Si recibió el tratamiento médico adecuado, no debe ser indemnizada por la muerte de uno de los fetos producto de un parto gemelar prematuro.

shutterstock_99669734Partes: C. de B., M. L. y otros c/ Clínica y Sanatorio del Valle SRL y otro s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 7-jun-2013

Cita: MJ-JU-M-81676-AR | MJJ81676 | MJJ81676

Se rechaza la demanda contra el sanatorio y la obra social por la muerte de uno de los fetos producto de un parto gemelar prematuro.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia apelada que rechazó la demanda contra el sanatorio y la obra Social, distribuyendo las costas en el orden causado, toda vez que del estudio del expediente y de la prueba aportada a la causa -en especial el informe del Cuerpo Médico Forense- surge que la actora recibió el tratamiento médico adecuado a las circunstancias del caso.

2.-Mal puede considerarse un hecho culpable que genere responsabilidad civil la ausencia de evidencia demostrativa de que antes, durante y después de la intervención de la paciente se contravinieron las prácticas adecuadas para evitar la muerte del feto o las lesiones padecidas por el bebé sobreviviente.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 7 días del mes de junio de 2013, se reúnen en Acuerdo los señores jueces de la Sala II de esta Cámara para dictar sentencia en los autos del epígrafe. Conforme con el orden de sorteo efectuado, la doctora GRACIELA MEDINA dice:

I.- M. L. C.de B. y O. A. B. iniciaron demanda contra la Clínica y Sanatorio del Valle S.R.L. y contra la Obra Social Personal de la Industria del Chacinado y Afines por la suma de $ 456.500, con más los intereses y la costas del juicio.

Relataron que constituyen una familia integrada por dos hijos -que en abril de 1996, al momento de promover la presente acción, el mayor contaba con 5 años y el más pequeño se hallaba próximo a cumplir su primer año- y que el grupo familiar se encontraba amparado por la cobertura de salud brindada por la Obra Social ahora demandada.

Continuaron su relato diciendo que la señora M.L. C. de B. se atendió durante el embarazo del menor sobreviviente J. E. B.con los profesionales de la citada Obra Social, que la gestación se desarrolló normalmente, sabiendo que se trataba de un embarazo gemelar, y que el 18 de abril de 1995, a raíz de los síntomas que presentaba, fue internada en la Clínica San Mauricio de González Catán de la Provincia de Buenos Aires, pero que ante la cercanía del parto los profesionales de la Clínica dispusieron su traslado en ambulancia al Sanatorio del Valle, centro que poseía los medios técnicos necesarios.

Detallaron que al ingresar presentaba fuertes dolores que anunciaban un parto inminente y que luego de examinarla se resuelve suministrarle suero y Duvadilan, medicamento que trae como consecuencia la inmediata cesación de las contracciones, estado en el cual es mantenida los días subsiguientes, pese a que en dos oportunidades volvieron los dolores.

Expresaron que los facultativos la visitaban auscultándola sin el material apropiado para constatar los signos vitales de los gemelos, y que le manifestaban que era conveniente postergar el alumbramiento por cuanto los bebes siempre estarían mejor en el vientre de la madre.

Refirieron que el 21 de abril de 1995, en ocasión de un examen vaginal, el médico observó la existencia de líquido meconial (líquido verde que anuncia la «rotura de bolsa»), circunstancia que la señora de B.ya les había comunicado a los profesionales intervinientes, no obstante lo cual no tomaron los debidos recaudos.

Señalaron que en horas de la noche fue revisada por otro médico, quien mostró preocupación al auscultar su vientre y no percibir el latido de uno de los bebes, disponiendo su inmediato traslado a la Sala de Partos, donde le efectuaron una cesárea, luego de la cual le informaron que uno de los bebes presentaba algunas dificultades pero que se encontraba bien, agregando que el otro había nacido «con problemas», por lo que lo habían sometido a una cirugía pero que había fallecido.

Recordaron el dolor en el que se sumieron al conocer la tremenda noticia, y que transcurridas las horas correspondientes, se les entregó en una bolsa plástica el cuerpo del bebe muerto para que efectuaran los trámites relativos a la inhumación.

Afirmaron que luego de ello examinaron el pequeño cuerpo y advirtieron que no mostraba signos de haber sido sometido a cirugía alguna, agregando que de conformidad con las consultas realizadas a otros profesionales, el fallecido tenía un kilo más que el bebe sobreviviente, se encontraba bien desarrollado y que el motivo del deceso fue la asfixia.

Aseveraron que no recibieron explicación alguna por parte de las autoridades del Sanatorio ni de los médicos actuantes, por lo que en cuanto el bebe supérstite estuvo en condiciones de dejar la terapia intensiva, fue externado junto con su madre.

