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Partes: x y otro c/ OSDE s/ Amparo ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 1 de agosto de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-152975-AR|MJJ152975|MJJ152975
Voces: DERECHO A LA SALUD – AMPARO – OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – COBERTURA MÉDICA – COBERTURA DE MEDICAMENTOS – MENORES
La propuesta de la empresa de medicina prepaga de cubrir en un 70% la medicación para el tratamiento de un niño diagnosticado con ‘talla baja idiopática’ no luce arbitraria o ilegítima.
Sumario:
1.-No le corresponde a la empresa de medicina prepaga demandada otorgar cobertura del 100% del valor de los medicamentos solicitados por la amparista, en tanto conforme la res. 1200/2012 SSS, no se reconoce la cobertura del apoyo financiero solicitado en casos de niños con baja estatura idiopática; debe agregarse que la propuesta de la accionada de otorgar el 70% de cobertura de los medicamentos requeridos no configura conducta arbitraria o ilegítima.
2.-La actitud adoptada por la obra social es arbitraria al no evaluar las circunstancias específicas de su afiliado y no proporcionarle la cobertura adecuada según sus necesidades y capacidad económica, limitando así su efectivo derecho a la salud (del voto en disidencia de la Dra. Gómez).
Fallo:
Paraná, 01 de agosto de 2024.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: » Y OTRO EN LA REP. INVOCADA) CONTRA OSDE SOBRE AMPARO LEY 16.986″, Expte. N° 2192/2024/CA1, provenientes del Juzgado Federal de Concordia, y; CONSIDERANDO:
I- a) Que vienen estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 16/05/2024, contra la sentencia del 15/05/2024.
El recurso se concede en fecha 23/05/2024, contesta agravios la amparista el 24/05/2024 y quedan los autos para resolver el día 12/06/2024. b) Que, los Sres. en representación de su hijo A.S.F., ocurren a la jurisdicción y deducen, acción de amparo contra OSDE y solicitan la cobertura del 100% en forma integral, regular e ininterrumpida, del medicamento Decapeptyl Retard 11.25 mg 1 Ampolla cada 84 días, durante 2 años y hormona de crecimiento HHT Fco Amp 20 mg, 2 Ampollas por mes, 1.4 mg por día, durante 5 años, conforme indicación médica.
Manifiestan que, el niño presenta diagnóstico de «talla baja- inicio puberal» con mal pronóstico de talla final, de no tratarse con la indicación médica prescripta su pronóstico de talla adulta es muy bajo, menos a 160 cm.
Refieren sobre los altos costos de la medicación, lo cual les hace imposible el acceso al tratamiento.
Manifiestan que solicitaron a la demandada la cobertura integral, lo cual fue negado otorgándole el 70% de cobertura.
Señalan que remitieron correos electrónicos y carta documento para requerir la prestación sin obtener respuesta alguna. c) La demandada contesta el informe del art.8 de la ley 16.986, efectúa las negativas de estilo y expresa que nunca existió denegatoria, reticencia o acto lesivo de los derechos del menor.
Destaca que jamás negó a los actores las prestaciones objeto del presente amparo, sino que se brindó tratamiento dentro de la cobertura que les asiste.
Señala que, en la normativa vigente se prevé la cobertura del 40% del costo del tratamiento para los afiliados con diagnóstico de baja talla idiopática (TBI).
Resalta que ofreció como beneficio adicional y excepcional la cobertura del 70% del valor, superando lo legalmente exigible.
Concluye que no hay motivación fáctica ni jurídica para la promoción del presente amparo al no existir conducta ilegítima, ni incumplimiento, negativa o retaceo prestacional, sin poder considerarse su conducta como arbitraria o ilegítima por la disconformidad sobre la modalidad de cobertura.
Hace reserva del caso federal. d) Que, la jueza de grado, en su parte pertinente resolvió, hacer lugar a la acción interpuesta y ordenó la cobertura del 100% del costo de la medicación prescripta de manera integral, regular e ininterrumpida, durante el tiempo que el menor lo requiera, sin límite temporal.
Impuso las costas a la demandada, reguló los honorarios y tuvo presente la reserva del caso federal.
II- a) Que le agravia a la demandada que el juez entienda que corresponde otorgar al hijo de los actores la cobertura en un cien por ciento (100%) del medicamento indicado.
Sostiene que la sentencia omitió tratar los motivos sustanciales por los que resulta la improcedencia de cobertura pretendida.
