#Fallos Afiliación de un grupo familiar a una empresa de medicina prepaga que demoró más de cinco meses en cursar su solicitud

Partes: M. J. H. y otros c/ Avalian Salud y Bienestar Coop. Ltda. s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Juzgado Federal de Bahía Blanca

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: I

Fecha: 23 de abril de 2026

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-159605-AR|MJJ159605|MJJ159605

Voces: AMPARO – DERECHO A LA SALUD – MEDICINA PREPAGA – ENFERMEDAD PREEXISTENTE – ENFERMEDADES POCO FRECUENTES – PROTECCIÓN DEL CONSUMIDOR – DEBER DE INFORMACIÓN

Se ordena la afiliación de un grupo familiar a una empresa de medicina prepaga que demoró más de cinco meses en cursar su solicitud.

Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo y ordenar la afiliación del amparista y su grupo familiar, ya que, la falta de fundamentos atendibles por parte de la empresa de medicina prepaga para sustraerse de hacer efectiva la afiliación del grupo familiar, manteniendo silencio en la etapa administrativa y forzando el inicio de las presentes, para posteriormente oponer únicamente consideraciones de orden genérico, que en modo alguno pueden condicionar las particularidades propias del caso individual, sin aportar pruebas en apoyo de su postura, informa acerca de su arbitrariedad, pues so pretexto de cumplir cuestiones de índole formal desatendió las obligaciones que le imponen las Ley 23.660 , 23.661 , 26.689 y 24.240 , con riesgo inminente a derechos constitucionales.

2.-Recién a once días de la notificación de la presente acción de amparo y a más de cinco meses de que la parte actora completó la declaración jurada, la empresa de medicina prepaga demandada dio curso al trámite previsto para el cobro de cuota diferencial, lo que permite concluir que no actuó conforme a derecho, siquiera en defensa de su propio patrimonio.

3.-El silencio guardado en el derrotero recorrido por el amparista, la demandada contrarió no solo la normativa que rige su actividad -Ley de Entidades de Medicina Prepaga- sino también la propia Ley de Defensa del Consumidor, dado que faltó al derecho a la información del afiliado y no brindó un trato digno.

Fallo:
Bahía Blanca, 23 de abril de 2026.

En fecha 27/11/2025 fue contactado telefónicamente y se le indicó que aún no había definición sobre su trámite solicitándole que aguarde el vencimiento del plazo informado.

Transcurrido holgadamente el mismo, el 10/12/2025 volvió a comunicarse con la empresa y se le informó que continuaban sin novedades.

Frente a esta situación, el 4/2/2026 remitió carta documento a la demandada intimando a que «se expida de forma inmediata respecto del trámite de alta solicitado» y «otorgue el alta o condiciones legales dentro de 48 horas, bajo apercibimiento de iniciar acciones legales ante la Justicia Federal de Bahia Blanca», pero la misma no fue contestada, persistiendo el silencio como respuesta a lo requerido.

Fundó en derecho, ofreció prueba e hizo reserva de caso federal.

2do.) De conformidad a lo dictaminado por el Sr. Fiscal Federal y asumida la intervención de la Defensoría Federal, se declaró la competencia, se rechazó la medida cautelar peticionada -firme- y se declaró formalmente admisible el amparo, requiriéndose a la demandada el informe circunstanciado previsto en el art. 8 de la ley 16.986.

3ro.) Cumplida la notificación, se presentó el Dr. C. A. B. como apoderado de Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada -Avalian- y evacuó el informe requerido.

Reconoció que el actor solicitó el ingreso de su grupo familiar a Avalian en fecha 30/10/2025 y que para ello, completó la declaración jurada de enfermedades preexistentes, completando respecto de sí mismo y de su hija C. el diagnóstico de osteocondromatosis múltiple, enfermedad ósea congénita y hereditaria, por lo que en cumplimiento de lo dispuesto por el art. 10 de la ley 26.682 y su Dec.Reglamentario 1993/2011, su mandante procedió a activar el mecanismo legal para los supuestos en que el solicitante informa patologías preexistentes.

En ese escenario, inició el expediente administrativo XXXXXXXXX ante la Superintendencia de Servicios de Salud -555-, con el objeto de que dicho organismo determine si eventualmente corresponde el cobro de un valor diferencial.

Expuso que una vez transcurrido el plazo de treinta dias con que cuenta la autoridad de aplicación para expedirse respecto de la autorización antedicha, el mismo será aplicado con carácter provisorio hasta tanto se dicte resolución definitiva.

Remarcó que no existió conducta arbitraria 0 discrecional por parte de su representada, dado que actuó conforme a derecho.

Solicitó el rechazo de la demanda, con costas e hizo reserva del caso federal, áto.) Corrido traslado a la actora, contestó y sostuvo que las propias constancias acompañadas por la demandada avalan lo expuesto en demanda respecto de que suscribió los formularios de alta a la prepaga el 30/10/2025.

Puso de resalto que el dato mas revelador surge de la propia documental acompañada, dado que transcurrieron cinco meses de inactividad absoluta.

Ello así dado que pese a los reclamos efectuados en sede administrativa, la carta documento remitida el 5/2/2026 y la notificación de la presente acción de amparo producida el 20/3/2026, recién el 31/3/2026 Avalian inició el expediente ante la SSS.

Sostuvo que la empresa mantuvo a una familia con tres hijos menores, una de ellas portadora de una enfermedad poco frecuente, sin cobertura médica ni respuesta alguna durante cinco meses, sin emitir una sola comunicación formal, sin invocar ningún fundamento legal para la demora y sin iniciar el único procedimiento que la ley le habilitaba para actuar y que esa conducta no devela el «exacto cumplimiento del procedimiento reglado por la ley especial», como sostiene la demandada, ni es esperable de parte de una empresa prestataria profesional de servicios de salud humana.Es su negación más absoluta.

A ello sumó que el valor diferencial propuesto es manifiestamente desproporcionado e infundado, dado que representa el 770% de la cuota base, lo que implica, en los hechos, un rechazo de admisión encubierto.

Asimismo, relató que la solicitud presentada ante la S55 se limitó a enunciar una lista genérica de prestaciones «posibles», que no se condicen con la realidad, dado que él no toma medicación en forma permanente, no ha requerido internaciones, cirugías ni posee tratamientos programados a futuro. Dejó asentado que fue operado por última vez de la osteocondromatosis a los 12 años de edad, lo que es conocido por Avalian.

Adicionó que la enfermedad cuyo diagnóstico poseen es una displasia ósea congénita que en la generalidad de los casos requiere seguimiento periódico y eventualmente intervenciones quirúrgicas correctivas en determinadas etapas del desarrollo, que no implica por regla medicación crónica de alto costo ni internaciones frecuentes. En el caso de C., que es lo único que importa a los fines del diferencial, la orden médica acompañada al inicio de las actuaciones indicó solamente control clinico traumatológico.

Expuso que de la lectura del art. 10 de la Ley 26.682 se colige que el valor diferencial puede aplicarse únicamente respecto de las prestaciones vinculadas a la patología preexistente declarada, no sobre la totalidad de la cobertura del grupo familiar y que la propuesta de Avalian aplica el diferencial de manera global e indiscriminada sobre la cuota del plan, sin discriminar qué prestaciones concretas y en qué proporción, justificaríian el sobrecosto.

Por último, indicó que la demandada no mencionó en ningún pasaje de su solicitud ante la SS5SS la ley 26.689 de Enfermedades Poco Frecuentes, pese a que la patología está expresamente incluida en el listado oficial con ORPHACODE 321 (Res.MS 307/2023) y que dicha omisión no es casual.

5to.) A continuación, se requirió informe a la SSS y evacuado el mismo, pasaron los autos a despacho para dictar sentencia.

Y CONSIDERANDO QUE:

1) Los jueces no se encuentran obligados a seguir todas las alegaciones de las partes sino tan sólo aquéllas que sean conducentes para decidir el caso y basten para dar sustento a un pronunciamiento válido (Fallos 258:304; 262:2225 265:3017 278:2717 291:390; 297 :140, entre otros).

2) Respecto de la vía intentada, cabe referenciar que el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve que permite tutelar real y verdaderamente derechos constitucionales. Así, la Corte Suprema de Justicia de la Nación se ha pronunciado en el sentido de «la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud» (Fallos: 325:292), en tanto «el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizada por la Constitución Nacional».

3) La CSJN ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284; 310:112).

También ha dicho que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos: 316:479).

A partir de lo dispuesto en los Tratados Internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc.22 de la Ley Suprema), la CSJN ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684; 323:3229; entre otros).

El artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece: «Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad».

Asimismo, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, asi como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto, a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, es la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (art. 12).

En consonancia con ello, la ley 23.661 instituyó el sistema nacional de salud con los alcances de un seguro social, «a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural (O geográfica». su objetivo fundamental es proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación» (Fallos: 323:3229).

Asimismo, cabe destacar que la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por la República Argentina por la ley 23.849, y con jerarquía constitucional conforme al inc. 22 del art.75 de la Constitución Nacional, en su art. art 24 , ap. 1 dispone: «Los Estados Partes reconocen los derechos del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios».

Por otra parte, cabe destacar también que el caso del amparista y su hija menor de edad C. encuadra en lo que se denomina enfermedades poco frecuentes (EPF) actualizado en la Resolución 641/2021 MS, bajo el nro. 321, que lo coloca al amparo de la ley 26.689 y su dec reto reglamentario nro.

794/2015, cuyo objeto es promover el cuidado integral de la salud de las personas que padecen este tipo de patologías y mejorar la calidad de vida de ellas y de su familia, incluyendo las acciones destinadas a la detección precoz, diagnóstico, tratamiento y recuperación, en el marco del efectivo acceso al derecho a la salud para todas las personas larts. 1 y 3). La citada normativa establece que «se consideran EPF a aquellas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida a la situación epidemiológica nacional» (art. 2) y que «(l)as obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación» (art.6).

Bajo tales premisas, mediante la resolución 2329/2014 el Ministerio de Salud de la Nación creó el Programa Nacional de Enfermedades Poco Frecuentes y Anomalias Congénitas, entre cuyos objetivos figura el de «(f)omentar y facilitar el acceso a la Salud Integral de las personas que presentan una Enfermedad Poco Frecuente y/o Anomalia Congénita» (inc. gq).

4) En el contexto aludido, la Corte Suprema de justicia de la Nación tiene dicho que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga puede «representar determinados rasgos mercantiles en tanto ellas tienden a proteger las garantias constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5, Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75, inc. 22, de la Ley Fundamental) también adquieren un compromiso social con los usuarios», por lo que «más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial» (Fallos: 330:3725).

Por su parte, el art. l0mo. de la ley 26.682 dispone «Los contratos entre los sujetos comprendidos en el articulo 19% de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como periodo de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación».

La reglamentación de esta cuota diferencial dispone que «La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial. Los sujetos comprendidos en el artículo 1? de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD» (art. 11 del Dec.

1993/2011 texto conforme Dec. 66/2019).

Resulta de aplicación al caso la ley 24.240, toda vez que la Cámara Federal de Apelaciones de esta ciudad ha sostenido en reiterados precedentes que el ámbito de aplicación de la ley 24.240, «no puede entenderse como restringido únicamente a cuestiones vinculadas a situaciones de índole negocial o comercial, en tanto su finalidad es justamente la de intentar equilibrar la situación de desigualdad en la que se encuentra la parte débil de la relación jurídica, garantizando una mayor protección de sus derechos. Máxime, cuando lo que se discute es precisamente el cumplimiento de una prestación inherente a las obligaciones propias del servicio de salud que la prestadora (art. 2 ley 24,240) se compromete a otorgar a su afiliado como destinatario final (art. 1 de la ley 24.240)».

Respecto al alcance transversal de este régimen tuitivo de las relaciones de consumo, se ha dicho que «el suscitado vinculo juridico y su extensión, surgirán de los limites que la legislación fije, debiendo establecerse de modo que abarque todas las situaciones en que el sujeto es protegido:antes, durante y después; cuando es dañado por un ilícito extracontractual, o cuando es sometido a una práctica de mercado; cuando actúa individualmente o cuando lo hace colectivamente. Siendo la relación de consumo el elemento que decide el ámbito de aplicación del Derecho del Consumidor, debe abarcar todas las situaciones posibles (Lorenzetti, Ricardo L., ‘Consumidores»‘, 2″ Ed., Rubinzal Culzoni, Santa Fé, 2009, pág. 74)» (del voto en disidencia del Dr. Amabile en el expediente FBB 3371/2021/2 caratulado inc. de apelación. en autos: B.N.,M. c/ OSECAC s/ amparo ley 16.986, del 12/10/2021, citado por el Dr. Picado en el voto que lideró el acuerdo en el expediente FBB 6141/2021 caratulado «»Staniscia, Ítalo Argentino c/ INSSJP s/ amparo ley 16.986» del 15/3/2022), fundamentos que considero aplicables a la presente, dadas las circunstancias reseñadas.

En el mismo sentido, las normas deben ser interpretadas en el sentido más favorable para la parte más débil del contrato -en este caso, la parte actora- ya que «los usuarios Y consumidores son sujetos particularmente vulnerables a los que el constituyente decidió proteger de modo especial» (Fallos:331:819).

Con respecto a la afiliación, en el caso bajo examen y conforme la documental acompañada por la demandada, surge clara la suscripción de parte del amparista de la declaración jurada, ocurrida el 30/10/2025.

Asimismo, es posible inferir una marcada inactividad de parte del agente de salud desde el momento en que los actores requirieron la afiliación, que contradice lo expresamente dispuesto por la normativa citada previamente y en específico, aquella que determina que las enfermedades preexistentes no pueden implicar el rechazo en la admisión de los afiliados, A ello se suma que de las constancias acompañadas por Avalian y lo informado por la Superintendencia de Servicios de Salud mediante DEOx 22715961, surge que recién a once dias de la notificación de la presente acción de amparo y a más de cinco meses de que la parte actora completó la declaración jurada -el 31/3/2026-, la demandada dio curso al trámite previsto para el cobro de cuota diferencial, lo que permite concluir que no actuó conforme a derecho, siquiera en defensa de su propio patrimonio.

En igual sentido, con el silencio guardado en el derrotero recorrido por el amparista, la demandada contrarió no solo la normativa que rige su actividad -Ley de Entidades de Medicina Prepaga- sino también la propia Ley de Defensa del Consumidor, dado que faltó al derecho a la información del afiliado y no brindó un trato digno (ley 24.240 arts.4 y 8 bis).

En ese contexto, la falta de fundamentos atendibles por parte de la demandada para sustraerse de hacer efectiva la afiliación del grupo familiar, manteniendo silencio en la etapa administrativa y forzando el inicio de las presentes, para posteriormente oponer únicamente consideraciones de orden genérico, que en modo alguno pueden condicionar las particularidades propias del caso individual, sin aportar pruebas en apoyo de su postura, informa acerca de su arbitrariedad, pues so pretexto de cumplir cuestiones de índole formal desatendió las obligaciones que le imponen las leyes 23.660, 23.661, 26.689 y 24.240, con riesgo inminente a los derechos constitucionales apuntados.

Al respecto, si bien es cierto que los mejores resultados en la gestión de los servicios se obtienen cuando una persona y su agente de salud actúan coordinadamente y cooperan entre sí, no cabe duda alguna que entre ellos la parte más débil de la relación contractual y prestacional es el afiliado. Por esa razón cabe exigirle a la accionada una mayor diligencia a la hora de llevar adelante los trámites, con expreso cuidado al indicar los requisitos que se exigen, una adecuada -es decir, en su justa medida- formalización de las etapas del proceso administrativo y una efectiva consideración para con las personas a las que se dirigen (sin olvidar que ellas o sus familiares se encuentran transitando una enfermedad que procuran atender) (c. FBB 2205/2021, caratulada:»Pellejero, Eva Rosana c/INSSJP-PAMI s/amparo ley 16.986″, del 14/10/2021).

Sentado ello, no pudiendo la demandada desconocer, desnaturalizar oO alterar el derecho protegido por las normas citadas, ni desoír las obligaciones que ha asumido como agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud se impone hacer lugar al amparo en este punto, ordenando la afiliación del amparista y su grupo familiar.

5) En lo atinente al cobro de cuota diferencial, entiendo que deberá estarse a lo que oportunamente disponga la Superintendencia de Servicios de Salud, órgano instruido de la facultad de fijarla y regularla, sin que sea resorte del suscripto su fijación o morigeración en esta etapa.

Sin perjuicio de ello, no puede soslayarse que la suma pretendida por la demandada, equivalente al 770% de la cuota base, aparece prima facie como ostensiblemente elevado, lo que impone extremar los recaudos en el análisis de su razonabilidad y debida justificación.

En tal sentido, corresponde recordar que conforme lo dispuesto por el art. 10 de la ley 26.682, los valores diferenciales deben encontrarse debidamente fundados en los mayores costos que la patología preexistente irrogue, no pudiendo constituir, en los hechos, un mecanismo indirecto de rechazo de admisión, vedado expresamente por la normativa vigente.

Asi, deberán seguirse en dicho proceso los lineamientos normativos correspondientes, es decir que no solo deberá acompañarse la información médica detallada del actor y su hija C., sino también el cálculo detallado de aquellos costos adicionales que implicaría la atención de la enfermedad preexistente, circunscriptos exclusivamente a la patología declarada, conforme lo exige la reglamentación aplicable ( https://www.argentina.gob.ar/servicio/solicitud-de-autorizacion -de-valor-diferencial-de-cuota-por-enfermedad-preexistente).

Lo antedicho implica, necesariamente, que para el cobro de la pretendida cuota diferencial deberá seguirse el procedimiento previsto a tal fin, sin que la demandada pueda, en el ínterin, efectuar cobro por adelantado de dicho concepto, por lo que la afiliación deberá ceñirse a los valores del plan contratado oportunamente, hasta tanto la SS5 dé resolución al trámite, de conformidad con lo dispuesto por el art. 5%» del Dec. 66/2019.

Ello no puede verse de otro modo toda vez que el ejercicio de los derechos constitucionalmente reconocidos no necesita de ningún tipo de justificación, sino que por el contrario, debe justificarse la restricción pública oO privada que se haga de ellos (cfr. Lovece, Graciela, «El derecho civil constitucional a la salud. Circunstancias del cumplimiento», en Lexis Nexis, Jurisprudencia Argentina, p. 73 y sgtes., publicación del 22 de enero de 2003).

Por todo ello; RESUELVO:

I) Hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por J. H. M. y ordenar a Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada la afiliación del actor y su grupo familiar compuesto por J.F.M.B., C.M.B. y J.N.M.B., con el alcance dispuesto en los considerandos 4 y 5.

II) Imponer las costas a la demandada vencida (art. 14, ley 16.986), difiriendo la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes hasta tanto los mismos denuncien su Situación previsional y acrediten su situación impositiva.

Registrese, notifíquese y publíquese (Ac. CSJN 10/2025).

GPE