Prepaga debe cubrir la internación de la discapacitada en una residencia geriátrica con el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas

hospitalPartes: T. F. L. c/ Galeno Argentina S.A. s/ incumplimiento de prestación de obra social / medicina prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 10-sep-2013

Cita: MJ-JU-M-82894-AR | MJJ82894 | MJJ82894

Se ordena a la prepaga demandada la cobertura cautelar de la internación de la actora discapacitada en una residencia geriátrica, aunque con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, quedando el eventual diferencial a cargo de la actora.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución que hizo lugar parcialmente a la petición cautelar, ordenando a la empresa de medicina prepaga demandada efectuar las gestiones necesarias para otorgar a la actora la cobertura de internación en una residencia geriátrica, con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, pues estando acreditada la discapacidad de la actora, resultan aplicables las previsiones de la ley 24901 , de conformidad con lo dispuesto por la ley 26682 , en lo relativo a atención especializada, alimentación y hábitat.

2.-Corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto limita la cobertura cautelar de la internación geriátrica a lo previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, quedando el eventual diferencial a cargo de la actora discapacitada -quien pretende la internación en una institución ajena a los prestadores de la prepaga demandada-, pues no se encuentran cumplidas las condiciones exigidas por el art. 6 de la ley 24901 para la cobertura mediante especialistas o instituciones distintos de los propios o contratados por la demandada -que sea imprescindible por las características específicas del cuadro que afecta al paciente o que así lo determinen las acciones de evaluación y orientación previstas en el art. 11 de la norma-, ni hay elementos que demuestren que la elección del instituto haya sido el resultado de una evaluación concreta de las necesidades de la demandante por parte de profesionales médicos.

Fallo:

Buenos Aires, 10 de septiembre de 2013.- ER

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos a fs. 183, a fs. 195/200 y a fs. 219 contra la resolución de fs. 180/181; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar parcialmente a la petición cautelar formulada en el escrito inicial, ordenando a la demandada efectuar las gestiones necesarias para otorgar a la señora N. E. F. la cobertura de internación en la residencia geriátrica Hirsch en la forma indicada en el pronunciamiento y con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, quedando la eventual diferencia a cargo de la actora, hasta tanto se resuelva el conflicto.

Ambas partes apelaron la decisión, al igual que la señora Defensora Pública Oficial. El señor T. invocó la muy delicada situación en que se encontraba su madre antes de ingresar a la institución donde se encuentra actualmente, que hizo que el servicio de emergencia de la demandada determinara su internación urgente e inmediata, añadiendo que su adversaria no propuso institución alguna. Sostuvo también que la residencia “La Serranía” ofrecida por la demandada supera el tope fijado por el nomenclador y que la limitación de la medida cautelar dictada por el a quo lo expone a la imposibilidad de cubrir los costos de internación de su madre. Controvirtió también el trámite de juicio ordinario que se imprimió a la causa y la aplicación de las previsiones del aludido nomenclador. La demandada, a su turno, adujo que por vía cautelar se le ordena cubrir una obligación respecto de la cual no tiene obligación alguna, añadiendo que los familiares de la señora F. no habían demostrado su imposibilidad de cuidarla ni le habían dado intervención al momento de producirse la internación. Por otra parte, señaló que la prestación reclamada se encuentra excluida del contrato celebrado entre las partes y que en el caso no se encuentran reunidas las condiciones necesarias para dictar la medida precautoria.Por último, la señora Defensora Pública Oficial adhirió a los fundamentos expresados por la actora, destacando que la demandada no había proporcionado en tiempo oportuno una solución al problema planteado, afectando derechos de raigambre constitucional, y citó normas que estima aplicables al caso.

Sólo el actor contestó el traslado de la apelación de su adversaria, en los términos que surgen de la presentación obrante a fs. 205/209.

2) Que obvias razones imponen examinar inicialmente el recurso de la demandada, y desde ya es posible adelantar que debe ser desestimado.

Se encuentra acreditada en autos la discapacidad que afecta a la señora F., de acuerdo con la copia auténtica del certificado respectivo (v. fs. 28/29). En principio, esa circunstancia tornaría aplicables al caso las previsiones de la ley 24.901, de conformidad con lo dispuesto por la ley 26.682.

