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Partes: R. T. C. A. C/ OSDE s/ amparo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: I
Fecha: 6 de septiembre de 2023
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-146027-AR|MJJ146027|MJJ146027
Voces: AMPARO – SALUD – COBERTURA DE MEDICAMENTOS – MENORES – PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO – MEDICINA PREPAGA
La demandada debe cubrir el 100% del tratamiento indicado por la médica de la menor con diagnóstico de pubertad precoz aun cuando tenga 10 años de edad y exceda la edad fijada por la Resolución N° 3137/21.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la medida cautelar que ordenó la cobertura del 100%, sin topes ni límites, del tratamiento indicado por la médica tratante de la menor con diagnóstico de pubertad precoz toda vez que si bien tiene 10 años de edad, el planteo de la demandada acerca de que la resolución N° 3437/21 dispone que la cobertura corresponde para niñas antes de los ocho años, y en los niños antes de los nueve años de edad, el planteamiento importa, indirectamente, la descalificación del diagnóstico y de la prescripción formulada por la endocrinóloga infantil tratante de la menor sin ningún tipo de respaldo médico que avale tal tesitura, circunstancia que le resta eficacia a los fines de fundamentar la eximición que postula (arts. 265 y 266 del CPCCN).
2.-A partir de la entrada en vigencia de la Ley 26.682 , las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901 y sus modificatorias (art. 7° ) y tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la Ley 24.754 , en su art. 1° , respecto de que -las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660 , 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones).
Fallo:
Buenos Aires, 6 de septiembre de 2023
Y VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 28.12.2022, respondido por el Sr. Defensor Público Oficial el 29.6.2023, contra la resolución del 26.12.2022; y CONSIDERANDO:
1. Los padres de la niña C. A. R. T. de diez años de edad -ocho al iniciar la acción-, con diagnóstico de pubertad precoz y afiliada a OSDE, promovieron en su representación el presente amparo -con medida cautelar-, con el objeto de que la accionada sea condenada a entregar con cobertura del 100%, sin topes ni límites, el tratamiento indicado por la médica tratante de la menor, el cual consiste en la aplicación trimestral del medicamento DECAPEPTYL RETARD 11,25 mg por el período que la facultada lo indique, a fin de tratar la afección de la amparista (cfr. escrito inicial del 30.3.2021 en el sistema informático LEX 100 y la documental aportada -copia del carnet de afiliada y prescripción médica del 10.2.2021).
2. Con fecha 29.4.2021 se decretó la medida cautelar requerida en autos, en los términos solicitados por la accionante.
En cuanto al fondo de la cuestión, la magistrada hizo lugar a la demanda, con costas a cargo de la accionada vencida (cfr. sentencia del 26.12.2022).
Contra lo allí decidido, la demandada OSDE interpuso recurso de apelación el 28.12.2022.
También se presentaron recursos contra la regulación de honorarios, por parte del letrado apoderado de la parte demandada -por altos contra la regulación de honorarios a favor del letrado patrocinante de la parte actora- (cfr. sistema lex 100, recurso de apelación del 28.12.2022) y por parte de la letrada patrocinante de la parte actora por bajos (cfr. sistema lex 100, recurso de apelación del 27.12.2022).
3.La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) el decisorio cuestionado fue dictado de manera totalmente arbitraria, tergiversando el texto de la resolución 3437/2021 del Ministerio de Salud. Expresa que de la mentada norma, se desprende claramente que la cobertura al 100% corresponde para las niñas antes de los ocho años, y en los niños antes de los nueve años de edad; b) el juez de grado confunde la cuestión que deviene abstracta con un allanamiento a la acción interpuesta, lo que resulta falso e incongruente; y c) la condena de costas a su parte es forzosa y arbitraria.
4. A fin de resolver la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, corresponde señalar que de las constancias obrantes en este expediente, surge que la amparista -de 10 años de edad- es afiliada de la demandada y padece de pubertad precoz. Debido a ello su médica tratante, la Dra. Marta G. Ciaccio, M.N. 67.484, le prescribió la droga Decapeptyl Retard 11.25 mg., 1 ampolla cada 3 meses, a fin de paliar los efectos de esa dolencia. (cfr.prescripción del 10.2.2021) Con relación al estado de salud de la accionante, cabe señalar que su médica tratante, en su informe del 10.2.2021, expresó:
‘Con el examen físico y estos estudios, se confirma que tiene una Pubertad Precoz central y se indica tratamiento con Decapeptyl Retard 11.25 mg (acetato de triptorelina) a razón de 1 ampolla cada 3 meses, a corregir según evaluación.
