fbpx

La obra social debe cubrir las prestaciones educativas de la menor con síndrome de Down y trastorno generalizado del desarrollo

AutismoPartes: B. G. L. y o. c/ O.S.D.E.P. y M. s/

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 6-ago-2013

Cita: MJ-JU-M-82123-AR | MJJ82123 | MJJ82123

La obra social debe brindar cobertura de las prestaciones educativas a la menor que posee síndrome de Down y trastorno generalizado del desarrollo tipo autista.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que obligó a la obra social demandada a brindar cobertura de prestaciones educativas y transporte a la niña con síndrome de Down y trastorno generalizado del desarrollo tipo autista, revocando la decisión de primera instancia sólo respecto a la condena a otorgar cobertura a prestaciones futuras que no han sido determinadas.

2.-Es posible inferir que el cambio de un establecimiento educativo común a un centro terapéutico, aún cuando el informe pericial no indique expresamente, obedeció a las características del cuadro de la niña que no hicieron posible su integración en un establecimiento educativo común, indicándose entonces un centro educativo terapéutico.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de agosto de 2013.-

ER VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 352 -fundado mediante el escrito de fs. 359/368, cuyo traslado no fue contestado- contra la sentencia de fs. 343/347; y CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar a la acción que promovieron G. L. B. y S. E. S., por sus propios derechos y en representación de su hija menor A. B. S., contra la Obra Social de Empresarios y Monotributistas. Condenó a la demandada a brindar a la niña cobertura total para las prestaciones educativas y de transporte indicadas en el fallo, como así también todas aquellas que le sean necesarias en el futuro respecto del derecho reconocido en el pronunciamiento, con costas.

La demandada apeló el pronunciamiento. Al fundar el recurso sostuvo inicialmente que el juez no consideró las razones de su accionar ante el planteo extrajudicial formulado por los actores, afirmando que siempre procuró resguardar y priorizar el derecho a la salud de la menor; y en tal sentido enumeró múltiples detalles del intercambio que hubo entre las partes antes de la iniciación de este proceso. Cuestionó también la conclusión del a quo referida al jardín de infantes al que inicialmente concurrió la niña, destacando además que nunca negó prestaciones ni fue indiferente al reclamo de su adversaria. Por otra parte, sostuvo que la condena incluye prestaciones que no responden a la situación sanitaria actual de la menor y controvirtió haber lesionado derechos de su adversaria. Finalmente, objetó que la condena incluyera prestaciones futuras.

La actora no contestó el traslado del memorial, aunque sí lo hizo la señora Defensora Pública Oficial, en los términos que surgen de la presentación obrante a fs. 382/383.

2) Que en el tramo inicial de su recurso la demandada se extiende detalladamente sobre lo acontecido antes de la promoción de estas actuaciones.Más allá del énfasis que la obra social ha puesto en ello, el hecho de que la pretensión no tenga alcance retroactivo hace que el punto no tenga mayor relevancia. Si bien es cierto que en la nota de fs. 11/12 los actores reclamaron el reintegro de sumas abonadas con anterioridad, en la demanda no mantuvieron ese requerimiento.

Sin perjuicio de ello, la postura de la accionada no es atendible. En este sentido corresponde señalar ante todo la contradicción que implica invocar la carencia de «información sobre el estado actual de la niña» y -en el mismo acto- proponer un tratamiento que se aparta de lo indicado por el profesional médico interviniente en el caso, afirmando que «no se cuenta con datos que justifiquen el cambio de la conducta terapéutica». Se menciona allí una evaluación realizada por su equipo, mas sin brindar detalle alguno al respecto, tanto en lo atinente a quienes lo efectuaron como a su fecha y a los fundamentos del tratamiento propuesto.

Con relación a la cobertura de escolaridad en el jardín de infantes Pipoka, la accionada enfatiza que esa entidad no se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Prestadores. Si bien se trata de un requisito para la celebración de contratos de prestación de servicios con los agentes del seguro de salud, en el caso no ha estado involucrada una relación de ese tipo, y en todo caso tampoco había obstáculo alguno para que la accionada prestara esa cobertura mediante el reintegro de la erogación efectuada por los padres de la niña, como se hizo luego de dictada la medida cautelar (confr. fs. 88), máxime tratándose de un establecimiento educativo común, no dedicado a la atención de personas discapacitadas.

En este orden de ideas, cabe añadir que la inscripción referida no es necesaria cuando se trata de instituciones que no brindan prestaciones de salud (confr. fs.207). En función de ello y de las características del jardín de infantes, es claro que no había razones que justificaran la exigencia de la obra social, por lo que las quejas atinentes a la cobertura de escolaridad en dicha institución resultan inadmisibles.