Manifiesta que el menor afiliado no cumple con los presupuestos legales previstos para la extensión de la cobertura al 100%; en virtud del diagnóstico. Sostiene que conforme la normativa vigente y aplicable se prevé la cobertura del 40 % del costo del tratamiento, en socios con diagnóstico de baja talla idiopática (TBI), en cambio se establece la cobertura de 100 % bajo determinadas condiciones que no se encuentran presentes en este caso atento lo previsto en el PMO Anexo III res.500/2004.
Resalta la conducta que ha sostenido de manera extrajudicial y que ratifica en esta instancia, ofreciendo al afiliado como beneficio adicional y excepcional, la cobertura del 70 % de su valor, por encima de lo normativamente exigible.
Sostiene que no ha incumplido, ni negado la cobertura que por ley corresponde y lejos está de haber incurrido en ilegalidad o arbitrariedad alguna.
Mantiene reserva del caso federal y solicita la revocación del fallo apelado. b) Por su parte, la parte actora pretende que se declare desierto el recurso de su contraria. En subsidio, contesta los agravios y pide la confirmación del fallo apelado.
III- a) Que, en primer término y en relación a la deserción del recurso solicitada por la parte actora, se observa que los agravios de la demandada resultan suficientes a los fines de su tratamiento en esta instancia, a mérito del amplio criterio ya sustentado por este Tribunal, sin encuadrarse en lo preceptuado por el art. 266 del CPCCN, por lo cual cabe rechazar tal planteo.
No obstante, cabe destacar que solo se abordarán aquellas cuestiones que constituyan agravio, hayan sido introducidas con un sólido planteo argumental y que, además, resulten conducentes para el tratamiento de la cuestión traída al Tribunal. b) Que no se encuentra controvertido en autos la afiliación del menor a la entidad demandada, ni su necesidad de contar con la medicación indicada por la profesional tratante.
La cuestión a decidir radica en determinar si la cobertura brindada por la demandada resulta suficiente, o si le corresponde cubrir el 100% de la medicación peticionada y, por tanto, su accionar constituye un acto manifiestamente arbitrario y/o ilegal. c) Que, en primer lugar cabe resaltar que el diagnostico que padece el menor A.S.F -talla baja idiopática- no se encuentra en el último listado de enfermedades poco frecuentes publicado en el boletín oficial mediante resolución 307/2023 del Ministerio de Salud.
Por otro lado, en la Resol.N° 1200/2012 SSS por el que se crea el SISTEMA ÚNICO DE REINTEGRO (S.U.R.), para apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud en el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia, alto impacto económico y las de tratamiento prolongado. Dicha resolución en su Anexo IV mantiene la inclusión de la cobertura de la hormona del crecimiento para los siguientes casos: Insuficiencia renal Crónica en la infancia, Retardo del Crecimiento Intrauterino, Síndrome de Prader Willi, Déficit de Hormona de Crecimiento, Síndrome de Turner.
En todos los supuestos, a excepción del caso de Retardo del Crecimiento Intrauterino -el cual refiere a un retardo de crecimiento de un niño mientras se encuentra en el vientre de su madre- en la sección de «Fundamento terapéutico» expresa textualmente que «No se reconocerá la cobertura del apoyo financiero solicitado en los siguientes casos: 1) niños con baja estatura idiopática.» A su vez, cabe poner de manifiesto que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, al tratar un caso referido a la cobertura de salud de personas con discapacidad (ley 24091); que la asistencia o cobertura integral se encuentra circunscripta a lo que determine la autoridad de aplicación, conforme lo resuelto en la causa » Recurso de hecho deducido por el Estado Nacional – Poder Judicial de la Nación en la causa V. I., R. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ ordinario», Expte. FCR 11050512/2013/1/RH1, sentencia del 19/09/2017, doctrina de Fallos: 340:1269 ; y «A., G. E. y otro c/ OSDE s/ amparo ley 16.986″, Expte.FCR 2604/2017/CA1-CS1 y FCR 2604/2017/1 /RH1, sentencia del 21/11/2019»).
En consecuencia, y conforme la normativa reseñada no le corresponde a OSDE otorgar cobertura del 100% del valor de los medicamentos solicitados por la amparista.
Sumado a ello, la parte actora ha manifestado su imposibilidad de pagar la totalidad del tratamiento requerido en razón de su alto costo, pero ello fue expresamente negado por la demandada al contestar el informe del art. 8, y no ha presentado elemento alguno tendiente a acreditar dicho hecho.
En tal sentido, cabe recordar que ‘.quien invoca ciertos hechos como fundamento de su pretensión tiene la carga de acreditarlos (art. 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), y si no logra cumplir con esa carga mediante la actividad probatoria desarrollada durante el juicio, corre el riesgo de que su acción sea rechazada.’» («Fallos»: 327:2231; 331:881 ; entre otros).
Por todo lo expuesto, la propuesta de OSDE de otorgar el 70% de cobertura de los medicamentos requeridos no configura conducta arbitraria o ilegítima, por lo que corresponde hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y rechazar la presente acción de amparo.
Sin perjuicio de ello, debe ordenarse a OSDE garantizar el porcentaje de cobertura ofrecido a la actora, atento lo relatado y su ofrecimiento en sede extrajudicial.
IV- Que, en relación a las costas de esta instancia, corresponde imponerlas en el orden causado atento a los derechos en juego y que la amparista pudo considerarse con motivos para litigar (68, segundo párrafo, del CPCCN aplicable mediante la remisión autorizada por el art. 17 de la ley 16.986).
V- Que finalmente corresponde regular los honorarios habidos en esta instancia al Dr. Antonio Eduardo Mainez, letrado de la parte actora, en 6,6 UMA, equivalente a la suma de PESOS TRESCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CINCO ($376.305) y al Dr.Matías Galimberti, apoderado de la parte demandada, también en la cantidad de 6,6 UMA, equivalente a la suma de PESOS TRESCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CINCO ($376.305) -arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 y resol. SGA 1772/2024 de la CSJN-.
Por lo expuesto, SE RESUELVE:
Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y rechazar la presente acción de amparo.
Hacer saber a OSDE que deberá garantizar el porcentaje en sede extrajudicial.
Imponer las costas de esta instancia en el orden causado (arts. 68, segundo párrafo, del CPCCN y 17 de la ley 16.986).
Regular honorarios habidos en esta instancia al Dr.
Antonio Eduardo Mainez, letrado de la parte actora, en 6,6 UMA, equivalente a la suma de PESOS TRESCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CINCO ($376.305) y al Dr. Matías Galimberti, apoderado de la parte demandada, también en la cantidad de 6,6 UMA, equivalente a la suma de PESOS TRESCIENTOS SETENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS CINCO
($376.305) -arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 y resol. SGA 1772/2024 de la CSJN-.
Tener presente la reserva del caso federal.
Regístrese, notifíquese y difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MARIELA EMILCE ROJAS EN DISIDENCIA VOTO EN DISIDENCIA DE LA SRA. JUEZA DE CÁMARA, DRA. CINTIA GRACIELA GOMEZ: Y VISTOS: CONSIDERANDO: I-.; II-.; III- a). b). c) Que, la Dra. Titania Pasqualini certifica que el niño A.S.F. presenta talla baja, edad ósea acorde con cronológica, iniciando pubertad. Paciente que de no tratarse su pronóstico de talla adulta es muy bajo, menor 160 cm.por lo que se indica iniciar R Decapeptyl Retard 11.25 mg 1 ampolla cada 84 días, durante 2 años e iniciar hormona de crecimiento HHT fco amp 20 mg, 2 ampollas por mes, 1.4 mg por día, durante 5 años. (cf. certificado de fecha 22/03/2024) d) Que, cabe poner de resalto que concurre un plexo normativo que tiende a la protección de derechos esenciales (leyes 23.661 y 23.660) en tanto se encuentra en juego el derecho a la salud, que es el primer derecho natural de la persona humana, preexistente a toda la legislación positiva y que resulta de principal rango garantizado por la Constitución Nacional conforme se ha encargado de señalarlo la Corte Suprema de Justicia de la Nación (cfr. «Tartaroglu de Neto, Leonor c/ IOS», L.L. 2002-376).
Asimismo, se trata del derecho a la salud de un menor, titular de derechos específicos indispensables para su formación, los cuales deben ser garantizados tanto por los adultos como por la sociedad toda, pues tal es el sentido que informa a la Convención sobre los Derechos del Niño, de raigambre constitucional (cfr. C.N.Apel.Com., sala B, 02/032006, L., S. A. y otro c. Swiss Medical S.A., D.J. 25/10/2006, 604).