Explicaron que no terminó todo en ese momento, pues el bebe sobreviviente, además del sufrimiento fetal que ocasionó el deceso de su hermano gemelo, padeció una grave asfixia neonatal o depresión neonatal con secuelas de orden neurológico, por lo que debió ser atendido en forma periódica y constante, siendo su estado de salud la preocupación primordial en sus vidas.

Enfatizaron que todo ello fue a causa de las falencias originadas en la atención que a nivel médico-profesional le brindaron a la señora en el Sanatorio del Valle, pues su embarazo transcurrió con normalidad, no se tratabade una madre primeriza, su primer hijo había nacido sin dificultades y que si bien el alumbramiento de mellizos encierra cierto riesgo, en la actualidad puede cursar normalmente si se toman todos los recaudos pertinentes, en especial cuando se trata, como en este caso, de bebes con peso suficiente.

Desarrollaron consideraciones médico-jurídicas con relación a los deberes que pesan sobre los médicos y se refirieron a la responsabilidad profesional en general.

Asimismo hicieron hincapié en la responsabilidad que le cabe a la Obra Social, pues aseveraron que concurrieron a ella en busca de tratamiento y asistencia de conformidad con la cobertura que poseían, la cual les otorgaba derechos, que todo lo hicieron en forma programada, con la correspondiente historia clínica, con lo cual consideraron que tanto la Obra Social como la entidad médica en la que prestaban servicio los médicos que trataron a M. L. C. de B. deben responder por el perjuicio y daño ocasionado.

Por último, reclamaron una indemnización por la suma total de $ 456.500, con base en los siguientes rubros: daño material, lucro cesante de la señora B., daño psicológico y daño moral.

II.- A fs. 109/123 vta. contesta la demanda la Clínica del Valle S.R.L.negando todos y cada uno de los hechos invocados por el actor que no fueren expresamente reconocidos por su parte.

Expuso su realidad de los hechos, afirmando que el reclamo de la parte actora parte de presupuestos y consideraciones faltos de sustento.

Asevera que la paciente fue vigilada asiduamente, que se trataba de una vigilancia suficiente en la medida en que no se encontraba en trabajo de parto, que siendo una gesta pretérmino, las conductas dirigidas a prolongar la gesta, estando los fetos clínicamente estables, era la más adecuada; para lo cual se realizó ecografía que permitió conocer la situación vital de los fetos, y que ante la aparición de un indicio de inconvenientes se decidió la interrupción del embarazo, extrayendo a los fetos mediante una cesárea.

Insistió en que plantear que se tendría que haber sabido que existiría sufrimiento fetal agudo, con anterioridad a que ocurriera, es pretender de los médicos un don adivinatorio, situación que está sucediendo con preocupante frecuencia.

Finalmente impugnó por infundado y arbitrario el modo en que se calcula la indemnización, considerando su monto excesivamente abultado.

III.- El señor Juez de primera instancia, en su pronunciamiento de fs. 1128/1133, rechazó la demanda interpuesta por M.L. C. de B. y O.A. B. contra la Clínica del Valle S.R.L y la Obra Social Personal de la Industria del Chacinado y Afines, distribuyendo las costas en el orden causado. Asimismo rechazó los planteos de inconstitucionalidad de la Ley de Tasas Judiciales n° 23.898, efectuados por la Clínica del Valle S.R.L. y «Visión Compañía de Seguros», citada en garantía.

IV.- La referida sentencia suscitó el recurso de la parte actora (fs. 1134 y vta.) y de la Defensora Oficial (fs. 1149 vta.). La accionante expresó sus quejas a fs. 1163/67 y la Defensora Pública Oficial lo hizo a fs.1170/72.

V.- Aclaro, ante todo, que no obstante haber analizado todas las pruebas de la causa y reflexionado sobre los diversos planteamientos de las partes, sólo volcaré en este voto aquellos fundamentos que considero «conducentes» para la correcta composición del diferendo. Me atengo, así, a la Jurisprudencia de la Corte Suprema que ha juzgado correcta tal metodología (confr. Fallos: 265:301; 278:271; 287:230; 294:466, entre muchos otros) y que es criterio recibido, en orden a la selección y valoración de la prueba, por el artículo 386, segunda parte, del Código Procesal).

VI.- Señalaré, de entrada, que ha sido jurisprudencia constante de esta Sala que la carga de probar la culpa de los demandados recae sobre los actores, sea que el caso se encuadre dentro de la responsabilidad aquiliana o ya fuere que se lo emplace en el terreno de la responsabilidad contractual (conf. causas 8073 del 30.8.91 y 9316 del 8.7.93, entre muchas otras). Trátase de una obligación de «medio» y no de «resultado», donde la prueba del incumplimiento se identifica con la de la negligencia (v. LLAMBÍAS, J. J. «Tratado de Derecho Civil – Obligaciones», 2ª. ed., t. I, nos. 170/172 y t. IV-B, n° 2826).

VII.- Me interesa recordar, asimismo, que en muchas hipótesis el demandado tiene el deber moral y jurídico de allegar a la causa los elementos que permitan definir lo justo concreto, pudiendo configurar su conducta omisiva un factor importante de valoración (confr. doctrina de la causa 7994 del 22.5.91, Consid. IV «in fine»; ver también MORELLO, «Hacia una visión solidarista de la carga de la prueba», E.D., t. 132, ps. 953/57), al punto que la omisión del interesado puede llegar, por mandato de la ley, a constituir una presunción en su contra (doctrina del artículo 388 del Código Procesal; C.E. FENOCHIETTO-R. ARAZI, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación», tomo 2, p. 375; S.C.FASSI, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación», tomo II, parágr. 2317, p. 215; L.E. PALACIO, «Derecho Procesal Civil», tomo IV, ps. 427/428).

VIII.- Tengo para mí que la responsabilidad que se persigue a esta altura en autos es de naturaleza contractual. Por lo tanto, será necesario acreditar que se incurrió en incumplimiento, que se han omitido diligencias propias de la naturaleza de la obligación, atendiendo a las circunstancias de las personas, el tiempo y el lugar (arg. art. 512 del Código Civil; esta Sala, causa 33.891/95 del 22.3.10, entre otras).

Ello es así por cuanto el vínculo que se genera entre la obra social y el paciente, con motivo de la afiliación, es de origen contractual, ya se a que se sustente en la estipulación a favor de terceros o en la obligación de garantía en beneficio de los afiliados, consistente en que las prestaciones médico-asistenciales se brinden con eficacia (conf. Cámara Civil, Sala C, causa «Morra de Luján, S. M. c/ Inst. de Serv. Soc. para el personal ferroviario y otros s/ daños y perjuicios» del 24.4.97).

IX.- Del cuidadoso estudio del expediente y de la prueba aportada a la causa, en especial la lectura del informe del Cuerpo Médico Forense obrante a fs. 534/47 surge que la señora M.L.C. de B. recibió el tratamiento médico adecuado a las circunstancias.

En efecto, repárese en que si bien admite que existió una discrepancia entre las actualizaciones médicas previas al parto y lo relatado en el parte de la cesárea correspondiente (en el parte quirúrgico se expresa la maceración de segundo grado del feto muerto), lo cierto es que según la historia clínica, durante todo el día 21.4.95 se auscultaron los latidos fetales en dos focos, y de ello pudo inferirse que ambos fetos estaban vivos.Incluso advierte que en la última actualización anterior a la cesárea, efectuada a las 23.00 hs., también se menciona la positividad de los latidos fetales en ambos focos.

Ante el pedido de que indique cuál es el tratamiento ante la amenaza de parto prematuro, se refiere a: 1) reposo absoluto; 2) útero-inhibición, dirigida a suprimir la actividad uterina, para lo cual suelen emplearse fármacos betamiméticos que poseen la capacidad de inhibir la contractilidad uterina en la mujer grávida, logrando un rápido efecto por vía endovenosa (entre 5 y 20 minutos) y 3) maduración pulmonar fetal mediante el suministro de corticoides por 48 hs. con el objeto de disminuir las posibilidades de que se desarrolle un síndrome de dificultad respiratoria al nacer.

Continúa detallando que en el caso de autos se efectuó el siguiente tratamiento: a) reposo, ya que se procedió a internar a la paciente; b) administración de betamiméticos, con lo que se logró inhibir la dinámica uterina y continuar con un tratamiento de sostén y c) maduración pulmonar con corticoides, empleando dexametasona. Aclaran que en este caso su uso quizás no hubiese sido necesario, ya que está indicado en gestaciones menores a 34 semanas. Por último señala que la paciente no tenía ninguna contraindicación absoluta o relativa para detener el parto prematuro.

Indica que en la historia clínica figura que se efectuó un NST (Non Stress Test) el 21.4.95 y que fue informado como reactivo, es decir normal, en ambos fetos.

Agrega que la paciente de autos ingresó el 17.4.95 con membranas íntegras, manteniéndose en esas condiciones hasta el 21.04.95 a las 23.00 hs. en que se constata la rotura de membranas y la salida de líquido meconial (viejo).

