Corresponde cubrir la internación del amparista hasta tanto se evalúe la situación conforme art. 11 dela Ley 24.901.

ParHospitalestes: K. de F. S. c/ Alta Salud s/ inc. de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 22-dic-2015

Cita: MJ-JU-M-97704-AR | MJJ97704 | MJJ97704

Ordenan cubrir con carácter temporal la internación de la amparista en un hogar determinado hasta tanto se realice la evaluación tendiente a encuadrar el caso conforme art. 11 de la Ley 24.901.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia apelada y obligar a la empresa de salud accionada a cubrir la internación de la amparista discapacitada en el hogar solicitado, adicionando un porcentual determinado en concepto de dependencia, pues no obstante exigir para ello la Ley 24.901 el carácter de imprescidible para tales prestaciones cuando se solicitaren profesionales o instituciones ajenos a la obra social, en su apelación la demandada solo se limitó a mencionar la cuestión.

2.-No obstante proceder la medida cautelar interpuesta, corresponde limitar temporalmente la misma a los efectos de evaluar el caso conforme el art. 11 Ley 24.901, para que una vez concluída tal evaluación se tenga a bien encuadrar la situación del caso en las disposiciones de esa normativa.

Fallo:

Buenos Aires, 22 de diciembre de 2015.- HE

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos por la actora a fs. 30/31 y por la demandada a fs. 46/51, replicados a fs. 35/37 y 71/73, respectivamente, contra la resolución de fs. 22/23; y

CONSIDERANDO:

1°) En el referido pronunciamiento, acarado a fs. 29, en lo que aquí interesa, el señor juez de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó Santa Salud S.A. que otorgue a la beneficiara de la acción amparo la cobertura de la internación en el Hogar Ledor Vador, de acuerdo con los valores fijados en la resolución MS 428/99 para la prestación Hogar con centro de día, categoría A, con más un adicional del 35% en concepto de dependencia.

2°) La actora cuestiona, en sustancia, la limitación de la cobertura a los valores fijados por la autoridad sanitaria. Sustenta su agravio en el carácter integral de la cobertura prevista en la ley 24.901.

2.1) Por su parte la demandada argumenta que no fue consultada sobre la internación de la actora en un establecimiento con el que no tiene ninguna vinculación y que el reclamo fue iniciado con el hecho consumado. Afirma que la prestación reclamada no está contemplada en la normativa aplicable ni en su plan de salud -que tiene carácter cerrado y dentro del cual no se encuentra el Hogar Ledor Vador-. Argumenta que no se ha realizado la evaluación interdisciplinaria prevista en la ley 24.901 como recaudo previo a la cobertura pretendida. E invoca jurisprudencia de la Sala que estima favorable a su posición.

3°) Así planteada la cuestión, estando acreditada la discapacidad que padece la beneficiaria de la acción de amparo (conf. certificación expedida por la autoridad competente, agregada en copia a fs. 5), la Sala estima que resultaría insoslayable el principio de cobertura integral que informa al régimen argentino sobre discapacidad (conf. arts.1 de la ley 22.431 y 1 y 2 de la ley 24.901; ver también la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, aprobada por la ley 26.378). Y en ese orden, es bueno recordar que además de las prácticas vinculadas con la rehabilitación del paciente la ley 24.901 también contempla la cobertura de prestaciones asistenciales -hábitat, alimentación y atención especializada-, entre las cuales se encontraría prima facie la internación geriátrica (conf. esta Sala, causas n° 4319/10 del 29.10.10, entre otros; art. 32 de la ley citada y las reglamentaciones expedidas por la autoridad de aplicación).

Además, frente al requerimiento concreto, la demandada no ha indicado cuáles serían los prestadores propios o contratados que podrían llevar a cabo la prestación requerida, siendo dable agregar que el ordenamiento prevé la posibilidad de que las coberturas sean realizados por prestadores ajenos a su cartilla (conf. art. 39 de la ley 24.901). De ahí, pues, que en principio la limitación contractual invocada no sería óbice para la procedencia de la prestación reclamada. Tampoco sería aplicable a la especie el precedente invocado por la accionada puesto que allí se trató de la decisión adoptada en una sentencia definitiva, en una controversia que en la que se demostró con prueba pericial que los prestadores ofrecidos por la demandada eran adecuados para atender la situación de la interesada (conf. causa 4139/10 del 6.2.15)

4°) Ahora bien, de acuerdo con la ley 24.901 la cobertura de servicios brindados por profesionales o instituciones ajenos a la obra social requiere que su intervención sea imprescindible en función de las características específicas del caso, según lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11. Por otro lado, las normas que regirían la prestación reclamada supeditan la cobertura a supuestos en que la persona discapacitada no cuenta con grupo familiar propio o con grupo familiar continente (conf. arts.18 y 32).

Sobre esta base, se debe puntualizar que no existe constancia alguna de que en el sub examine se haya realizado la referida evaluación. Ello no basta, empero, para revocar la decisión apelada, particularmente teniendo en cuenta que la accionada sólo hizo referencia al tema al expresar agravios. En tales condiciones, a juicio del tribunal se justifica adoptar una solución de especie que mantenga la cobertura ordenada por el señor juez por un lapso de ciento veinte días, término en el cual deberá llevarse a cabo la evaluación prevista en el art. 11 de la ley 24.901, a los efectos de encuadrar la situación del caso en las disposiciones de esa normativa (confr. esta Sala, doctr. de la causa 3311/12 del 23.10.12, entre otras).

5°) Ello establecido, en lo que se refiere al recurso de la actora, el tribunal estima razonable la decisión adoptada por el a quo en lo que respecta a la aplicación de los valores que surgen del Nomenclador de Prestaciones Básicas (conf. del Anexo I de la resolución MSAS n° 428/99, y sus modificatorias). Éstos comportan una pauta objetiva de la cual no cabe prescindir a falta de prueba en contrario pues permiten determinar, prima facie, cómo debe entenderse la integralidad que prevé la ley en materia de cobertura (conf. esta Sala, causa n° 7374/13 del 23.4.14).

En virtud de lo expuesto, esta Sala RESUELVE: confirmar la decisión apelada con el alcance que surge del punto 4°), con costas. Las costas de alzada se imponen en el orden causado teniendo en cuenta la forma en que se decide y las particularidades que presenta la controversia.

Regístrese, notifíquese por vía electrónica y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

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