Indemnizan y reintegran costos a quienes debieron afrontar la intervención quirúrgica requerida por su hijo

cirugiaPartes: S. N. D. y otro c/ Galeno Argentina s/ incumplimiento de prestaciones de obra social / medicina prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 1-sep-2016

Cita: MJ-JU-M-101805-AR | MJJ101805 | MJJ101805

Sumario:

1.-Cabe confirmar en lo principal la sentencia que hizo lugar a la demanda de incumplimiento de prestaciones por parte de la empresa de medicina prepaga y condenó abonar la suma reclamada, mas el reintegro de los costos de la operación excluyéndose la suma peticionada por daño psicológico desde que que las lesiones psíquicas no resultan indemnizables en sí mismas si de ellas no emanan consecuencias patrimoniales perjudiciales.

2.-No ha de proceder el reclamo por daño psíquico, pues del informe vertido por la perito psicóloga, no se advierte que puedan deslindarse las repercusiones que en el aparato psíquico de los actores pudo tener la enfermedad de su hija de aquellas que son consecuencia del obrar de la demandada ni, además, surge que esa afectación haya repercutido concretamente en la esfera de las posibilidades económicas de los actores.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 1 días del mes de septiembre del año dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “S. N. D. y otro c/ Galeno Argentina s/ incumplimiento de prestaciones de obra social / medicina prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo Gustavo Recondo dijo:

I. La señora jueza de primera instancia hizo lugar a la demanda y, en consecuencia, condenó a Galeno Argentina SA a pagarle al señor N. S. y a la señora Marcela Tonello la suma de 15.000 pesos. Seguidamente, ordenó el reintegro de los costos de la operación conforme los valores fijados en el contrato a la fecha del pronunciamiento; todo con intereses a la tasa del 6% desde la notificación de la demanda hasta la sentencia y, desde allí, a la tasa que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones de descuento a treinta días. Seguidamente, excluyó la suma peticionada por daño psicológico e impuso las costas a la vencida (fs.408/412).

II. Contra esta decisión apelaron ambas partes, mas luego la Sala declaró desierto el recurso interpuesto por la demandada a fs.417 toda vez que no expresó agravios pese a estar debidamente notificada (fs.431). La actora apeló a fs.418, siendo concedido libremente a fs.419, expresó agravios a fs.425/430, los que no fueron contestados.

La recurrente se queja respecto de la extensión del resarcimiento, el rechazo del daño psíquico y sobre el inicio del cálculo de los intereses.

III.Están acreditados los siguientes hechos:

a) la menor Stefania y su familia se encontraban afiliados a la empresa de medicina prepaga Galeno Argentina SA, bajo el plan de cobertura llamado “Plan 220” (ver fs.58 vta.).

b) en abril de 2010, el Diagnostico Maipú -que integraba la cartilla de prestadores de Galeno- le diagnosticó a la menor “Comunicación interauricular tipo seno venoso amplia. Shunt no restrictivo de izquierda a derecha. Sobrecarga de volumen de cavidades derechas. Cavidades derechas dilatadas. Movimientos paradojal del setum interventricular” (ver fs.127 y 178/184). Ante la patología padecida, el doctor Skazumitsu Shinji -médico particular- le indicó tratamiento quirúrgico: cierre comunicación interauricular (fs.343)

c) el 28 de mayo de 2010, los actores realizaron una consulta en la Fundación Favarolo con el equipo del doctor García -cardiólogo infantil de esa institución- que le realizó un nuevo ecocardiograma doppler calor pediátrico, cuyo estudio concluyó “Stitus solitus. Levocardia. Concordancia AV y VA. Retorno venoso sistemático a AD. Retorno venoso pulmonar AI. Comunicación interauricular tipo seno venoso de 0,7 x 1 cm aproximado, con flujo no restrictivo de izquierda a derecha. No impresiona asociarse a anomalía de retorno venoso. Insuficiencia tricúspidea leve con gradiente de 20mnhg. Insuficiencia mitral ligera. Cavidades derechas dilatadas con diámetro AP de 3 cm.Septum paradojal” (fs.300/337) y le prescribió como único tratamiento posible una intervención quirúrgica fijando como fecha de internación el 6 de junio de ese año y acompañando un presupuesto con el costo de realización de la cirugía para ser presentado ante quien corresponda (ver fs.21, 22/25 y historia clínica de fs.186/291)

d) ante esta situación, la señora Tonello remitió una nota (fechada el 31 de mayo) a la empresa prepaga requiriéndole que le informe los motivos por los cuales no puede ser cubierta la cirugía cardiaca de su hija Stefania en la Fundación Favarolo -institución ajena a la cartilla de prestadores de Galeno- (ver fs.36), de la cual no obra respuesta alguna.

e) el 7 de junio de ese año fue intervenida quirúrgicamente en esa prestigiosa fundación, dándosele el alta el 9 de ese mes.

