Empresa de medicina prepaga debe cubrir el tratamiento de una afiliada que padece TGD y retraso mental.

Paautismrtes: S. A. V. E. y otro c/ O.S.D.E. s/ amparo – prestaciones médicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: I

Fecha: 24-feb-2016

Cita: MJ-JU-M-97587-AR | MJJ97587 | MJJ97587

Con base en la Constitución Nacional y la Ley 24.901, se obliga a empresa de medicina prepaga a cubrir el tratamiento solicitado por una afiliada que padece de TGD no especificado y retraso mental no especificado.

Sumario:

1-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por una paciente autista contra una empresa de medicina prepaga a fin de mantener la cobertura con el equipo de profesionales al que está acostumbrada, ya que el Cuerpo Médico Forense estableció que es desaconsejable cambiarla a otro, máxime cuando no existen cusas médicas que justifiquen un cambio en los profesionales que asisten a la afiliada.

Fallo:

San Martín, 24 de febrero de 2016.

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

I. – Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia de Fs. 242/248, en la que la Sra. juez “a-quo”, hizo lugar a la acción de amparo, con costas a la vencida.

Para así decidir, consideró que el amparo se presentaba como el procedimiento o vía de tutela esencial, puesto que la accionante había acreditado con la documentación acompañada en autos el carácter de beneficiario de OSDE, su dolencia y las prescripciones médicas indicadas por los profesionales que la asisten. Concluyó que era relevante la pericia efectuada por el Cuerpo Médico Forense que expresó que este tipo de pacientes (autistas) pueden empeorar al cambiar sus terapeutas y/o lugares físicos donde se desenvuelven y agregó que por su patología y en especial por la inquietud motora severa, impediría su concurrencia a la escuela pública y advirtió que quienes se encuentran en mejores condiciones de evaluar el abordaje terapéutico que requiere G.B.R., son los médicos que la atienden.

II. – Se agravia la recurrente, por entender que la acción de amparo intentada es inadmisible por cuanto no existe conducta de su mandante que hubiese afectado o afecte garantía constitucional alguna, pues su negativa no es contraria a lo dispuesto por las normas que regulan la discapacidad (ley 24.901), pues dicha norma no contempla la cobertura de todo lo requerido por las personas con discapacidad, sino que establece cuáles son las prestaciones que las obras sociales deben garantizar a sus beneficiarios y bajo qué circunstancias. Agrega que, su parte no se encuentra obligado a brindar la cobertura a través de la modalidad de reintegro, ni adecuarla a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con discapacidad, por eso no existe obligación de su parte de cubrir prestadores no contratados por ella. Afirma que, en la forma en que se decidió, se encuentran afectados todos los afiliados de su representada.Por lo tanto, solicita se revoque la sentencia, y en consecuencia, se rechace la acción de amparo. Finalmente hace reserva del caso federal.

A fs. 268 obra el dictamen del Sr. fiscal general, quien sostiene que en el trámite de las actuaciones no se encuentra afectado el orden público, por lo que no existen cuestiones sobre las que deba opinar.

III. – En primer lugar, cabe destacar que la acción de amparo regulada en el Art. 43 de la Constitución Nacional y la ley 16.986 constituye un remedio de excepción, cuya utilización está reservada a aquellos casos en que la carencia de otras vías legales aptas para resolverlos pudiera afectar derechos constitucionales. Máxime, que su apertura requiere circunstancias de muy definida singularidad, caracterizada por la existencia de arbitrariedad o ilegalidad manifiestas, ya que la demostración de que el daño concreto y grave ocasionado sólo puede ser reparado acudiendo a la acción urgente y expedita del amparo (Fallos: 301:1061, 306:1253, 307:2271, entre otros). En tales casos, corresponde que los jueces restablezcan de inmediato el derecho restringido, sin remitir el estudio del asunto a los procedimientos administrativos y ordinarios (esta Sala, causas 3754/06 y 2002/11, Rtas. El 20/2/07 y 11/10/11 y sus citas).

