Empresa de Medicina Prepaga debe cubrir el costo de rehabilitación por consumo de sustancias tóxicas, por encontrarse la familia del paciente en condiciones económicas desfavorables.

PartCita médicoes: V. J. J. c/ Accord Salud s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala/Juzgado: B

Fecha: 29-dic-2015

Cita: MJ-JU-M-97230-AR | MJJ97230 | MJJ97230

Empresa de medicina prepaga es obligada a brindar cobertura de tratamiento para rehabilitación a causa de consumo de sustancias tóxicas en el centro indicado, pues la falta de pago de la obra social amenaza la interrupción del tratamiento iniciado.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la pretensión cautelar tendiente a que la empresa de medicina prepaga otorgue la cobertura del tratamiento prescripto por rehabilitación al consumo de sustancias tóxicas en el centro solicitado, pues alega la actora que el paciente estuvo internado en varios lugares a efectos del tratamiento por su adicción a las drogas y trastornos psicóticos, y en ellos -a diferencia del centro que se solicita- no se obtuvieron resultados deseados.

2.-A los efectos de proveer a la medida cautelar planteada, es menester tener presente que desde el ingreso del paciente al centro de salud solicitado para el tratamiento prescripto, este ha logrado resultados y avances notorios, no obstante lo cual, el costo excesivamente oneroso ha tornado imposible el pago por parte de su familia por lo cual debe responder la empresa de salud.

3.-Debe tenerse por acreditado el peligro en la demora invocado por el actor que podría derivar de la interrupción del tratamiento de la grave enfermedad que padece -rehabilitación al consumo de sustancias tóxicas y psicoactivas-, ante la alegada imposibilidad económica de la familia de poder afrontarlo y que implicaría una lesión grave a su derecho a la salud y a la vida, siendo procedente la pretensión cautelar de cobertura por parte de la demandada al tratamiento solicitado.

Fallo:

Rosario, 29 de Diciembre de 2015.-

Visto, en Acuerdo de la Sala «B», el expediente n° FRO 29741/2015 «V., J. J. c/ Accord Salud s/ Amparo Ley 16.986», (del Juzgado Federal n° 1 de la ciudad de San Nicolás).

Vienen los autos a la alzada a raíz del recurso de apelación, en subsidio del de revocatoria, interpuesto por la parte actora (fs. 45/47) contra la resolución de fecha 20 de octubre de 2015, mediante la cual se rechazó la medida cautelar peticionada (fs. 33 y vta.).

Concedido el recurso de apelación (fs. 48), se elevaron las actuaciones a la Alzada (fs. 50/53). Recibidas en esta Sala «B», se dispuso el pase de los autos al Acuerdo, quedando en condiciones de ser resueltos (fs. 54).

El Dr. Toledo dijo:

1°) Señala la recurrente que las obras sociales o empresas de medicina prepagas deben garantizar la cobertura total y absoluta de los tratamientos médico asistenciales necesarios y adecuados tendientes a preservar las necesidades psicofísicas de sus afiliados.

Expresa que ese objetivo debe ser cumplido independientemente de que el tratamiento, medicación o prestación médica indicada se encuentre cubierta o no dentro del plan ofrecido por la obra social.

Destaca que ante la imposibilidad de continuar abonando dicho tratamiento será necesariamente interrumpido, siendo descabellado aguardar que ello ocurra para acceder a la medida solicitada.

Pone de manifiesto que su hijo ha estado internado en varios lugares a efectos del tratamiento por su adicción a las drogas y por trastornos psicóticos, en los cuales no se han obtenido los resultados deseados.

Agrega que desde el ingreso a la Fundación San Ignacio los avances han sido notorios pero la internación en dicha institución se ha tornado excesivamente onerosa para los ingresos con los que cuenta la familia, tornándose prácticamente imposible su pago.

Sostiene que con la falta de pago de la obra social se ve seriamente amenazado el tratamiento iniciado el cual será interrumpido de no acceder a la tutela solicitada, con un enorme retroceso y detrimento en las condiciones de salud.