Explica que meconio es la denominación que se da a la materia fecal contendida en el intestino fetal.Puede ser eliminado intra-útero y de esta manera teñir el líquido amniótico de color verdoso, y que es un tema controvertido el relativo a si el meconio es eliminado en la vida intrauterina sólo como consecuencia de una hipoxia padecida por el feto o, puede acontecer sin que exista una situación de sufrimiento fetal. Determina que la literatura apoya esta última postura, pues la aparición de meconio en forma aislada, sin otro síntoma o signo de sufrimiento fetal, no es sinónimo de asfixia, aunque aseveraron que la cesárea era la forma de terminar este embarazo, ante los indicios que aparecieron y que daban cuenta de un sufrimiento fetal agudo(aparición de líquido amniótico meconial y ausencia de percepción de los movimientos fetales por parte de la madre), lo cual se constató de conformidad con las condiciones que presentó el feto sobreviviente en el momento de nacer.

Respecto del nacido, la conclusiones del informe son claras: plantea una discusión académica sobre cómo se maneja un embarazo gemelar con uno de los fetos muerto y otro retenido. Dice al respecto:resulta razonable en estas circunstancias hacer un adecuado balance entro los riesgos y los beneficios, el serio riesgo de convivir con el feto muerto versus el de nacer anticipadamente y padecer las consecuencias vinculadas con la prematurez.

Afirma que estas evaluaciones son siempre fáciles de determinar conociendo el desenlace final pero muy difíciles cuando se debe decidir la conducta obstétrica adecuada y es por dicho motivo que asegurar que determinada conducta hubiese evitado las lesiones padecidas por el menor Jesús Enrique es sólo una conjetura académica.

Por lo tanto, tengo para mí que mal puede considerarse un hecho culpable que genere responsabilidad civil la ausencia de evidencia demostrativa de que antes, durante y después de la intervención de la paciente se contravinieron las prácticas adecuadas para evitar la muerte del feto o las lesiones padecidas por el bebe sobreviviente.

Quiero recordar, por otra parte, que las anotaciones de la historia clínica no pueden prevalecer sobre el informe técnico producido por el perito designado de oficio o sobre el dictamen del Cuerpo Médico Forense, los cuales están sujetos al contralor de ambas partes (conf. esta Sala, doctr. de la causa 11.861/94 del 3.2.98)

X.- La culpa profesional del médico no es distinta de la noción de culpa en general y se regula por los mismos principios que enuncia el artículo 512 del Código Civil en cuanto define un concepto unitario de culpa, que se complementa con las precisiones que contienen los artículos 902 y 909 del mismo Código. Si la culpa «consiste en la omisión de aquellas diligencias que exigiese la naturaleza de la obligación y que correspondieran a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar» (art.512), parece obvio que el tipo de comparación será el de un profesional prudente y diligente de la categoría o clase en que quepa encuadrar la conducta del deudor en cada caso concreto.

En materia de responsabilidad médica y a consecuencia de que el deber de los facultativos es por lo común de actividad, incumbe al paciente la prueba de la culpa del médico. Es que la obligación del profesional de la medicina en relación a su deber de prestación de hacer es de medios, o sea de prudencia y diligencia, proporcionando al enfermo todos aquellos cuidados que conforme a los conocimientos científicos y a la práctica del arte de curar son conducentes a su curación, aunque no puede ni debe asegurar este resultado (conf. BUSTAMANTE ALSINA, J. «Teoría General de la responsabilidad civil», novena edición actualizada, p. 511).

De acuerdo con los principios generales que rigen la carga de la prueba en el proceso, le incumbe al actor (el acreedor) la demostración de los hechos que alega como fundamento de su pretensión, y está a cargo del deudor (el demandado) la prueba de los hechos impedientes de esta última. Al accionante le corresponde probar la existencia del daño cuya reparación reclama, así como la antijuridicidad de la conducta del deudor, o sea la infracción contractual que configura el incumplimiento, la relación causal adecuada entre el perjuicio y el incumplimiento (conf. BUSTAMANTE ALSINA, J., op. cit., p.512).

Es así que en la obligación de medios que debe prestar el médico, que consiste precisamente en un actuar diligente y prudente, el actor debe demostrar el incumplimiento de aquél, que no es otra cosa que su falta de diligencia y prudencia (omisión de los cuidados y atención, inobservancia de las reglas de la ciencia y del arte por ignorancia, torpeza y falta de previsión), es decir, se debe patentizar la culpa del demandado.