Cabe señalar que también se encuentra protegido por otras Convenciones con jerarquía constitucional, como son la Declaración Americana sobre Derechos y Deberes del Hombre (art. VII,) la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25, inc. 2), la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica- (arts. 4º inc. 1 y 19), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (art. 24 inc. 1), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 10 inc. 3), que fijan pautas referidas a la protección que se debe garantizar a los niños.e) Debe señalarse que este Tribunal ha resuelto en reiteradas oportunidades que el Programa Médico Obligatorio constituye un piso básico insoslayable y que se encuentra sujeto a actualización periódica.
La falta de inclusión no puede constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados, dado que la Corte Suprema ha sentado criterio en cuanto a que «el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional» (Fallos 30:1.284; 310:112; 323:1.339 ) (Ver causa: «CABRERA ODILMA T. EN NOMBRE Y REP. DE SU HIJO ALBERTO CESAR GRIGOLATTO CONTRA INSSJP- PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986», Expte. Nº FPA 5437/2017, sentencia de fecha 13/03/2018; entre otras). f) Asimismo, se observa que el día 22/02/2024, la actora envió un correo electrónico en el que reconoce la cobertura del 70% ofrecida por OSDE y el 30% que queda a su cargo y, solicita amplíen el porcentaje a su cargo dado que es muy costosa la medicación y difícil de afrontar el 30% del importe para sostener a lo largo del tiempo el tratamiento.
Ante la falta de respuesta, envió una carta documento el 12/03/2024, en la que intima la cobertura del 100% del costo de la medicación, recibiendo como respuesta mediante carta documento de fecha 21/03/2024 la ratificación de que se mantendrá la cobertura del 70% del valor del tratamiento. (cfr. documental digitalizada parte actora) Dada la falta de una respuesta adecuada por parte de la demandada y ante la urgente necesidad de seguir accediendo al tratamiento médico indicado, el 25/03/2024, la actora interpuso la presente acción de amparo.g) Dicho esto, conforme lo manifiesta la actora en su escrito de demanda, lo cual no está controvertido por la demanda el costo del tratamiento para el niño asciende al momento de interposición del presente amparo a la suma de $4.700.000 aproximada por mes.
Del elevado costo de la medicación y de lo manifestado por la parte actora surge la imposibilidad de asumir el 30% del costo de valor del tratamiento, lo que implica que negar la prestación solicitada torna imposible el acceso del amparista a la misma, abandonándolo a una situación de desamparo inconcebible a la luz de nuestro ordenamiento jurídico.
Por lo tanto, se concluye que la demandada no ha considerado las circunstancias particulares que impiden a la demandante acceder al tratamiento médico necesario según lo prescrito por su médica tratante.
La actitud adoptada por la obra social es arbitraria al no evaluar las circunstancias específicas de su afiliado y no proporcionarle la cobertura adecuada según sus necesidades y capacidad económica, limitando así su efectivo derecho a la salud.
En sentido semejante, aunque ante circunstancias fácticas diversas, se ha expedido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, remitiendo al Dictamen de la Procuración General, en las actuaciones «Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P. s/ amparo», sentencia del 16/05 /2006.
A su vez, este tribunal ha fallado en forma similar en las causas: «DALPRA, JUAN IGNACIO CONTRA SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 9566/2023/CA1, sentencia del 11/04/2024 y «MARTÍNEZ, PAUL ALEJANDRO CONTRA OBRA SOCIAL DE PETROLEROS (OSPE) SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 9451/2023/CA1, sentencia del 22/02 /2024.
Por lo expuesto, corresponde los agravios vertidos.
En consecuencia, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar la sentencia venida en consideración.
IV- En relación a las costas, las mismas deben imponerse a la demandada vencida, de conformidad con lo dispuesto por el art.14 de la ley 16.986.
V- Que finalmente corresponde regular los honorarios habidos en esta instancia al Dr. Antonio Eduardo Mainez, letrado de la parte actora, en . UMA, equivalente a la suma de ($.) y al Dr. Matías Galimberti, apoderado de la parte demandada, en la cantidad de . UMA, equivalente a la suma de ($.) -arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30 /2023 y resol. SGA 1772/2024 de la CSJN-.
Que, por ello, SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y confirmar la resolución recurrida, con costas a la apelante vencida (art. 14 ley 16.986).
Regular los honorarios habidos en esta instancia al Dr. Antonio Eduardo Mainez, letrado de la parte actora, en . UMA, equivalente a la suma de ($.) y al Dr. Matías Galimberti, apoderado de la parte demandada, en la cantidad de . UMA, equivalente a la suma de ($.) -arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 y resol. SGA 1772/2024 de la CSJN-.
Tener presente la reserva del caso federal efectuada.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ
