron otorgadas por la demandada durante el trámite judicial- (cfr. fs. 36 bis/39), las que constituyen el objeto principal del reclamo.

En tales condiciones, la solución propiciada en la anterior instancia en orden a las costas es correcta, en la medida en que la obra social proporcionó lo requerido, no voluntariamente, sino por el imperativo del cumplimiento de una orden judicial.

Por los fundamentos expuestos y considerando que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf. Chiovenda, «Ensayos de Derecho Procesal Civil», trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre otros), corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto impuso las costas a la demandada vencida.

En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en lo principal y revocarla de acuerdo a lo dispuesto en el considerando 6°. Sin costas de Alzada en atención a que los actores no contestaron el traslado de su contraria.

En atención a los recursos deducidos a fs. 207/212 y 214 contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se reducen -desde que fueron apelados por altos y bajos- los emolumentos de la Dra. Daniela Carla Ferrucci en la suma de pesos catorce mil ($ 14.000); art. 36 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432.

Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público de la Defensa vía electrónica (cfr. fs. 223)- y devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Ricardo Víctor Guarinoni

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