Considera quela omisión que se reprocha (cobertura del total del costo de la internación) importa un atropello a la cláusula escrita del art. 33 de la C.N. y a los llamados derechos implícitos.

Cita jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que considera aplicable.

2°) El actor J. J. V., en su carácter de progenitor de J. A.V., interpuso acción de amparo contra la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación – Accord Salud (Unión Personal), a fin de que se ordene a la demandada la inmediata autorización de la cobertura del 100% del costo de viáticos y gastos de internación de su hijo por adicción y tratamiento por trastornos psicóticos con más medicamentos prescriptos, en la Fundación Programa San Ignacio de la localidad de Villa Rosa, partido de Pilar, provincia de Buenos Aires (fs. 22 vta.). Solicitó por otra parte que la demandada le reintegre la suma de $71.200, con más sus intereses que señala ha debido abonar a la fundación ante el incumplimiento de Accord Salud.

Como medida cautelar peticionó que se ordene la cobertura del 100% del costo de viáticos y gastos de internación por adicción y tratamiento por

trastornos psicóticos con más medicamentos prescriptos, en la Fundación Programa San Ignacio de la localidad de Villa Rosa (fs. 25 vta.).

El juez de primera instancia mediante resolución del 20 de octubre de 2015 rechazó la cautelar peticionada (fs. 33 y vta.)

3°) La labor de la jurisdicción ha de limitarse a revisar si fue acertada la denegación de la medida cautelar solicitada. Tal es la cuestión traída a juzgamiento de la alzada, vinculada con los límites objetivos de la resolución apelada, sobre la que se encuentra ésta habilitada para expedirse en la actual oportunidad procesal.Lo que se resuelva en este aspecto no implicará adelantar opinión acerca de la procedencia o no de la acción como tal, por cuanto respecto de ello no se ha abierto la instancia.

4°) El art. 230 del C.P.C.C.N. contiene los requisitos que deben reunirse para el dictado de la medida cautelar.

El primero está configurado por la verosimilitud del derecho o humo de buen derecho o ‘fumus bonis iuris’; éste se refiere a la posibilidad de que ese derecho exista, no una incontestable realidad, que sólo se logrará determinar al agotarse el trámite, lo cual propugna una amplitud de criterio a su respecto, sobre todo en materia de salud.

En este sentido, ha señalado la Corte Suprema de Justicia de la Nación que como resulta de la naturaleza de las medidas cautelares, ellas no exigen de los magistrados el examen de certeza sobre la existencia del derecho pretendido, sino sólo de su verosimilitud, desde que el juicio de verdad en esta materia se encuentra en oposición a la finalidad del instituto cautelar, que no es otra cosa que atender a aquello que no exceda del marco de lo hipotético, dentro del cual, asimismo, agota su virtualidad.» (Fallos 306:2060).

Otro de los presupuestos indispensables es la existencia de peligro en la demora. Esto significa que debe existir un temor grave y fundado en el sentido de que el derecho que se va a reclamar se pierda, se deteriore o sufra un menoscabo durante la sustanciación del proceso (conf. Falcón, Enrique M. «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación», T. II, pág. 235, edit.Abeledo Perrot, 1983).

5°) Definidos conceptualmente los recaudos exigidos, corresponde establecer si en el caso en estudio ellos se encuentran configurados.

De los hechos relatados en la demanda surge que el hijo del actor padece desde hace más de diez años una profunda adicción al consumo compulsivo de estupefacientes, habiendo atravesado a lo largo del tiempo por diversos tratamientos ambulatorios con diversos profesionales, internación en clínica Las Heras y Santa Isabel de San Nicolás, sin obtener resultados favorables siendo abandonados por el paciente. En virtud de ello, distintos profesionales en la materia recomendaron la internación de forma urgente, sugiriendo la comunidad terapéutica profesional San Ignacio (Jardín del Paraíso), por correr un riesgo cierto para sí y para terceros.

Como consecuencia de todo ello, en fecha 2 de abril de 2015 J.A.V. fue internado en la Fundación Programa San Ignacio, solicitándose luego la autorización a la obra social a efectos de que solvente el 100% del tratamiento con más los medicamentos prescriptos.

Refiere además el demandante que su hijo sufre de un cuadro de trastornos psicóticos agudos y transitorios, conforme se desprende del certificado de discapacidad expedido por el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires que se acompaña (fs. 11 y 12).

6°) En el caso, se encuentra acreditada la condición de afiliado de J.A.V. a la obra social Unión Personal Accord Salud (fs. 6, 7, 13 y 14) y la enfermedad que padece (consumo de sustancias tóxicas y psicoactivas, fs. 15 y vta., trastornos psicóticos agudos y transitorios, fs. 12). Está en debate en cambio, la obligación de la demandada de otorgar la cobertura del 100% del tratamiento propuesto en la comunidad terapéutica Fundación Programa San Ignacio, donde ingresó el 02/04/2015.

Al respecto el actor señala que la obra social manifestó pese a su disconformidad, que abonaría la suma de $9.400 mensuales siendo el arancel real $15.000 conforme el presupuesto que se acompaña emitido por la fundación (fs.17). Agrega que sin perjuicio de ello la demandada sólo ha abonado los cánones correspondientes a los meses de abril y mayo de 2015, por lo que se encuentra abonando el total de la tarifa mensual por temor a que se cancele el tratamiento por falta de pago. Menciona que en razón de ello y por tornarse prácticamente imposible el pago intimó formalmente a la obra social mediante carta documento en fecha 24/08/2015 (ver fs. 20).

Consta en la causa el informe circunstanciado presentado por la accionada. En él se alega sustancialmente que la Fundación San Ignacio no pertenece a la cartilla del plan que posee el afiliado, destacando que se ofreció la suma de $9.400 mensuales por el tratamiento que es el establecido por el nomenclador vigente en la materia (ver fs. 39/43).

7°) En mérito a la condición de discapacidad de J.A.V., corresponde examinar los alcances de las leyes 22.431 -que instituye el sistema de protección integral de las personas discapacitadas-, y 24.901, que establece un sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de aquéllas.

La ley 22.431 creó un sistema de protección integral de las personas discapacitadas tendientes a abarcar todos los aspectos relativos a su situación dentro de la sociedad (atención médica, educación y seguridad social), tratando de establecer un régimen particular en relación con los derechos de los discapacitados, así como respecto de las obligaciones que se imponen a los órganos del Estado.

A su vez, la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°).

Por su parte el art.2° regula el ámbito de aplicación al disponer que las obras sociales, comprendiendo por tal concepto las entidades enunciadas en el artículo 1° de la ley 23.660, tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas.

Y de igual forma prevé en su art. 6°: «Los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente».

En el artículo 15° se define como prestaciones de rehabilitación «aquellas que mediante el desarrollo de un proceso co ntinuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios. Se agrega que «en todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera».

Pero la norma de mayor incidencia al caso tratado se encuentra en el art. 12° que dispone:»La permanencia de una persona con discapacidad en un servicio determinado deberá pronosticarse estimativamente de acuerdo a las pautas que establezca el equipo interdisciplinario y en concordancia con los postulados consagrados en la presente ley.

Cuando una persona con discapacidad presente cuadros agudos que le imposibiliten recibir habilitación o rehabilitación deberá ser orientada a servicios específicos.

Cuando un beneficiario presente evidentes signos de detención o estancamiento en su cuadro general evolutivo, en los aspectos terapéuticos, educativos o rehabilitatorios, y se encuentre en una situación de cronicidad, el equipo interdisciplinario deberá orientarlo invariablemente hacia otro tipo de servicio acorde con sus actuales posibilidades.

Asimismo, cuando una persona con discapacidad presente signos de evolución favorable, deberá orientarse a un servicio que contemple su superación».

Frente a lo expuesto surge evidente la conveniencia y necesidad de la continuidad del tratamiento en la institución en la que se encuentra J.A.V., pues tal como surge del resumen de la historia clínica «dada la situación referida a su historial de consumo múltiple y para la continuación de la rehabilitación y reinserción social, el equipo profesional interdisciplinario estima pertinente necesario la internación en comunidad terapéutica cerrada a los efectos de continuar con el trabajo ya iniciado, debido a padecer una patología con conductas compulsivas; en tanto que el residente aún no reúne las condiciones de funcionamiento en lo social que se requiere para un tratamiento ambulatorio» (fs. 15 vta.).

Se destaca por otra parte que el tratamiento bajo dicho régimen constituye una modalidad que se encuentra contemplada en el Programa Terapéutico Básico de prestación obligatoria para el tratamiento de la drogadicción, que obliga a las obras sociales y también a las empresas de medicina privada (art.2 de la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la lucha contra el Narcotráfico).-

En este contexto cabe destacar además que la Ley 24.455 prevé que todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley 23.660, recipendarias del fondo de redistribución de la Ley 23.661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias: «.b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes; c) La cobertura para los programas de prevención del SIDA y la drogadicción».

Por otra parte, la Ley 26.657 de Salud Mental, en su artículo 4° establece que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Dispone que las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en dicha ley en su relación con los servicios de salud.

En cuanto a su ámbito de aplicación, el artículo 6° indica que los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en ella. Y otorga entre otros derechos a las personas con padecimiento mental «.a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria (artículo 7, inc.d).

De conformidad con las normas jurídicas citadas, entiendo en principio que se encuentra acreditado el primero de los recaudos que debe concurrir («fumus bonis iuris») para hacer lugar a la medida solicitada, por lo que corresponde a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación – Accord Salud otorgar la asistencia reclamada, esto es, la cobertura del costo mensual de la internación en la Fundación Programa San Ignacio.

8°) Se tiene por acreditado además el peligro en la demora invocado por el actor que podría derivar de la interrupción del tratamiento de la grave enfermedad que padece (rehabilitación al consumo de sustancias tóxicas y psicoactivas), ante la alegada imposibilidad económica de la familia de poder afrontarlo y que implicaría una lesión grave a su derecho a la salud y a la vida.

Esta Sala «B» ha dicho que el derecho a la salud posee expresamente jerarquía constitucional en virtud del Art. 75, inciso 22 de la Constitución Nacional, con la incorporación de los tratados internacionales (v. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art. 12, ap. 1 y 2, incs . a), b), c) y d); Declaración Universal de los Derechos Humanos, art. 25.1 y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. XI).

Entiendo que se deben adoptar en el caso medidas que aseguren la efectiva recuperación de J.A.V., como la que estaría recibiendo por parte de la institución Comunidad Terapéutica San Ignacio, donde se han dado muestras de ir evolucionando.

En efecto, de la valoración del informe que realizó el Licenciado Alejandro N. Dordoni (psicólogo) y el Dr. J. Torrilla (especialista en psiquiatría), se evidencian distintas etapas y fases del tratamiento en las que el paciente «se ha adaptado favorablemente, interactuando con sus compañeros y participando en los diversos espacios que ofrece la Comunidad (ver fs.15).

La medida cautelar otorgada en esta instancia «.no importa una decisión definitiva sobre la procedencia íntegra del reclamo sino que lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia y se presenta como un modo apropiado e inmediato de asegurar al amparista el acceso a lo que su estado de salud reclama, sin perjuicio de que una resolución posterior pueda conciliar los intereses en juego y el derecho constitucional de defensa de la demandada». (Del voto del Ministro, Dr. Juan Carlos Maqueda, in re «Neira, Luis Manuel y otra c. Swiss Medical Group S.A.», del 21/08/2003 – Fallos: 326:2906).

Se concluye por todo lo expuesto que corresponde revocar la resolución apelada que rechazó la cautelar peticionada y en consecuencia ordenar a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación – Accord Salud que otorgue la cobertura del costo y gastos de internación de J.A.V. por tratamiento de deshabituación y rehabilitación al consumo de sustancias tóxicas y psicoactivas en la Fundación Programa San Ignacio de la localidad de Villa Rosa, partido de Pilar, provincia de Buenos Aires.

En cuanto a las costas de esta instancia, corresponde diferir su imposición hasta el dictado de la sentencia de fondo.