IV. La doctora Barbado tuvo por probada la responsabilidad de Galeno pues entendió que la negativa a efectuar el reintegro pactado fue infundada, sobre ello no hay agravio.

a) Respecto de la extensión del resarcimiento, dispuso que la demandada deberá hacerse cargo de las sumas adeudas conforme a los valores que rigen en el contrato (Plan 220) a la fecha del pronunciamiento. La actora estima que debe establecerse conforme lo abonado efectivamente a la Fundación Favarolo (fs.429 vta.), suma que en su escrito de demanda fijó en 21.578,62 pesos (fs.62 vta).

Corresponde señalar que el cuestionamiento no se encuentra fundado, lo que conduce -sin más- a declarar su deserción (art. 267 del Código Procesal). En este orden de ideas, destaco que el argumento central en el cual la sentenciante basó la condena radica en que los accionantes peticionaron a Galeno -conforme surge de la cartilla acompañada por ellos (ver fs.56)- la posibilidad de acceder a sanatorios no incluidos en la cartilla (tal el caso de la Fundación Favarolo), obteniendo -a esa fecha- únicamente los siguientes reintegros:pensión sanatorial 148 pesos por día (la menor estuvo dos días en piso); terapia intensiva 451 pesos por día (tiempo de internación en esa unidad: un día) y cirugía cardiovascular hasta 15.400 pesos con una franquicia del 60% (ver historia clínica de fs.328), cosa que le fue negada.

En este contexto, toda vez que la actora no arrimó en su escrito elemento de convicción alguno en este aspecto (art. 379, Código Procesal), estimo que resulta adecuada la solución adoptada por la señora Juez de primera instancia, en cuanto rechazó la pretensión de obtener la cobertura del 100% del costo de la operación realizada por la Fundación ajena a la cartilla, pero mantiene el sistema de reintegro de la prestación hasta los valores pactados -a la fecha del pronunciamiento- en el plan de salud al que voluntariamente adhirieron los recurrentes.

b) Cuestiona también que se desestimara el daño psíquico como daño autónomo.

Ante todo señalo que las lesiones psíquicas no resultan indemnizables en sí mismas si de ellas no emanan consecuencias patrimoniales perjudiciales (esta Sala, causas 3698/97 del 2-3-00 y 29969/95 del 22-4-03). En este contexto, no advierto que le asista razón a la apelante en este planteo pues del informe vertido por la perito psicóloga, licenciada Josefina Curato, no advierto que se pueda deslindar las repercusiones que en el aparato psíquico de los actores pudo tener la enfermedad de su hija de aquellas que son consecuencia del obrar de la demandada ni, además, surge que esa afectación haya repercutido concretamente en la esfera de las posibilidades económicas de los actores (fs.345/352 y explicaciones de fs.371/372).

En efecto, la lectura integral de su informe, en el cual se expone con claridad el estado de los actores, no se advierte referencia alguna a la conducta de la demandada, como causante de un daño en particular sino todo lo contrario pues se hace referencia “a la integridad física de laniña”. En consecuencia, corresponde rechazar la pretensión de ser indemnizado en forma autónoma.

c) Finalmente se agravia del punto de arranque fijado.

El a quo lo fijó en la fecha de notificación de la demanda (ver fs.411 vta. del decisorio en crisis) y la actora estima debe establecerse desde la intimación efectuada en mayo del 2010. Tiene razón pues tratándose de un incumplimiento contractual, los intereses son debidos desde la constitución en mora, que opera con la interpelación. En tales condiciones, cabe concluir que el importe de capital llevará intereses a partir del reclamo fehaciente formulado por la nota del 31/5/2010 a la tasa fijada por el a quo toda vez que no hay agravio al respecto.

Por ello, se modifica la sentencia apelada en el sentido que surge de los Considerandos precedentes. Costas de ambas instancias a la vencida considerando que la actora triunfo en el aspecto principal de la contienda y en los rubros de mayor significación, además de que sujetó su demanda a lo que en más o en menos determine VS conforme a las pruebas a rendirse en autos.

Así voto.

La Dra. Graciela Medina, por análogos fundamentos adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.

Buenos Aires, de septiembre de 2016.

VISTO: lo deliberado y las conclusiones establecidas en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: modificar la sentencia apelada en el sentido que surge de los Considerandos precedentes. Costas de ambas instancias a la vencida considerando que la actora triunfo en el aspecto principal de la contienda y en los rubros de mayor significación, además de que sujetó su demanda a lo que en más o en menos determine VS conforme a las pruebas a rendirse en autos.

Determinados que fueren los montos por los que prospera la demanda en la etapa de liquidación, el Tribunal efectuará las regulaciones de honorarios correspondientes.

El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art.109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina