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Autor: Sabadini, A. Martín
Fecha: 29-04-2025
Colección: Doctrina
Cita: MJ-DOC-18255-AR||MJD18255
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – COBERTURA MÉDICA – SALUD – MEDICINA PREPAGA – PRESTACIONES MÉDICAS – CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE LA NACIÓN – PLAN MÉDICO OBLIGATORIO – TRATAMIENTO MEDICO
Sumario:
I. Introducción. II. Antecedentes: un tratamiento prometedor en el banquillo. III. El caso llega a la Corte Suprema: ¿Qué se discutió? IV. ¿En qué consisten los tratamientos en disputa? V. El debate central: la falta de evidencia científica sólida. VI. Implicaciones para el derecho de la salud. VII. Conclusión: la importancia de la evidencia en las decisiones sobre cobertura. VIII. Análisis de casos particulares.
Doctrina:
Por A. Martín Sabadini (*)
I. INTRODUCCIÓN
Este artículo examina el caso del Recurso de Queja Nº 1 P., G. A. c/ OSDE y otro s/ prestaciones médicas. En el centro de la discusión se encuentra un tema crucial para el derecho de la salud: la cobertura de tratamientos médicos que no están contemplados en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y cómo los tribunales evalúan la evidencia científica que respalda su eficacia. Analizaremos cómo los antecedentes del caso, las características del tratamiento y el diagnóstico del paciente influyeron en la decisión judicial, con especial atención en la falta de respaldo médico sólido y su impacto en el rechazo de la cobertura.
II. ANTECEDENTES: UN TRATAMIENTO PROMETEDOR EN EL BANQUILLO
La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata había confirmado previamente el fallo a favor de la señora G. A. P., quien buscaba la cobertura integral de los tratamientos de Estimulación Magnética Transcraneana (EMT) y Estimulación de Corriente Directa (ECD) para su hijo S. M. La obra social OSDE y el Estado Nacional-Ministerio de Salud fueron condenados a brindar esta cobertura en la institución LAFUN.
El tribunal fundamentó su decisión en la protección constitucional del derecho a la vida, la salud y el interés superior del niño con discapacidad (art. 75 inc. 22 , Constitución Nacional). Recordó que la ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas amplio para garantizar la integración social de este grupo. En este sentido, consideró que la cobertura no se limita a las prestaciones del PMO, sino que debe actualizarse con los avances tecnológicos.
Si bien reconoció que el caso planteaba la controversia sobre la obligación de una prepaga de cubrir un tratamiento experimental no incluido en el PMO, la Cámara apeló a la libertad del profesional de la salud para elegir el tratamiento, sujeta a una «razonable discrecionalidad» y al consentimiento informado del paciente.Además, destacó que las razones presupuestarias o el apego estricto a la norma no pueden prevalecer sobre la función protectora de la legislación en materia de salud. La Cámara también valoró el informe del Cuerpo Médico Forense, que evaluó la indicación terapéutica y la dejó bajo la responsabilidad del médico tratante, quien reportó avances clínicos.
Finalmente, el tribunal recordó la obligación de las prepagas de garantizar los principios de la seguridad social (art. 14 bis , CN) y el rol del Estado Nacional como garante de los derechos fundamentales. Distinguió este caso de otros en los que la Corte Suprema había rechazado la cobertura de tratamientos experimentales, argumentando que, en este caso, no se había demostrado la falta de beneficios terapéuticos ni la existencia de evidencia científica en contra de su utilidad. También mencionó la ley 27.043, que incorporó al PMO las prestaciones para el abordaje integral del Trastorno del Espectro Autista (TEA).
III. EL CASO LLEGA A LA CORTE SUPREMA: ¿QUÉ SE DISCUTIÓ?
La decisión de primera instancia, que ordenaba a OSDE brindar la cobertura integral del tratamiento (EMT y ECD) para el menor S. M., diagnosticado con difusión cerebral marcada, epilepsia infantil y malformación congénita del cuerpo calloso, fue apelada por la empresa de medicina privada. OSDE presentó un recurso extraordinario federal, cuya denegación motivó el recurso de queja ante la Corte Suprema.
OSDE argumentó que existía una cuestión federal en la interpretación de las leyes 24.901, 17.132 , 27.043 , el Código Civil y Comercial de la Nación (art. 58 ) y las resoluciones sobre el PMO, ya que se le exigía cubrir un tratamiento no incluido en el listado y sin aval científico. Además, consideró que la decisión era irrazonable y arbitraria, lesionando sus derechos de propiedad y defensa en juicio (arts.17 y 18 , CN).
La prepaga cuestionó la interpretación de la Cámara, que a su entender ignoraba que el sistema de atención de las personas con discapacidad se basa en prestaciones con evidencia científica y aprobadas por la autoridad de aplicación. También señaló que el tribunal omitió considerar la jurisprudencia de la Corte sobre tratamientos experimentales y la necesidad de cumplir con la regulación de las investigaciones científicas en seres humanos (Código Civil y Comercial de la Nación; Ley 17.132; Declaración de Helsinki).
OSDE sostuvo que la facultad de los médicos para indicar tratamientos no obliga a las aseguradoras a cubrirlos, especialmente cuando el médico tratante realiza los tratamientos en su propia institución. Asimismo, alegó que la Cámara valoró la prueba de forma arbitraria, omitiendo elementos y pruebas relevantes. En particular, criticó la ponderación del informe del Cuerpo Médico Forense y la falta de consideración de la opinión de la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nación. Finalmente, cuestionó que no se hubiera acreditado que las mejorías de S.M. fueran resultado de los tratamientos experimentales.
IV. ¿EN QUÉ CONSISTEN LOS TRATAMIENTOS EN DISPUTA?
Para comprender mejor el caso, es fundamental describir brevemente los tratamientos en cuestión. La Estimulación Magnética Transcraneana (EMT) implica la aplicación de campos magnéticos para estimular o inhibir la actividad eléctrica cerebral mediante un sistema de bobinas. Por otro lado, la Estimulación de Corriente Directa (ECD) utiliza un dispositivo inalámbrico para enviar una corriente eléctrica débil a través de electrodos en el cuero cabelludo, modulando así la función cerebral. Este proceso produce un flujo intracerebral que aumenta o disminuye la excitabilidad neuronal. La indicación de estas técnicas para S.M.se basó en un diagnóstico de «epilepsia infantil con crisis mioclónicas, trastorno de aprendizaje no especificado secundario, lentitud en el aprendizaje, disfunción cerebral de carácter marcado, paroxismo de punta-onda lenta, actividad multifocal de punta y punta onda lenta en región temporal izquierda (T3-T5) y bifrontal, paquigiria y disgenesia de cuerpo calloso».
V. EL DEBATE CENTRAL: LA FALTA DE EVIDENCIA CIENTÍFICA SÓLIDA
Un punto clave en este caso es la falta de claridad y evidencia científica sobre la eficacia de los tratamientos de EMT y ECD para la condición específica de S. M. Si bien se presentaron informes del médico tratante que sugerían avances clínicos, estos no fueron considerados suficientes para establecer una relación directa entre los tratamientos y la mejoría del paciente. Es importante señalar que, en los últimos años, estos tratamientos han ganado popularidad entre familias que buscan soluciones para diversas discapacidades, a pesar de su alto costo y la limitada disponibilidad de centros que los realizan en la Ciudad de Buenos Aires.
El Cuerpo Médico Forense, en su informe, expresó dudas sobre la fisiología de la respuesta celular a los campos magnéticos y advirtió sobre el riesgo de complicar el cuadro neurológico de S. M. Además, enfatizó la escasez de evidencia científica sobre los resultados terapéuticos de la EMT y ECD. En lugar de respaldar la indicación, este informe planteó serias preocupaciones sobre su pertinencia y seguridad.
La Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nación también se pronunció en contra de la eficacia de la EMT para reducir las convulsiones, afirmando que el tratamiento carecía de evidencia científica de calidad para su recomendación. Este informe, aportado al expediente, no fue debidamente valorado por la Cámara, lo que representa una omisión importante en el análisis de la prueba.Al basar su decisión principalmente en los informes del médico tratante, la Cámara no consideró adecuadamente la falta de aval científico y los riesgos potenciales de los tratamientos, lo que condujo a una decisión que no se ajusta a los criterios de razonabilidad y fundamentación exigidos por la jurisprudencia de la Corte Suprema.