Y es que el contrato entre médico y paciente obliga al primero a «poner en juego el caudal de preparación que el título acredita» con la diligencia común a todo ser humano en la conducción de sus actos específicos o profesionales que emanan de su calidad, necesaria para llevar a buen término su actividad y cumplir con su obligación; su obligación es, en consecuencia, «de medios», no comprometiéndose a curar (conf. MOSSET ITURRASPE J., «Responsabilidad por daños», p. 352).

De ahí que «debe hablarse de sanciones de responsabilidad únicamente en aquellos casos de extrema gravedad, en que el abandono de los más elementales deberes profesionales resulte evidente o medie una notoria negligencia o imperdonable imprudencia, teniendo en cuenta «la índole de esa profesión, su carácter «algo conjetural» y los riesgos que su ejercicio supone en el estado actual de dicha ciencia-arte» (conf. MOSSET ITURRASPE J., op. cit., p. 352.)

Quiero señalar que más grave e inaceptable sería el caso, si se admitiera que la prestación médica es una actividad riesgosa y que su sola ejecución defectuosa comportase una suerte de responsabilidad objetiva extraña a la idea de culpa. Esta propuesta es inadmisible de lege lata, pues la ley vigente sólo establece la responsabilidad objetiva por riesgo de la cosa y no por la sola actividad del sujeto dañante.Tampoco puede admitirse de lege ferenda, porque el riesgo quirúrgico o un incierto tratamiento clínico, si bien son siempre riesgosos, no resultan de una decisión unilateral y espontánea del médico que ejecuta la actividad, sino que están adscriptos a una acción requerida por el paciente para el mejoramiento de su estado de salud (conf. BUSTAMANTE ALSINA, J., op. cit. P. 513). Este autor, a cuya opinión adhiero, no comparte el criterio de quienes en la doctrina proponen que la sola presencia de la infracción dañosa genera una presunción relativa de culpa del dañante que desplaza la carga de la prueba hacia el demandado a efectos de que éste se encuentre en la necesidad de probar su no culpa o el caso fortuito.

XI.- Quiero enfatizar que, en general, los fallos se han inclinado por exigir del médico la observancia de los principios y técnicas de su disciplina y el mayor celo profesional en la atención del enfermo (confr. LA LEY t. 1979-C, p. 23 y sus citas), siendo ya clásica la afirmación de que el ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales (esta Sa la, causa 8073 del 30.8.91).

No cuadra perder de vista, empero, que la ciencia médica tiene sus limitaciones y que en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un álea que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes y, por ende, obliga a restringir el campo de la responsabilidad. La obligación del facultativo, en síntesis, finca en poner al servicio del enfermo el caudal de conocimientos científicos que el título acredita y prestarle la diligente asistencia profesional que su estado requiere (voto del doctor Cichero, L.L. 1979-C, p.19 y ss.). Juegan aquí las reglas de los artículos 512 y 902 del Código Civil.

Destaco, por otro lado, que en principio la prueba relevante en esta clase de procesos es la pericial médica (causas 7462 del 5.10.90 y 9316 precit.) sujeta, como es obvio, a la valoración según las reglas de la sana crítica (arts. 386 y 477 del Código Procesal); mas también, según los casos, la prueba indiciaria tiene un amplio campo de aplicación, siempre que las presunciones se infieran de hechos seriamente probados y sean graves, precisos y concordantes (art. 163, inc. 5°, del Código citado), de suerte que lleven al ánimo del Juez la razonable convicción de la existencia del hecho o circunstancia que se pretende demostrar (confr. voto del doctor Cichero en la causa publicada en L.L., t. 1979-C, ps. 19/29, en esp. P. 27; E.D., t. 49, p. 153; L.L., t. 151, p. 81).

De conformidad con lo expuesto quiero señalar, pues, que en la especie una de las pruebas que más ha influido en mi ánimo ha sido el dictamen del Cuerpo Médico Forense, cuyas conclusiones me han parecido claras y contundentes para la definición del caso que me ocupa.

XII.- Voto, en definitiva, porque se confirme la sentencia apelada en lo que fue materia de agravios, con costas de ambas instancias en el orden causado (art. 68, segunda parte, del Código Procesal).

Los doctores Ricardo Víctor Guarinoni y Alfredo Silverio Gusman por razones análogas a las expuestas por la doctora Graciela Medina adhieren al voto que antecede.

En virtud del resultado que instruye el Acuerdo que antecede, esta sala RESUELVE: Confirmar el pronunciamiento de fs. 1128/1133, con costas de ambas instancias por su orden (art. 68, segunda parte, del Cód. Procesal).

Difiérese la regulación de honorarios para su oportunidad.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.-

Graciela Medina

Ricardo Víctor Guarinoni

Alfredo Silverio Gusman

 

 

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