Sentado lo expuesto, ha menester recordar que el derecho a la salud, más aún en supuestos de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida, ambos reconocidos por la Constitución Nacional (Arts. 14 bis, 19 y 33) y en los tratados internacionales con rango constitucional (Art. 75 Inc. 22 CN), tales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12); en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc.1). Por lo tanto, la autoridad pública tiene la obligación impostergable de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684, 323:3229, entre otros).

Asimismo, cabe agregar que la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, previendo también una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, -en lo que aquí interesa de rehabilitación terapéuticas y asistenciales- poniendo a cargo de las obras sociales con carácter obligatorio la cobertura total de aquéllas que se enuncian en la normativa (Arts. 1, 15, 18 y 37).

Así pues, la Ley Nacional de Obras Sociales, en su Art. 3° prevé que esos organismos destinen sus recursos “en forma prioritaria” a las prestaciones de salud. Mientras que, la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud “igualitarias, integrales y humanizadas” que tiendan a procurar la “protección, recuperación y rehabilitación de la salud”; también establece que tales prestaciones deberán asegurar a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos” (Arts. 2 y 27). A su vez, la ley 24.754 (Art. 1°) y la ley 26.682 (Art. 1°), establecen que las empresas o entidades -que como en el caso la demandada- presten servicios de medicina prepaga, deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales”, de conformidad a lo determinado por las leyes -en lo que aquí interesa- 23.660 y 23.661.

IV. – De las constancias de autos, surge que la Srita. G.B.R. de 19 años de edad, posee certificado de discapacidad, padece de trastorno generalizado del desarrollo no especificado, retraso mental no especificado (vid. Fs. 7 y escrito de inicio).

Solicitó a la demandada el costo de la cobertura de:psicología (6 sesiones por semana); psicopedagogía (6 sesiones por semana); terapia ocupacional (6 sesiones por semana); fonoaudiología (3 sesiones por semana); hidroterapia (2 sesiones por semana); y equinoterapia (2 sesiones por semana), acompañamiento terapéutico (45 horas por semana), seguimiento psiquiátrico (2 veces por mes), tratamiento biomédico (2 consultas por mes), las cuales fueron denegadas basándose en que se trataban de prestadores ajenos a OSDE.

Del dictamen del Cuerpo Médico Forense obrante a Fs. 222/225, surge que expresó que los profesionales que tratan pacientes de espectro autista, como la peritada, conocen las ventajas que representan la estabilidad, como ser profesionales tratantes, lugares donde se desenvuelven, disposición de cosas en su casa, Etc., por lo que al estar la paciente acostumbrada a un equipo de profesionales, es desaconsejable cambiarla a otro y agrega, que no existen cusas médicas que justifiquen un cambio en los profesionales que asisten a la afiliada.

En este sentido, es importante recordar la particular relevancia que tiene en la materia la opinión del Cuerpo Médico Forense, no sólo por tratarse de un órgano imparcial auxiliar de la justicia, sino porque el peritaje efectuado resulta coherente, categórico y está fundado en principios técnicos (Conf. Palacio, Lino E. “Derecho procesal Civil”, T. IV, Pág.720), el cual no ha sido impugnado por la demandada, ni revertido con probanzas que desvirtúen sus conclusiones.

A esta altura, no huelga remarcar que en autos no se ha demostrado que la cobertura peticionada, por su magnitud, pueda comprometer la atención de los demás beneficiarios de la quejosa y, de esa forma, incumplir con sus objetivos.

Por lo tanto, teniendo en cuenta la finalidad de las leyes citadas, que la demandada no dio cumplimiento con las obligaciones que éstas le imponen, las conclusiones del Cuerpo Médico Forense y lo solicitado por su médico tratante, -que es el que en mejores condiciones se encuentra para establecer las necesidades de la paciente de acuerdo a las dolencias que padece-, cabe concluir que no corresponde apartarse de lo decidido en la instancia anterior.

En mérito de lo expuesto y oído que fue el Sr. fiscal general, este Tribunal RESUELVE: CONFIRMAR la sentencia de Fs. 242/248. Sin costas en la Alzada por no haber mediado sustanciación. A los fines del Art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional se deja constancia del caso de vacancia en este Tribunal por Decreto 417/15.

Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N. (Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.-