VI. IMPLICACIONES PARA EL DERECHO DE LA SALUD
La falta de evidencia médica sólida sobre la eficacia de los tratamientos tiene profundas implicaciones jurídicas en el ámbito de la salud y la discapacidad. La Corte Suprema ha establecido que, para ordenar la cobertura de tratamientos no incluidos en el PMO, es indispensable contar con algún respaldo científico que confirme su adecuación médica. La insuficiencia de evidencia científica y la ausencia de autorización de la autoridad sanitaria son factores determinantes para rechazar la cobertura de tratamientos experimentales.
Además, la decisión judicial debe estar debidamente fundamentada, lo que implica una valoración integral de todas las pruebas relevantes, incluyendo informes médicos, dictámenes forenses y opiniones de las autoridades sanitarias. La omisión de valorar pruebas clave o la interpretación irrazonable de la prueba pericial puede violar garantías constitucionales, como el derecho al debido proceso.
VII. CONCLUSIÓN: LA IMPORTANCIA DE LA EVIDENCIA EN LAS DECISIONES SOBRE COBERTURA
En el caso analizado, la falta de antecedentes médicos significativos, las características del tratamiento de Estimulación Magnética Transcraneana, el diagnóstico del paciente y la insuficiente valoración de la evidencia científica llevaron a una decisión judicial que no cumplió con los estándares de razonabilidad y fundamentación exigidos por la jurisprudencia. Al revisar el caso, la Corte Suprema subrayó la importancia del aval científico para la cobertura de tratamientos fuera del PMO y la necesidad de una valoración integral de la prueba pericial.Este caso resalta la importancia crucial de la evidencia científica y la necesidad de decisiones judiciales bien fundamentadas, especialmente en el ámbito de la salud, donde están en juego derechos fundamentales como la vida y la integridad personal. La correcta valoración de los antecedentes médicos y la prueba científica es esencial para garantizar decisiones justas y equitativas en materia de cobertura de tratamientos médicos, protegiendo tanto los derechos de los pacientes como la sostenibilidad del sistema de salud.
VIII. ANÁLISIS DE CASOS PARTICULARES
Es importante mencionar que, si bien existen casos particulares con resultados favorables con estos tratamientos, no se puede extrapolar su eficacia general debido a la falta de un seguimiento sistemático y una metodología de investigación rigurosa. Los informes de caso, que reseñan uno a cuatro casos clínicos, son estudios observacionales sin un criterio unificado. Aunque útiles para reportar enfermedades raras o desconocidas, presentaciones inusuales o complicaciones, y para comunicar abordajes diagnósticos y terapéuticos novedosos, carecen del rigor metodológico de estudios con muestras más amplias. Por lo tanto, sirven como punto de partida para investigaciones más profundas. La falta de una metodología de investigación sólida dificulta establecer un vínculo claro entre los procedimientos y su eficacia en los pacientes. Un parámetro que en estos casos también debería tomarse en cuenta es el verdadero impacto en la salud del paciente que recibe el tratamiento, si cambio su estado actual y existen mejoras visibles y certificadas por lo médicos tratantes, esto puede ayudar a la autorización del tratamiento. Para esto último se debe iniciar el camino de los procesos médico y tener datos para acreditar en el expediente.
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(*) Abogado (Universidad Nacional de Lomas de Zamora). Especialista en Derecho a la Salud y diplomado en Intervención en Autismo de la Infancia a la vida adulta en la Universidad de Belgrano y la Universidad de Burgos, España. Especialización en Derecho Individual y Colectivo y maestrando en Derecho del Trabajo y Relaciones Laborales Internacionales de la Universidad Nacional de Tres de Febrero. Exponente en talleres de discapacidad y Trastorno del Espectro Autista (TEA) a ONGs, profesionales, instituciones y población en general. Autor de publicaciones y titular de Amparando Salud, consultora especializada en temas de derecho a la salud. Director de la Revista de Derecho de Salud de la Editorial Microjuris Argentina.
N. de la R.: Artículo publicado en la Revista de Derechos de la Salud Nro. 1 – 2025