La Dra. Vidal dijo:

Adhiero al voto del Dr. Toledo por compartir en lo sustancial los argumentos vertidos en su voto correspondiendo revocar la resolución de fecha 20 de octubre de 2015 (fs. 33 y vta.) y en consecuencia ordenar a la demandada que otorgue la cobertura del tratamiento prescripto por rehabilitación por consumo de sustancias tóxicas en la Fundación Programa San Ignacio, considerando conveniente recordar que:

La ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección con el objeto de brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1). Determina además que las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella (art. 2), ya sea mediante servicios propios o contratados (art. 6).-

En su art. 39 dispone que «será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad: a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 de la presente ley».-

De la normativa citada se concluye que la obligación de cobertura de las obras sociales hacia sus afiliados con discapacidad está referida a prestadores propios o contratados, con la expresa salvedad de que por las características específicas de la patología podrá intervenir en ciertos casos un especialista que no integre su cartilla de prestadores.-

Es decir, en el régimen dispuesto por la ley 24.901, para que sea exigible la cobertura por parte de un profesional ajeno a la estructura de la obra social se requiere que ésta no cuente con un especialista en la patología a tratar. En el caso, con los elementos de juicio acompañados y sin perjuicio de lo que surja de las ulterioridades de la causa, advierto que si bien la demandada en forma genérica señaló que no dejó «.de ofrecer una institución o profesionales acordes a las necesidades del paciente.» (fs. 40); no indicó siquiera cuáles serían los profesionales o la s instituciones idóneas y adecuadas para la atención del beneficiario que es adicto y padece de trastornos psicótico agudos y transitorios, ( véanse fs. 12 y 15) y que, como señaló el Dr.Toledo en su voto, el actor tiene derecho a «.recibir tratamiento y ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria (artículo 7, inc. d de la Ley 26.657 de Salud Mental).

Cabe destacar además lo señalado por el progenitor (con patrocinio letrado) en el escrito de demanda respecto a que «.desde hace ya un holgado tiempo vengo agotando todos los recursos y tratamientos ambulatorios posibles, a saber: tratamientos ambulatorios con diversos profesionales, internación en clínica las Heras y Santa Isabel, sin obtener resultados favorables alguno y cuyos tratamientos fueron abandonados por mi hijo. En virtud de ello, se me recomendó por distintos profesionales en la materia que debíamos internarlo urgente, y sugiriéndome internarlo en la Comunidad Terapéutica Profesional San Ignacio (Jardín del Paraíso), dado que Juan Andrés corre un riesgo cierto para sí y para terceros.» siendo que, según la valoración del informe que realizó el Licenciado Alejandro N. Dordoni (psicólogo) y el Dr. J. Torrilla (especialista en psiquiatría) J. V. «.se ha adaptado favorablemente, interactuando con sus compañeros y participando en los diversos espacios que ofrece la Comunidad» (ver fs. 2 y vta. y 15).

Por tanto el peligro en la demora se configura por la propia situación que se ha creado, en tanto se traduce en un estado de incertidumbre relacionado con los derechos del discapacitado a tener la debida asistencia y que de no ser tratada la discapacidad en la forma adecuada podría frustrar el cometido de tal tratamiento, asistencia ésta que merece ser protegida preventivamente hasta que se dicte sentencia definitiva. Así voto.

El Dr. Bello dijo:

Que adhiere al voto de los vocales preopinantes.

Por tanto,

SE RESUELVE:

I) Revocar la resolución de fecha 20 de octubre de 2015 (33 y vta.), y en consecuencia ordenar a la demandada que otorgue la cobertura del tratamiento prescripto por rehabilitación al consumo de sustancias tóxicas en la Fundación Programa San Ignacio. II) Diferir la cuestión relativa a las costas al momento de dictar la sentencia de fondo. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada n° 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devuélvanse los autos al Juzgado de origen (Expte. n° FRO 29741/2015).

J. G. Toledo – Elida Vidal – Edgardo Bello- (Jueces de Cámara)- Nora Montesinos (Secretaria de Cámara).-

A %d blogueros les gusta esto: