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Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar a la actora cobertura de cirugía de explantación de la prótesis mamaria.

CirugiaPartes: B. M. L. c/ Swiss Medical s/ prestaciones quirúrgicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala/Juzgado: A

Fecha: 22-may-2015

Cita: MJ-JU-M-93287-AR | MJJ93287 | MJJ93287

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar a la actora cobertura de cirugía de explantación de la prótesis mamaria.

Sumario:

1.-Corresponde revocar la sentencia y hacer lugar a la acción de amparo intentada en la medida que la mastoplastía fue prescrita con el objeto de tratar una dolencia probada según los términos de la pericia, resultando ajustado a derecho que la prestadora se encuentra obligada a cubrirla y en efecto el médico tratante y el perito coincidieron en la necesidad de que la patología de la actora sea atendida con cirugía de explantación de la prótesis mamaria.

Fallo:

Rosario, 22 de mayo de 2015.-

Visto, en acuerdo de la Sala «A», el expediente Nro. FRO 12088021/2013, caratulado: «B. M. L. c/ SWISS MEDICAL s/ PRESTACIONES QUIRÚRGICAS» (expediente proveniente del Juzgado Federal Nro. 1 de esta ciudad).-

Vienen los autos a consideración de

este tribunal con motivo de la apelación interpuesta por la actora (fs. 129), contra la sentencia de fecha 25 de

septiembre de 2014 (fs. 124) que dispuso rechazar la acción de amparo deducida por M. L. B., con imposición de

costas.-

Contestado el traslado (fs. 143) y elevados los autos, se dispuso la intervención de esta Sala «A», ordenándose que pasaran al acuerdo para resolver (fs. 153).-

Y considerando que:

1. – La actora en su escrito de expresión de agravios afirmó que el a quo prescindió del derecho aplicable al caso. Manifestó que el PMO en su Anexo II obliga a brindar dentro de las operaciones de mama, la mastoplastía. Expresó que es una práctica normativizada (código 060105) y que no distingue entre la aumentativa o reductiva, ni restricciones o indicaciones para casos especiales.-

Entendió que resulta lógico que comprenda también la cobertura de lo necesario para atender aquellas alternativas o contingencias que usualmente se presentan vinculadas con los tratamientos.-

Indicó que es incorrecto afirmar que la explantación de PMO. Relató que la contractura capsular surgió como consecuencia de la mastoplastía realizada por desarrollo mamario insuficiente. Consideró que la extracción de las prótesis encapsuladas queda comprendida por conexidad en la cirugía catalogada.-

Manifestó que sin perjuicio de que la explantación se encuentra prevista en el PMO, la demandada se encuentra obligada también por la ley y el contrato suscripto entre las partes.Apuntó que el plan que suscribió -SB04- contempla sin topes ni límites los servicios de internación clínica, quirúrgica y especializada (tocoginecología), los honorarios de la cirugía y el 100% del material descartable.-

Aclaró que la cirugía plástica fue realizada para resolver la falta de desarrollo de las mamas y que no es una enfermedad preexistente, ya que el estado de salud de la Sra. B. al momento de la afiliación era bueno, y se le manifestó el dolor tiempo después.-

2. – La actora reclamó a SWISS MEDICAL que le cubra la internación en el Sanatorio Los Arroyos, durante el tiempo que le demande la intervención quirúrgica de extracción de prótesis mamaria y su post operatorio, honorarios médicos del Dr. Ernesto Moretti, anestesia y material descartable (fs. 16).-

Mediante sentencia de fecha 25 de septiembre de 2014 (fs. 124), el a quo rechazo el amparo fundado en que la extracción de prótesis no se encuentra prevista en la normativa vigente, por lo que la conducta de Swiss Medical de rechazar la prestación se ajusta a derecho.-