Tampoco es pertinente la exigencia de una justificación médica para otorgar cobertura a la prestación de transporte. Basta con advertir que la destinataria del servicio es una niña con síndrome de Down y trastorno generalizado del desarrollo tipo autista, que al tiempo del intercambio epistolar entre las partes no contaba aún con seis años de edad. Esos extremos nunca fueron objeto de controversia, y la mera descripción de ese cuadro torna evidente que la indicación de un profesional de la salud era innecesaria ante la evidente imposibilidad de que una persona con esas características pudiera trasladarse por sus propios medios o en transporte público -en las condiciones mínimas de seguridad admisibles- para asistir al jardín de infantes y al lugar donde realizaba los tratamientos multidisciplinarios.

No obstante, debe estimarse procedente la exigencia de presentar un presupuesto del servicio y la acreditación de que quien habría de prestar el servicio cuenta con el seguro que impone la legislación vigente, pues se trata de extremos que quedan comprendidos dentro del razonable control que la obra social debe ejercer respecto de las prestaciones que se encuentran a su cargo.

3) Que con relación al cambio de establecimiento educativo, juzga el Tribunal que no se ha tratado de un hecho caprichoso o infundado. Ante todo, no es posible soslayar que surge de una indicación concreta de la profesional médica que atiende a la niña (confr. fs. 109). Por su parte, el perito médico señaló que el esquema terapéutico indicado en la medida precautoria era el que correspondía en ese momento según la patología de la menor (confr. fs.275), y que así como fue pertinente el proyecto de integración en escuela común, también lo ha sido su ubicación posterior en un centro educativo terapéutico con refuerzo de tratamientos externos (fs. 276).

Aunque el informe pericial no lo dice en forma expresa, es dable inferir que el cambio aludido obedeció a que las características del cuadro de la niña no hicieron posible su integración en un establecimiento educativo común, indicándose entonces un centro educativo terapéutico. El experto lo dice con más claridad a fs. 283, al señalar que «su retardo mental severo y el desfasaje adaptativo social con los otros niños de su edad, obligó a indicar este año 2011, la concurrencia a una institución específica y especializada como es el Centro Educativo – Terapéutico».

No se trata, entonces, de que en ese entonces el cuadro fuera novedoso o desconocido con anterioridad, sino que se realizó un intento de integración en una escuela común, y al no obtener el resultado esperado se indicó una modificación. El rígido enfoque que en este aspecto propone la demandada no parece compatible con la corta edad que tenía la niña en 2010 y con las modificaciones que puede requerir cualquier esquema educativo terapéutico para personas con discapacidad, en función de resultados que resulta imposible conocer de antemano.

Ciertamente es falsa la afirmación de la obra social cuando sostiene que «el dispositivo recomendado por el perito médico para esta etapa actual del tratamiento es el mismo que se venía sugiriendo desde el año 2010 a la familia de Ariadna» (fs. 279), ya que basta la lectura de la nota de fs.13/14 para comprobar que en mayo de ese año propuso «continuar con concurrencia al jardín con maestra integradora». De allí que la alegada falta de tratamiento de la impugnación del peritaje médico deviene insustancial.

4) Que las razones invocadas por la accionada a los efectos de controvertir el número de sesiones prescripto por la profesional médica interviniente no aparecen dotadas de suficiente poder de convicción ante los fundamentos expuestos por el perito médico en su informe.

En lo concerniente al alcance de la condena, asiste razón a la apelante, toda vez que no resulta procedente la inclusión de prestaciones no determinadas. La ley procesal requiere que el actor especifique la cosa demandada «designándola con toda exactitud», lo que no sólo permitirá al juez pronunciarse al respecto, sino que también hace posible que la contraria ejerza su derecho de defensa. Mal podría un demandado hacerlo ante un requerimiento que no se encuentra determinado, pues ello lo priva de toda posibilidad de controvertir su pertinencia, por cualquier razón que fuere.

Naturalmente, ello no debería implicar que la accionada reitere en el futuro las negativas infundadas que motivaron este proceso, mas no es procedente la condena a otorgar prestaciones no identificadas, aun cuando se diga que tienen relación con el derecho reconocido en autos.

En mérito a lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la sentencia apelada en lo principal que decidió, revocarla en lo concerniente a la condena a otorgar cobertura a prestaciones futuras que no han sido determinadas y modificarla en lo relativo a la de transporte, en los términos indicados en el considerando 2) in fine de este pronunciamiento.

Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

 

Deja un comentario

A %d blogueros les gusta esto: