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Prepaga debe cubrir el transplante renal con los médicos del hospital indicado y con el nefrólogo tratante pediatra de la menor

CirugiaPartes: P., E. P. y o. c/ Medicus s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: de Feria

Fecha: 26-jul-2013

Cita: MJ-JU-M-81585-AR | MJJ81585 | MJJ81585

La empresa de medicina prepaga debe cubrir el 100% del transplante renal a favor de la hija de los amparistas con los médicos del hospital indicado y con el nefrólogo pediatra tratante de la menor.

Sumario:

1.-Corresponde admitir la medida cautelar contra la obra social que debe cubrir el 100% del módulo pretransplante y el transplante renal a favor de la hija de los amparistas con los médicos de plantel del hospital indicado y con el nefrólogo pediatra tratante de la menor y los tratamientos y medicamentos relacionados con esa patología que ordenen dichos profesionales, pues habiendo la actora invocado el art.16 in fine del decreto ley 512/1995, y la intención del legislador ha sido la de procurar el éxito de los transplantes, para lo cual se autoriza la intervención de las instituciones y los profesionales especializados y más experimentados en ese campo, lo que mejor se adecua a la preservación de la salud de la menor sin que quede desvirtuado por la contestación que efectuara la empresa de medicina prepaga en esta etapa del proceso.

2.-Debe hacerse lugar a la cautelar solicitada desde que no es razonable supeditar la obtención de la precautoria a la prueba de la necesidad de que la menor deba ser asistida en el hospital indicado por los amparistas y no en otro, pues incumbe a la empresa u obra social justificar la negativa de la cobertura con instituciones que gocen de un prestigio equiparable al de aquél extremo, y dentro del acotado margen de conocimiento que permite este tipo de pretensión, no fue cumplido por la obra social demandada al contestar el pedido del afiliado mediante la carta documento.

Fallo:

Buenos Aires, 26 de julio de 2013.-

Y VISTO: para resolver el recurso de apelación interpuesto en subsidio a fs. 54/57 vta. (fundado en el mismo escrito y concedido a fs.60, tercer párrafo), contra la decisión de fs.53/53 vta., y

CONSIDERANDO:

I. La menor V. W. P. (de 12 años), representada por sus padres la señora P. P. E. y el señor Al. J. W., inicia acción sumarísima contra Medicus S.A. y solicita una medida cautelar consistente en que se le ordene a la accionada a dar cobertura integral de: el módulo pretransplante, y consecuentemente, el transplante renal seguido de todos los tratamientos anteriores y posteriores a esa intervención que se vinculen con ella y que le sean ordenados por sus médicos tratantes y por aquellos que pertenezcan al plantel del Hospital Italiano, institución esta donde pretende la cobertura a pesar de que no integrar al listado de prestadores de la demandada (confr. documental de fs.1/8; escrito inicial de fs. 47/52 vta., ver espec. fs. 49; intimación de fs. 45 y denegatoria de fs. 46). La menor está sometida a sesiones de hemodiálisis, tres veces por semana, a modo de tratamiento paliativo hasta el momento de realizarse el transplante renal referido. Los estudios preliminares a éste son establecidos por el INCUCAI y resultan necesarios para que la menor pueda inscribirse en la lista de espera a los fines de recibir el órgano que precisa (confr. certificados médicos glosados a fs. 9 y fs. 10).-

El señor Juez de primera instancia denegó la medida cautelar solicitada por los fundamentos que expone en su resolución de fs. 53/53 vta., a los que cabe remitirse brevitatis causae.-

II. Que, ante todo, la habilitación de la feria judicial es procedente debido a la naturaleza de la cuestión debatida en la que se encuentra en juego el derecho a la salud de la menor V. W. P. (confr.Sala de Feria, causas Nº 1492/2013 del 17-7-2013 y 385/2013 del 23-7-2013, entre otras).-

III. Que así descriptas -en síntesis- las particularidades que caracterizan la presente causa, ha de señalarse que en algún caso análogo al de autos esta Cámara rechazó la pretensión cautelar por falta de fundamentación (confr. Sala de Feria, ‘in re’ «Boero Mansilla Roberto c/Solidaridad s/Amparo» , del 8-1-2008). Sin embargo, en el presente caso corresponde adoptar otra solución debido a que la actora invoca el art.16 ‘in fine’ del decreto ley 512/1995, que reglamenta la Ley de Transplante de Órganos (Nº 24.193), el cual fue interpretado recientemente por el Tribunal en sentido favorable al peticionario (confr. esta Cámara, Sala de Feria, causa Nº 6.471/12 «Zepeda Hernán Andrés c/OSPACA S/Amparo», del 4-1-2013).

Que en efecto, el art. 16 del decreto 512/1995 establece -en su parte pertinente- que: «En todos los casos, la Administración Nacional del Seguro de Salud y los Organismos similares, deberán asegurar la libre elección del paciente respecto del Centro de Transplante habilitado en el que se asistirá». El texto de la norma cumple con la intención del legislador (Fallos: 324:291 ; 326:3608; 327:352 , entre muchos otros); y esta última ha sido la de procurar el éxito de los transplantes, para lo cual se autoriza la intervención de las instituciones y los profesionales especializados y más experimentados en ese campo. Este enfoque es el que, de acuerdo a las circunstancias de autos, mejor se adecua a la preservación de la salud de la menor V. W. P., sin que quede desvirtuado por la contestación que efectuara la empresa de medicina prepaga a fs. 46; por lo menos en esta etapa del proceso.

Por lo visto, no es razonable supeditar la obtención de la precautoria a la prueba de la necesidad de que la menor deba ser asistida en el Hospital Italiano y no en otro.Por el contrario, le incumbe a la empresa u obra social justificar la negativa de la cobertura con instituciones que gocen de un prestigio equiparable al de aquél (confr. doctrina de la CSJN in re «R.D. y otros c/Obra Social del Personal de la Sanidad s/Amparo», del 27-11-2012 y esta Cámara, Sala de Feria, causa Nº 6471/2013 cit.).Ese extremo, a juicio de la Sala y dentro del acotado margen de conocimiento que permite este tipo de pretensión, no fue cumplido por Medicus S.A. al contestar el pedido del afiliado mediante la carta documento obrante a fs.46.

IV. También interesa destacar que no se trata de cualquier prestación ya que un transplante, incluidos los estudios y servicios anteriores y posteriores a él, configura una prestación de carácter extraordinaria en la que los riesgos deben reducirse a su mínima expresión dentro de lo que presenta el actual estado de la ciencia y las circunstancias del caso. Se hace más estrecha aquí la relación entre el derecho a la salud y el derecho a la vida (confr. CSJN. Fallos: 302:1284; 324:3569 , entre otros; art.12, inc.2º, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art.25, inc.1º de la Declaración Universal de los Derechos Humanos -de jerarquía constitucional, art.75 inc.22 de la Constitución Nacional-; Bidart Campos G. «Estudios Nacionales sobre la constitución y el derecho a la Salud», reg. en «El Derecho a la Salud en las Américas-Estudio Constitucional Comparado», Organización Panamericana de la Salud, ed. Hernán Fuezalida, publicación científica Nº 509, año 1989; Padilla M.A. «Lecciones sobre derechos humanos y garantías», Tº II, pág.13 y 24, Bs. As. 1988, entre otros).-

En consecuencia, corresponde admitir la medida cautelar en los términos solicitados a fs. 49 (ver segundo párrafo), ordenándole a MEDICUS S.A. que cubra el 100% del Módulo Pretransplante y el transplante renal a favor de la menor V. W.P.(DNI 42.984.410 y afiliada a Medicus Nº 131901 3 000) en el Hospital Italiano, con los médicos de ese plantel y con el Nefrólogo Pediatra Juan José Piantanida (MN 52555) tratante de la menor. Quedan incluidos en la cobertura los tratamientos y medicamentos relacionados con esa patología que ordenen dichos profesionales. En virtud de la naturaleza del derecho debatido fíjase caución juratoria que deberán prestar los progenitores de la menor, sin perjuicio de las responsabilidades previstas en el art. 208 del Código Procesal (confr. esta Cámara, Sala III, causas Nº 16.725/95 del 29-5-95 y 5617/98 del 25-2-98, entre otras).-

Por ello, SE RESUELVE: 1) habilitar en esta instancia la feria judicial y 2) revocar la resolución de fs. 53/53 vta., en los términos que surgen de los considerandos precedentes.-

Regístrese y notifíquese mediante oficio a la empresa demandada -con carácter urgente y con habilitación de días y horas- autorizándose para su diligenciamiento a la doctora María Florencia Álvarez. Una copia certificada de la presente resolución se adjuntará al mismo. Fecho, devuélvase al juzgado de Feria sin más trámite.-

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Alfredo Silverio Gusman.

 

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