3. – Vale señalar en primer término que la perito médico legista designada en autos informó que la Sra. B. presenta «Deformidad mamaria: si bien aumentaron de tamaño aducido el fenómeno inflamatorio del encapsulamiento, fue más notorio el aumento de la mama derecha, lo cual se nota a simple vista y fundamentalmente que dicho tamaño no condice con la estructura mamaria normal.» (fs. 105vta.). Al concluir el informe pericial señaló que «Con la presencia de una capsula fibrosa en topografía de la prótesis derecha de 3 mm de espesor máximo. de lo referido se infiere que si afirmativo, la actora presenta contractura capsular patológica sustancialmente en la mama derecha, lo cual explica la sintomatología relatada por la actora y descripta en la pericial obrante a fs.105/106, los trastornos sintomáticos, las deformidades y los trastornos psico afectivos respectivos». Indicó al responder el punto 2 de la pericia que «se puede catalogar a la enfermedad esquemáticamente en la mama derecha como de grado moderado». En el punto 3 de su presentación expresó que coincide con el especialista tratante con la posible indicación de tratamiento quirúrgico complejo con explantación de la prótesis mamaria (fs. 121).-

El dictamen pericial confirma la opinión del médico tratante respecto al origen de la dolencia como así también a la necesidad de la extracción de la prótesis.-

A este respecto resulta conveniente recordar que en los considerandos de la resolución que aprobó el PMO, en la que se explica que el Ministerio de

Salud sólo enumera en el listado las prestaciones básicas esenciales, las que define como aquellas «necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades que debe garantizar el Sistema Nacional del Seguro de Salud.» (resolución 201/2002). Vale decir entonces que el criterio rector en la materia es la atención de la salud -tanto psíquica como física- de las personas.-

En esa inteligencia, debe señalarse además que el Programa Médico Obligatorio establecido mediante resolución Nro. 201/2002, en su Anexo II «Catálogo de Prestaciones» reconoce como práctica «Operaciones en la Mama». Dentro de ese grupo de prestaciones y bajo el código 060105 se reconoce a la «Mastoplastia».-

De lo expuesto surge que en la medida que la mastoplastía fue prescrita con el objeto de tratar una dolencia -que se encuentra probada según los términos

de la pericia-, resulta ajustado a derecho que la prestadora se encuentra obligada a cubrirla.En efecto, el médico tratante y el perito coincidieron en la necesidad de que la patología de la actora sea atendida con cirugía de explantación de la prótesis mamaria.-

Corresponde indicar, además, que la pericia médica no fue impugnada por la demandada.-

De esa manera, en mérito a las consideraciones expuestas y en virtud de las previsiones de la Leyes Nros. 23.660, 23.661 y 26.682, corresponde revocar la sentencia en recurso y admitir la acción de amparo, ordenándose a la demandada que cubra la intervención quirúrgica de extracción de prótesis mamaria y su post operatorio, honorarios médicos del cirujano, anestesia y material descartable necesarios para la cirugía.-

4. – Respecto de las costas y en virtud del principio general establecido por el art. 68 del CPCCN, se impondrán a la demandada vencida en ambas instancias.-

Por lo expuesto,

SE RESUELVE:

1.- Revocar la sentencia de fecha 25 de septiembre de 2014 (fs. 124) y, en consecuencia, hacer lugar a la acción de amparo en los términos del Considerando 3 del presente pronunciamiento. 2.- Imponer las costas a la demandada en ambas instancias (art. 68 del CPCCN). 3.- Regular los honorarios de los profesionales intervinientes por la actora en un 35% y por la accionada en un 25% de lo que se fije en primera instancia (art. 14 de la ley 21.839). Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada n° 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente devuélvanse los autos al Juzgado de origen. No participa del acuerdo la Dra. Liliana Arribillaga por encontrarse en uso de licencia.-

22/05/2015

FERNANDO LORENZO BARBARÁ

JUEZ DE CAMARA

CARLOS FEDERICO CARRILLO

JUEZ DE CAMARA

DRA. PATRICIA CALVI

Secretaria de Cámara

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