Por encontrarse próxima a llegar a término, obligan a una prepaga a mantener la afiliación de una embarazada

embarazadaPartes: B. V. F. R. c/ Galeno Argentina S.A. s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Sala/Juzgado: II

Fecha: 27-sep-2016

Cita: MJ-JU-M-101289-AR | MJJ101289 | MJJ101289Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó a la empresa de medicina prepaga a reincorporar a la actora a la cobertura que poseía antes de la baja del sistema, en tanto en el caso, alegó que la baja se debió al falseamiento de la declaración jurada presentada por la actora -al haber ella negado que se encontraba embarazada y denunciar una última fecha de menstruación errada- y brindarle las prestaciones del Plan Materno Infantil, todo ello en forma inmediata y hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo, debiendo por su parte la amparista proceder al pago de los aranceles correspondientes al plan oportunamente contratado.

2.-Ha de proceder la medida cautelar intentada estando obligada la empresa de medicina prepaga a brindar cobertura atento la etapa cautelar por la que transita este proceso, un examen preliminar de la normativa citada y el estado de embarazo de la amparista -con la inminencia del parto- encontrándose configurados así los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora exigidos para el dictado de una medida cautelar como la debatida; máxime cuando prima facie no se halla acreditada la alegada mala fe de la actora.

Fallo:

La Plata, 27 de septiembre de 2016.

AUTOS Y VISTOS: este expte. nº FLP 33544/2016/CA1, caratulado “B. V., F. R. c/ GALENO ARGENTINA S.A. s/AMPARO LEY 16986”, que proviene del Juzgado Federal de Primera Instancia nº 3 de Lomas de Zamora Y CONSIDERANDO:

LA JUEZA CALITRI DIJO:

Llegan estos autos a la Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada a fs. 60/62vta. contra la resolución obrante a fs. 40/41vta. que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la amparista y ordenó a Galeno Argentina SAC que procediera a reincorporarla a la cobertura que poseía antes de la baja del sistema y brindarle las prestaciones del Plan Materno Infantil, todo ello en forma inmediata y hasta tanto se resolviera la cuestión de fondo. Precisó, por otra parte, que la amparista debía proceder al pago de los aranceles correspondientes al plan oportunamente contratado.

II. El recurso interpuesto.

Los agravios de Galeno Argentina S.A. se centran en que su parte no tiene obligación alguna de otorgar la cobertura ordenada por el juez de primera instancia. Sostiene, al respecto, que su obrar se ajustó estrictamente al marco legal aplicable y que, en uso de la facultad otorgada por el artículo 9º de la Ley 26.682 procedió a notificar a la amparista de la baja de los servicios y la cobertura asistencial de la que era titular, a partir del 1º de julio de 2016.

Explica, así, que la baja se debió al falseamiento de la declaración jurada presentada por la actora al haber ella negado que se encontraba embarazada y denunciar como última fecha de menstruación el día 10/04/2016, cuando del certificado médico recibido por su parte se desprendía que la última fecha de menstruación era incierta y se encontraba cursando la 13ª semana de gestación.

Finalmente, se queja de la insuficiencia de la caución juratoria fijada como contracautela, para poder reparar en forma oportuna e integral los perjuicios que le podría ocasionar el anticipo jurisdiccional decretado.Solicita, en consecuencia, la fijación de una caución real.

III. Antecedentes del caso.

1) La presente acción de amparo es interpuesta con el fin de que se deje sin efecto la resolución del contrato de cobertura de salud que vinculara a la accionante con Galeno Argentina SAC, en cuanto se sostiene que resulta ilegítima y afecta en forma actual con arbitrariedad e ilegalidad manifiesta el derecho a la salud e integridad física tanto de ella como de su futuro hijo.

Al respecto, explica que el día 22 de abril contrató con la demandada la cobertura de medicina prepaga, con vigencia a partir del 1º de mayo, dado el pago requerido los primeros días de cada mes y que abonó puntualmente los períodos de mayo y junio.

Por ello, sostiene que resultó sorpresivo recibir con fecha 28/06/16 una carta documento mediante la que la accionada le comunicaba que a partir del 1º de julio daría de baja sus servicios y cobertura, insinuando que aquélla había falseado la declaración jurada sobre su estado previo a la contratación, lo que fue negado por su parte al responder tal misiva, y nuevamente reafirmado por la contraria el 13/07/16.Si bien niega el eventual falseamiento de la declaración, cuestiona el modo arbitrario e ilícito de resolución del contrato por cuanto no se le garantizó el derecho de defensa y la empresa se arrogó el carácter de juez, parte y ejecutor de la sanción, Resalta que al momento de formular la declaración jurada ella no sabía que estaba embarazada y, de hecho lo consideraba imposible dado su fecha de última menstruación (doce días antes).