Las consecuencias de no tratar la pubertad precoz serán:
1) Progresión acelerada de la pubertad, con avance de la maduración esquelética y cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento, lo que generará una talla adulta por debajo de los parámetros normales 2) Al mismo tiempo Camile está cursando el 2do grado de la escuela primaria y el desarrollo puberal precoz podría generar desajustes psicoemocionales en relación con sus pares, se puden manifestar como trastornos de conducta, dificultades de concentración y aprendizaje, alteraciones del estado de ánimo, entre otros.- (cfr. escrito inicial del 30.3.2021 en el sistema informático LEX 100, informe médico del 10.2.2021).
5. En primer lugar, corresponde recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304 :819, 305:537, 307:1121).
6. Dicho esto, se debe tratar el agravio con relación al vicio de sentencia arbitraria. Al respecto, las quejas que se esgrimen o bien repiten reproches o bien exteriorizan meras discrepancias de la recurrente con los fundamentos de la resolución sobre el fondo de la cuestión, sin demostrar en modo alguno que la resolución apelada haya incurrido en omisión o defecto que conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional válido (cfr.CSJN, Fallos 296:769, 300:200 y 298; y esta Sala, causa n° 2048/12 del 22/10/13, considerando 4°, entre muchas otras).
7. Ello sentado, cabe recordar que el Ministerio de Salud, por resolución n° 3437/21 publicada en el Boletín Oficial el 7 de diciembre de 2021, incorporó en el punto 7 – Medicamentos- apartado 3 del Anexo I de la resolución n° 201/02, como parte integrante del Programa Médico Obligatorio (PMO), a los análogos de la gonadotrofina Leuprolida Acetato -también conocido como Leuprolide acetato o Acetato de leuprolida- Triptorelina y Triptorelina pamoato con cobertura del 100% para los pacientes bajo tratamiento de pubertad precoz central -el resaltado no está en el original-.
8. Dado que la afiliada ha sido diagnosticada con pubertad precoz, y le ha sido prescripto Decapeptyl Retard (acetato de tripotorelina) 11.25 mg de acuerdo a evolución, tal normativa resulta aplicable (conf. art. 4 de la resolución 3437/21 y art. 163, inc. 6, segundo párrafo, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
9. En relación al planteo de la accionada, en cuanto expresa que la mencionda resolución dispone que la cobertura al 100% corresponde para las niñas antes de los ocho años, y en los niños antes de los nueve años de edad, este Tribunal entiende que el planteamiento de OSDE importa, indirectamente, la descalificación del diagnóstico y de la prescripción formulada por la endocrinóloga infantil tratante de la menor sin ningún tipo de respaldo médico que avale tal tesitura, circunstancia que le resta eficacia a los fines de fundamentar la eximición que postula (arts. 265 y 266 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
10.A partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art. 7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que -las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)-.
De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (cfr. esta Sala, causas 3054/2013 del 3.3.2013 y 6171/2017 del 27.2.2018).
Corresponde destacar que el mismo Programa Médico Obligatorio prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).
En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de las causas 630 /2003 del 15.4.2003, 14/2006 del 27.4.2006, 2212/2017 del 13.3.2018 y 3072/2017/1 del 27.3.2018). Por ende, debe ser entendido como un ‘Piso prestacional’, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr.Sala de Feria, causa 8780/06 del 26.7.2007 y esta Sala, causa 6171/2017 del 27.2.2018).
Es conveniente recordar que de conformidad con lo establecido por el art. 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño -con rango constitucional desde el año 1994- el Congreso de la Nación sancionó la norma n° 26.061 ‘Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes- la que en el art. 2° reconoce el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y el acceso a los servicios para el tratamiento de las enfermedades, a fin de lograr la rehabilitación de la salud.
11. Finalmente, y en lo que respecta a al agravio relativo a las costas, no se advierte que las razones expuestas resulten suficientes para apartarse del principio objetivo de la derrota (conf. art. 68, primer párrafo del Código Procesal y arts. 14 y 17 de la ley 16.986).
Por ello, SE RESUELVE: rechazar la apelación de OSDE y confirmar la resolución del 26.12.2022, con costas a la demandada vencida (arts. 68, primer párrafo, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
En atención los recursos interpuestos el 27.12.22 y el 28.12.22 contra la regulación de honorarios practicada en la sentencia del 26.12.22; atendiendo al mérito, extensión, eficacia de las labores desarrolladas en la anterior instancia y naturaleza de la causa, se fijan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dra. Geraldine Alali en la suma de . UMA (equivalentes a la fecha a $.); (arts. 16, 29, 48 y 51 de la ley 27.423 y Ac. CSJN 19/23).
Por los trabajos realizados en esta Al zada el 11.5.21, resueltos el 26.8.21 con costas a la demandada; por análogas pautas, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la parte actora, Dra. Alali, en la suma de . UMA (equivalente a la fecha a $.); Ac. CSJN 19/23.
El Dr. Juan Perozziello Vizier no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Oficial-, publíquese y devuélvase.
Florencia Nallar
Fernando A. Uriarte