Sobre esta base, ponderando que en el año 2010 se habría indicado su internación en una institución gerontológica (fs. 30) y que requiere supervisión y asistencia tanto para sus traslados como en las actividades de la vida diaria (fs. 23/24), es posible estimar que -prima facie- su situación admite ser encuadrada en las previsiones de la citada ley 24.901 en lo relativo a atención especializada, alimentación y hábitat (confr. esta Sala, causas 11.236/08 del 30-3-10 y 7248/09 del 12-8-10 y 5757/10 del 19-5-11), lo que resulta suficiente para confirmar la decisión apelada, ya que es sabido que en el ámbito cautelar no es necesario contar con certeza sobre la existencia del derecho pretendido, siendo suficiente su verosimilitud (C.S.J.N., Fallos: 315:2956; 322:2272 y 330:5226 , entre otros).

Por cierto, ello no implica formular un juicio definitivo sobre la existencia de la obligación que la demandada niega ni sobre el alcance de las previsiones contractuales cuyo contenido preciso no consta en la causa.En ambos casos se trata de aspectos centrales del conflicto cuyo examen debe quedar reservado para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

3) Que tampoco resultan atendibles las quejas formuladas por el actor y por la señora Defensora Pública Oficial.

Ante todo se debe destacar que los “hechos gravísimos” que habría protagonizado la señora F., poniendo en peligro tanto “su vida como la de las personas que la cuidaban y la de sus vecinos” no cuentan con respaldo probatorio alguno, como tampoco median constancias de que su internación haya sido indicada por el servicio de emergencia de la demandada.

El tribunal, con los elementos agregados en autos, no logra percibir la actitud omisiva que en este sentido se atribuye a la accionada, particularmente en lo concerniente a no haber ofrecido una institución perteneciente a su conjunto de prestadores. Como acertadamente puntualizó el juzgador -sin crítica concreta de parte del apelante- la internación de la señora F. en el Instituto Hirsch se remonta al mes de septiembre de 2010, siendo así muy anterior al primer reclamo formalizado por el señor T., que data de junio de 2011 (confr. fs. 44). Por lo demás, las indicaciones médicas reunidas en la causa no contienen mayores precisiones sobre las características del establecimiento para hacerlo efectivo, salvo que debía ser una “institución gerontológica especializada” (fs. 30).

Las dificultades económicas del actor y de la señora F. mencionadas en el memorial no se encuentran demostradas por medio alguno, de modo que no resultan admisibles para controvertir la decisión del juzgador. Por supuesto, tampoco merece acogida el agravio referido al trámite que el juez imprimió al proceso, en tanto se trata de una decisión adoptada en la providencia de fs. 154, por lo que se hallaba largamente consentido al momento en que el actor interpuso su recurso.En lo concerniente al criterio adoptado por el a quo al limitar el desembolso que deberá realizar la demandada es concorde con el criterio que, en el ámbito cautelar, ha adoptado este tribunal en casos análogos. Las genéricas quejas formuladas por el apelante no bastan para sostener la conclusión de que ello no implica otorgar adecuada cobertura de las necesidades de la señora F. en el estado actual de la causa y con las escasas pruebas reunidas en ella.

No es posible soslayar, en este contexto, que de acuerdo con el principio general establecido en el art. 6 de la citada ley 24.901, las prestaciones allí contempladas deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes obligados, en tanto la atención por parte de otros especialistas o instituciones requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas del cuadro que afecta al paciente o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación previstas en el art. 11 de la norma. En el caso no es posible estimar cumplida ninguna de esas condiciones, como tampoco hay elementos que demuestren que la elección del Instituto Hirsch haya sido el resultado de una evaluación concreta de las necesidades de la demandante por parte de profesionales médicos.

De allí que, en este contexto cautelar, resulta apropiado el criterio indicado por el a quo (confr. esta Sala, doctrina de las causas 7732/10 del 29-3-12; 9021/11 del 13-4-12 y 3285/12 del 13-7-12, entre otras), sin que se advierta que ello implique una colisión con las previsiones normativas invocadas por la señora Defensora Pública Oficial en su recurso, máxime teniendo en cuenta que existe la concreta posibilidad de obtener la prestación de una institución geriátrica con cobertura total, cuya intervención en el caso ha sido rechazada por el señor T. sin más fundamentos que las hipotéticas consecuencias negativas invocadas en el escrito de fs. 170/171.

Por los motivos expuestos, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada, con costas a los apelantes en sus respectivos recursos.

Difiérese la regulación de los honorarios profesionales para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El doctor Ricardo Víctor Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN.

GRACIELA MEDINA.

 

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