En cuanto a la documentación en que se funda la accionada para endilgarle mala fe, aduce que no es contradictoria con la realidad de los hechos, por cuanto el tiempo de gestación es estimado a partir del resultado de una ecografía y la indicación de fecha de última menstruación “indeterminada” no se opone en forma categórica a lo por ella declarado.

Aclara que según le habían informado era normal un sangrado los primeros días de gestación y era frecuente su confusión con el período.

No obstante, remarca que no se trata de un hecho conducente para la resolución del conflicto sino que lo cuestionado es el modo unilateral e ilegítimo de la resolución por la contraria.

Finalmente, solicita como medida cautelar que se ordene a Galeno Argentina que durante la sustanciación del juicio mantenga la cobertura médica, en especial, respecto del plan materno infantil y toda otra que pudiera tener efecto sobre la vida o la salud de su hijo por nacer.

IV. Examen de los agravios.

1.Corresponde señalar, que la procedencia de medidas precautorias requiere la verificación de los presupuestos de verosimilitud del derecho invocado y de peligro en la demora, tal como lo determina el art.230 del CPCC., elementos a tener en cuenta para su dictado juntamente con la contracautela, normada en el art.199 del código de rito y, además, considerar que ellas tienen su justificación cuando resultan necesarias para mantener la igualdad de las partes y evitar que se convierta en ilusoria, abstracta o insubstancial la pleito.

En este sentido la Corte Suprema de Justicia de la Nación declaró que la finalidad del proceso cautelar consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en un juicio. La fundabilidad de la pretensión que constituye su objeto no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el proceso principal, sino de un análisis de una probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido Fallos:

314:713).

En este contexto, cabe tener presente que la jurisprudencia y la doctrina han sostenido que los requisitos mencionados se encuentran de tal modo relacionados que a mayor verosimilitud del derecho, cabe no ser tan exigente en la apreciación del peligro de daño y – viceversacuando existe el riesgo de un daño extremo e irreparable, el rigor del “fumus” se puede atenuar (Conf. CNCAFed, Sala II in re: “Pesquera del Atlántico S.A. c/ BCRA” del 14.10.1983, in re “Toma, Roberto Jorge c/ CNEA s/ medida cautelar (autónoma)” del 21.12.2000, entre muchos otros).

2. Ahora bien, conviene recordar que el derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d). Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación:Fallos 323:3229 , consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569 , consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa mínimamentela preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado, como garante del sistema de salud, en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias a cargo de las Obras Sociales y entidades de medicina prepaga de salud.

Por ello, el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho (conf. AG. L. c/ OSDE y otro s/ Amparo” expte. n??10.041/07, fallo del 16.09.2008 de esta Sala II).

Asimismo, cabe resaltar que la Declaración Universal de Derechos Humanos establece que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia la salud y el bienestar y establece, además, que la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales (conf. art. 25, incs. 1 y 2).

Por su parte el art. 10 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que se debe conceder a la familia la más amplia protección y asistencia posible, especialmente para su constitución, consagrando una especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto.

3.Sentado ello, corresponde puntualizar que el art.9 de la ley 26.682 establece que las empresas pueden rescindir el contrato celebrado cuando el usuario haya falseado la declaración jurada, especificando la reglamentación que para que la entidad pueda resolver con justa causa, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe.

Por su parte, el art.10 de la citada ley garantiza que la preexistencia de enfermedades no puede ser criterio de rechazo de admisión de los usuarios y que los contratos no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

Así, en el anexo I de la Resolución 201/2002 (PMOE) se determina la cobertura básica que deben brindar los Agentes del Seguro de Salud, incluyéndose en ella al Plan Materno Infantil.

Por lo expuesto, teniendo en cuenta la etapa cautelar por la que transita este proceso, un examen preliminar de la normativa citada y el estado de embarazo de la amparista, con la inminencia del parto, me llevan a concluir que se encuentran configurados los requisitos de verosimilitud del derecho y peligro en la demora exigidos para el dictado de una medida cautelar como la aquí debatida, máxime cuando prima facie no se halla acreditada la alegada mala fe de la actora.

Finalmente, considero que atento las características de la causa y la naturaleza de la prestación solicitada, en el caso, resulta suficiente la fijación de una caución juratoria.

Por las consideraciones efectuadas, propongo al Acuerdo: rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la resolución apelada con el alcance que antecede. Se posterga un pronunciamiento sobre costas para la oportunidad de sentenciar.

Así lo voto.

LOS JUECES ALVAREZ Y SCHIFFRIN DIJERON:

Que adhieren al voto de la Jueza Calitri.

Por ello, SE RESUELVE: Rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar la resolución apelada con el alcance que antecede. Se posterga un pronunciamiento sobre costas para la oportunidad de sentenciar.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Firmado por: CESAR ALVAREZ, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: OLGA ANGELA CALITRI, JUEZ DE CAMARA

Firmado por: LEOPOLDO HECTOR SCHIFFRIN , JUEZ DE CAMARA