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Empresa de medicina prepaga debe cubrir la mitad del costo total del tratamiento contra las adicciones que requiere un afiliado.

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Partes: S. F. c/ OSDE s/ prestaciones medicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: II

Fecha: 18-feb-2016

Cita: MJ-JU-M-98205-AR | MJJ98205 | MJJ98205

Obligación cautelar de la empresa de medicina prepaga de abonar la mitad del costo del presupuesto presentado para costear el tratamiento a las adicciones que padece el amparista.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada y condenar a la empresa de medicina prepaga demandada, bajo caución juratoria, a otorgar cobertura de la mitad de la suma reclamada presupuestada para el tratamiento de adicciones que la actora padece, atento que estaría probada la contratación varios meses antes del reclamo a la demandada de una cobertura especializada.

2.-Hasta tanto se demuestre la conveniencia de la internación del paciente, configurados mínimamente en la especie los presupuestos legales de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, correspondería hacer lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada a fin de que la obra social cubra el tratamiento de adicciones en la comunidad terapéutica Identidad hasta el dictado de la sentencia en el principal.

Fallo:

San Martín, 18 de febrero de 2016.

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora contra la resolución de fs. 59/60v., que desestimo la medida cautelar solicitada. Con réplica de la contraria [cfr. fs. 61/66, 67/67v., 78, 79, 86/87v. y 94; art. 198, CPCC].

En primer término destacamos que corresponde rechazar el agravio referido al tipo de trámite impreso a las presentes [sumarísimo] porque esa facultad del juzgador es inapelable por el sentido sistemático de la ley, en los términos del art. 15 de la ley especial 16.986 y del art. 498, inc. 6), por art. 319, última regla, del derecho procesal común [doct. art. 18, Const. Nacional; art. 17, ley 16.986; arts. 34, 5), 330, 498, 1ra. regla y ccs., CPCC].

II.- Sigamos. En general las medidas cautelares exigen a los jueces un examen según el estándar de la certeza suficiente o en rango de seria verosimilitud. Además, no importa una decisión definitiva sobre la pretensión concreta del demandante y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia en la situación actual a fin de habilitar una resolución que concilie según el grado de probabilidad, los intereses del reclamante y la garantía defensiva del demandado [doct. Fallos, 306:2060; C. 2348. XXXII. «Camacho Acosta», 7/8/97; entre varios].

Sobre esas bases, a primera vista, del legajo surgen acreditados los siguientes hechos cruzados esenciales y decisivos a saber. En primer lugar, está indiscutido que F. S., de 29 años de edad es afiliada de OSDE [n° 60 937624 1 08, código 2, plan 310; cfr. DNI y credencial; cfr. fs. 2 y 23]. En segundo lugar, está probado que el 23 de septiembre de 2014 la amparista presta consentimiento para realizar el «tratamiento con modalidad internación» propuesto por Identidad Programa Minnesota [cfr. fs. 6]. En tercer lugar, el 9 de octubre de 2014, la Dra.Emilse Zabaleta [especialista en psiquiatría de la institución interventora, MN 64.115 – MP 450.352], «solicita tratamiento con modalidad internación [.] se realizaron entrevistas con la paciente y su familia determinando que presenta un trastorno de dependencia de sustancias» [cfr. fs. 3]. En cuarto lugar, la documentación agregada prueba el presupuesto de $ 15.000 para esa internación por el período octubre a diciembre de 2014 [cfr. fs. 4 y 5]. En quinto lugar, está acreditado el reclamo a OSDE de 10 de diciembre de 2014 y la negativa el 15 de diciembre de 2014 [cfr. CD, fs. 43/44, 45].

Finalmente, el 6 de marzo y 6 de mayo de 2015, o sea casi un año atrás y varios meses después del ingreso, la misma Dra. Zabaleta, Directora Médica de «Identidad Programa Minnesota Asociación Civil para el Tratamiento de Adicciones y Patologías Asociadas», certifica que se trata de una paciente que «ingresó intoxicada, sin abstinencia previa, acompañada de familiares [.] no mostró conciencia de enfermedad y sostenía ilusión de control sobre sus síntomas de consumo [.] En un principio se la observó cerrada, poco participativa y negadora de su realidad [.] Trabaja en las consecuencias de consumo, mantener la abstinencia, conciencia de enfermedad y disparadores de consumo, integración a pares con miras a la integración social, aceptación de límites, pensamiento reflexivo, manejo de la tendencia a la acción [.] Se recomienda la prosecución del tratamiento» [cfr. fs. 14/17].

Sumamos que la demandada otorgó un reintegro de $ 1949 mensuales, y al menos por ahora, la manifestación genérica que «OSDE puso a su disposición las instituciones contratadas» carece de las precisiones necesarias en ese sentido [cfr. fs. 45, 86/87v.].

Sin embargo, también corresponde sopesar estos elementos de juicio adversos. Primero, estaría probada la contratación varios meses antes del reclamo a la demandada de una cobertura especializada. Segundo, no estaría demostrado, de un modo razonablemente plausible el porqué de la selección de este instituto y el descarte anticipado de los eventuales prestadores del demandado.Tercero, no está probada la existencia de una certificación actualizada del estado de salud de la actora y sus necesidades presentes [p.e. internación, hospital de día, tratamientos ambulatorios, etc.]. Con más razón el faltante cuando la única opinión profesional es la del director médico del centro contratado desde 2014.

Por tanto, encontrándose configurados mínimamente en la especie los presupuestos legales de verosimilitud del derecho y peligro en la demora, con los contrastes indicados, correspondería hacer lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada a fin que OSDE otorgue a partir del próximo 1ro. de marzo, la cobertura de la mitad de los $ 15.000 (pesos quince mil) presupuestados para el tratamiento de adicciones en la Comunidad terapéutica Identidad, hasta el dictado de la sentencia en el principal [doct. Fallos, 319:1277, 320:1633; arts. 163, 5), 230, 377, 386, CPCC].

III.- En línea con lo resuelto, el Tribunal, como director del proceso para superar los faltantes de prueba, sugiere al juzgado de origen lo siguiente: [1°] El testimonio de la directora médica Zabaleta y del responsable legal del instituto contratado. [2°] La experticia del Cuerpo Médico Forense para un actual conocimiento de las concretas circunstancias de salud [psicológicas y psiquiátricas] de la actora, [art. 63, c), dto. ley 1285/58 -ratificado por ley 14.467 y modificatorias-; art. 2, Anexo de la Acordada n° 47/09 CSJN-Reglamento General del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional].

[3°] El requerimiento a «Identidad Programa Minnesota Asociación para el Tratamiento de Adicciones y Patologías Asociadas» de informes actualizados de la paciente, características del tratamiento que recibe, de la modalidad de internación y presupuesto actual. [4°] El amplio informe psicológico, ambiental y socio-económico de la actora internada y de su grupo familiar conviviente, a cargo de la Prosecretaría de Menores y Asistencia Psicosocial de este Tribunal, para un conocimiento más completo de la verdad material, según la sana crítica.[5°] La denuncia por parte de la demandada de las instituciones contratadas para tratamientos de adicciones, a los fines de establecer la conveniencia o no de la internación de la paciente en esos centros y sus costos. [6°] La prueba de los pagos realizados desde la internación y constancias de recepción de esos pagos hasta la fecha. [7°] Si hubo intervención de la justicia local, atento el relato de la amparista de adicciones desde los 16 años [doct. arts. 34, 5); 36, 4) y ccs., CPCC].

Por lo expuesto, y oído el Ministerio Público Fiscal ante esta instancia, el Tribunal RESUELVE:

1 ) REVOCAR PARCIALMENTE la resolución de fs. 59/60v. en cuanto es materia de apelación y agravios.

2°) HACER LUGAR PARCIALMENTE a la medida cautelar solicitada, bajo caución juratoria que deberá prestar F. S. en el juzgado de origen, y ORDENAR a OSDE BINARIO S.A que otorgue a partir del próximo 1ro. de marzo, la cobertura de la mitad de los $ 15.000 (pesos quince mil) presupuestados para el tratamiento de adicciones en la Comunidad terapéutica Identidad, con domicilio en Lope de Vega 40, Boulogne, Pcia de Bs. As., hasta el dictado de la sentencia final [arts. 199, 230 y ccs., CPCC].

3 ) TENER PRESENTE lo señalado en el Considerando III, a sus efectos.

4 ) COSTAS de Alzada por su orden, en atención a la naturaleza del asunto y a las particularidades del caso [doct. arts. 68, 69, 163, 6), CPCC]. REGÍSTRESE, NOTIFÍQUESE,

PUBLÍQUESE [LEY 26.856 Y ACORDADA CSJN 24/2013] Y

DEVUÉLVASE. Anticípese vía correo electrónico y fórmese legajo con las copias pertinentes.

Fecha de firma: 18/02/2016

Firmado por: DANIEL MARIO RUDI

JUEZ DE CAMARA

Firmado por: HUGO DANIEL GURRUCHAGA

JUEZ DE CAMARA

Firmado por: MARCELA SILVIA ZABALA

SECRETARIA DE CAMARA

Firmado por: ALBERTO AGUSTIN LUGONES

JUEZ DE CAMARA

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